Часть 3. Заявление/отказ заявителя
Летняя студенческая программа
Медицинский Бланк
Заполняется заявителем или родителем/опекуном и подписывается участковым врачом, у которого зарегистрирован заявитель, и у которого хранятся все его/ее медицинские записи.
Пожалуйста, убедитесь, что данный бланк заполнен полностью, и возвращен организатору тура немедленно с целью гарантировать Ваше участие в туре.
НА ВСЕ ВОПРОСЫ НЕОБХОДИМО ОТВЕТИТЬ ПОДРОБНО
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ
Часть 1. Личная история здоровья.
Пожалуйста, заполните печатными заглавными буквами шариковой ручкой.
Фамилия ________________________ Имя _____________________ Отчество _______________________
Дата рождения _____________________________________________ Пол ___________________________
Адрес ____________________________________________________________________________________
Номер телефона ___________________________________________________________________________
Название движения/организации _____________________________________________________________
Название зимнего проекта ___________________________________________________________________
Пожалуйста, ответьте «Нет» или «Да» на следующие вопросы
1. Страдаете ли Вы:
астмой _________________________ сенной лихорадкой ______________________
диабетом _______________________ гипервентиляцией _______________________
болезнями кожи _________________ эпилепсией _____________________________
обмороками ____________________ анорексией / булимией ___________________
аллергией на:
укусы насекомых ________________
пенициллин _____________________
другие мед. препараты _______________________________________________________________
(укажите какие) _____________________________________________________________________
-2-
2. Страдали ли Вы какими-либо инфекционными заболеваниями в течение последних 2 лет, например воспаление миндалин? Если да, опишите подробно, включая даты.
(Нет) (Да) - обведите кружком.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Какие-либо ограничения в питании или аллергия
__________________________________________________________________________________
4. Пожалуйста, укажите даты и подробности хирургических операций или серьезных повреждений
__________________________________________________________________________________
5. Пожалуйста, укажите даты и подробности рецидивов болезней и других значительных отклонений в здоровье.
___________________________________________________________________________________
6. Происходили ли в Вашей семье за последние 5 лет какие-либо события, относящиеся к здоровью или семейному прошлому, о которых Вы считаете необходимым уведомить нас, например развод, тяжелая утрата, эмоциональный стресс и т.п.?
___________________________________________________________________________________
7. Пожалуйста, опишите подробно любые другие обстоятельства, которые, по-вашему, мнению нам важно знать, например дислекция, расстройства питания, анорексия, избыточное питание, стрессы.
___________________________________________________________________________________
8. Если Вы когда-либо обращались за советом к психотерапевту или нуждались в другой психологической помощи, укажите имя, адрес и номер телефона специалиста, с которым Вы консультировались (например, участковый врач, психотерапевт, социальный работник, психолог, консультант или терапевт), а также даты и причины обращения. Пожалуйста, приложите заключение консультанта.
___________________________________________________________________________________
9. Подробности о лекарствах, принимаемых в настоящее время по любой причине (включая альтернативные и не требующие рецепта), и их дозировка.
___________________________________________________________________________________
-3-
Часть 3. Заявление/отказ заявителя
Настоящим заявляю, что, насколько мне известно, все сказанное в данном медицинском бланке правильно и полно во всех деталях. Я подтверждаю, что данный медицинский бланк был/будет подписан зарегистрированным участковым врачом, у которого хранятся все мои медицинские записи.
1. Я обязуюсь сообщить организаторам тура в письменном виде о любых изменениях в моем медицинском состоянии, произошедших в промежуток времени между подписанием данного бланка и выездом на программу, и предоставить сопровождающее письмо от моего врача, подтверждающее возможность моего участия в туре.
2. а) Любая болезнь или недомогание, душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу, и которые не были подробно изложены в данном бланке или в отдельном письме, как сказано выше, будут являться основанием для моего возвращения в мою страну полностью за мой собственный счет, без возмещения расходов.
б) Любая болезнь или недомогание, душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу, изложенные или нет в данном медицинском бланке, или в отдельном письме, которые повторятся во время моего пребывания на программе, будут являться обоснованной причиной для моего возвращения в мою страну и лечение за мой собственный счет, без возмещения расходов (за исключением внезапного ухудшения в заявленном хроническом заболевании, которое покрывается медицинским страховым полисом), и Молодежная Организация и/или Агентство, включая их агентов/представителей, и организаторы тура за границей, СНГ/Балтии освобождены от всех обязательств и ответственности, вытекающих из такого случая.
3. Все медицинские средства, принимаемые мной регулярно, отмечены в данном бланке. Во время тура я обязуюсь самостоятельно заботиться о запасе этих медицинских средств за мой счет.
4. Я понимаю и согласен с тем, что все медицинские препараты будут храниться у руководителя группы, пока он/она не решит по-другому.
5. Настоящим я даю разрешение медицинскому персоналу и/или психологам, терапевтам, у которых я проходил лечение, передать Отделу Молодежи все подробности моей медицинской истории и любую медицинскую информацию, которую Отдел считает необходимой для моей предполагаемой поездки.
6. Настоящим я предоставляю полное и неограниченное разрешение на любой вид лечения, найденного необходимым врачом и/или другим квалифицированным медицинским/парамедицинским персоналом (включая психологов), оказать такому персоналу, лечение в рамках медицинских услуг Молодежной организации, включая применение анестезии и выполнение хирургических операций.
ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ ___________________________________________________________________
ПОДПИСЬ РОДИТЕЛЯ/ОПЕКУНА (если заявитель не достиг 18 лет) _____________________________
ДАТА _________________________
-4-