Искривление перегородки носа
Этиология и патогенез. Врожденное искривление: различн генетическими синдромами с деформацией лицевых костей, с теми или иными особенностями строения и развития формирующих перегородку эмбриональных закладок и несоответствием роста перегородки носа и сопряженных анатомических образований в эмбриональном периоде, а также вследствие нарушенного роста и давления верхней челюсти; девиацией перегородки носа во время прохождения головки через родовые пути, при лицевом предлежании плода, при различных акушерских пособиях.
В более старшем возрасте иногда наблюдается неравномерный рост костного и хрящевого скелета, вызывающий деформацию перегородки носа.
В самой передней нижней части перегородки у детей находится рудиментарный хрящ Гушке, гипертрофия которого уже при рождении в 16% случаев приводит к появлению шипов или бугров. Искривление, обусловленное указанными факторами, считают физиологическим.
Классификация. врожденное и приобретенное; одно- и двустороннее; искривление разнообразной формы.
Деформация носовой перегородки чаще отмечается в хрящевом и одновременно в костном отделах, сочетается с утолщением перегородки и с различными образованиями в виде гребней или шипов.
Клиническая характеристика. Резкое нарушение носового дыхания ведет к замедлению роста, отставанию физического и психического развития. Отмечаются частые бронхиты и пневмонии; вследствие понижения газообмена в легких уменьшается щелочной резерв крови с развитием гипоксемии и гиперкапнии.
У большинства детей формируется аденоидный тип лица в связи с нарушением формирования лицевых костей, особенно альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба.
Рецидивирующие и хронические синуситы обусловлены нарушением аэрации околоносовых пазух с затруднением оттока секрета из них на стороне искривления перегородки носа.
На стороне искривления возможно нарушение проходимости слуховой трубы с понижением слуха и развитием рецидивирующего или хронического среднего отита.
Одновременно нарушается общее состояние детей. При этом можно определять недомогание, бледность кожных покровов, повышенную утомляемость, головную боль, похудание, гипотрофия разной степени, психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы, эпилептиформные припадки, бронхиальная астма, ночное недержание мочи, навязчивый кашель, многократное чиханье, спазм голосовой щели), особенно когда искривленная часть перегородки соприкасается со слизистой оболочкой носовых раковин и раздражает чувствительные окончания тройничного нерва.
Истончение слизистой оболочки в месте наибольшего искривления может вызвать носовое кровотечение.
Лечение. Показаниями к операции являются резкое нарушение носового дыхания; психоневротические и рефлекторные расстройства, энурез, эпилептиформные припадки, бронхиальная астма; прогрессирующее нарастание деформации перегородки и спинки носа в период интенсивного формирования лицевого скелета вследствие смещения зон роста; нарушение обоняния на стороне искривления перегородки носа; рецидивирующие и хронические ларинготрахеобронхиты и пневмонии; рецидивирующие и хронические синуситы; звукопроводящая тугоухость, секреторные, рецидивирующие и хронические отиты на стороне искривления перегородки носа; нарушение формирования речи.
Инородные тела носа
Этиология. Во время игры, при травме носа или при рвоте через носоглотку. Исключительно редко в полости носа обнаруживаются ретенированные зубы в результате нарушения их развития. В хоаны инородное тело может проникнуть при неумелых попытках его удаления из полости носа.
Классификация. органические, неорганические, металлические, живые. Рентгеноконтрастные и неконтрастные.
Клиническая характеристика. Инородные тела большей частью локализуются в общем носовом ходе, но могут быть в нижнем или среднем носовом ходе, в преддверии носа и глубоко в задних отделах полости носа, в области хоан.
Чаще - только заложен нос с одной стороны. При длительном пребывании - гнойные выделения с примесью крови, резкий гнилостный запах из соответствующей половины носа, особенно при разлагающихся органических инородных телах, раздражение кожи в области входа в нос.
Длительное пребывание в полости носа инородного тела приводит к формированию ринолитов (носовых камней) в результате отложения фосфата и карбоната кальция с развитием реактивного воспаления слизистой оболочки и образованием кровоточащей грануляционной ткани. Развивается риносинусит, в редких случаях остеомиелит.
Диагностика: анамнез, эндоскопия, риноскопия (передн и задн), рентген (с контрастом и без)
Дифференциальная диагностика с заболеваниями околоносовых пазух, дифтерией носа и новообразованиями.
Лечение. Инородные тела носа удаляют амбулаторно, при осложнениях больных госпитализируют.
Самый простой и доступный способ — высморкать нос (особенно при небольших размерах инородного тела) после закапывания сосудосуживающего раствора.
Если инородное тело не выделилось, его извлекают под местной анестезией с помощью тупого крючка, который под контролем зрения заводят сверху за инородное тело и выводят скользящим движением по дну полости носа.
Острый гайморит
Острое воспаление верхнечелюстной пазухи. преимущественно у детей с 4—6-летнего возраста, но может быть и в более раннем возрасте.
Этиология. Наиболее часто — стрептококки, стафилококки, пневмококки, кишечная палочка, протей. Обычно после инфекций, часто источником инфицирования является воспаленная глоточная миндалина или альвеолярный отросток верхней челюсти. Нередко предшествует или сопутствует острый ринит и острый аденоидит.
Классификация. По источнику инфицирования различают риногенные, гематогенные, одонтогенные гаймориты. По характеру воспалительного процесса — катаральные, гнойные, геморрагические (при гриппе), некротические (коревая нома).
Клиническая характеристика. катаральная форма - как ОРВИ: умеренной лихорадкой, небольшим насморком, катаральными изменениями в верхних дыхательных путях. Ринит затягивается, сопровождается повышенной утомляемостью, раздражительностью, плохим сном, длительным навязчивым кашлем. Риноскопическая картина скудная, в крови изменения небольшие.
Острый гайморит при гнойной, геморрагической и некротической форме протекает тяжело, с выраженными общими и местными проявлениями. Дети жалуются на боль и ощущение тяжести в области пораженной пазухи, нарушаются носовое дыхание и обоняние, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения с одной или обеих сторон, нередко с прожилками крови.
Нарушается общее состояние ребенка, появляются слабость, вялость, недомогание, потеря аппетита, приступообразная головная боль, повышается температура.
Местно мб: припухлость в области щеки, отек нижнего века, конъюнктивит, слезотечение при закупорке носослезного канала, болезненность при пальпации лицевой стенки верхнечелюстной пазухи, особенно в области клыковой ямки, невралгическая боль с иррадиацией в щеку, верхние зубы, в надглазничную область, висок и лоб. Дыхание через соответствующую половину носа затруднено. Возможна мацерация кожи преддверия носа и носогубной области от раздражения отделяемым из носа.
При риноскопии: Слизистая оболочка носовых раковин на стороне поражения гиперемирована, отечна. Характер и локализация выделений зависят от поражения: при гнойном процессе выделения гнойные; при катаральном — слизистые, при серозном — водянистые, жидкие. Выделения видны или по всему среднему носовому ходу или в его средних отделах. Если выделения обильные, то они выполняют также нижний и общий носовой ход. После анемизации при наклоне головы вперед и в противоположную сторону выделения усиливаются, так как облегчается выход содержимого пазухи через выводное отверстие. В ряде случаев в результате резкого отека слизистой оболочки выводные отверстия пазух закрываются, тогда патологического отделяемого в полости носа может и не быть.
При остром гнойном гайморите отек и утолщение слизистой оболочки меньше, чем при катаральной форме, слизистая оболочка равномерно гиперемирована, с гнойными наложениями, возможны очаговые кровоизлияния.
Диагностика. анамнез, жалобы, клиника, диафаноскопии (освещение лицевых костей в затемненном помещении со стороны полости рта с помощью специального осветительного прибора — диафаноскопа); рентгенографии (затемнение верхнечелюстной пазухи разной интенсивности в зависимости от характера воспаления (локальное, пристеночное или тотальное, гомогенное). томографии; термографии; ультразвукового сканирования; фиброэндоскопии; зондировании пазухи через естественное соустье; пункции пазухи в сомнительных случаях; иммунологических исследований (позволяют выявить стимулирующее влияние острого воспаления при гайморите на местную продукцию IgA в верхнечелюстных пазухах); микрориноскопии.
Острый этмоидит
Острое воспаление решетчатой пазухи по типу остеопериостита, сопровождается симптомами поражения надкостницы орбитальной и медиальной стенок пазухи.
Этиология и патогенез. У новорожденных и грудных детей обычно возникает изолированно, преимущественно гематогенным путем вторично на фоне сепсиса (внутриутробного, пупочного, кожного) как метастатический гнойный очаг и протекает наиболее тяжело. У детей более старшего возраста после формирования верхнечелюстной и лобной пазух острый этмоидит сочетается с их поражением и определяется как гаймороэтмоидит или фронтоэтмоидит.
Предрасполаг ф-р узость среднего носового хода и выводных отверстий. При легко возникающем отеке слизистой оболочки быстро затрудняется и прекращается отток отделяемого из пазухи.
Клиническая характеристика. у новорожденного: Быстро протекающее тяжелое заболевание, приводящее в течение нескольких часов к тяжелым осложнениям: остеомиелиту верхней челюсти, сепсису. У новорожденных и детей грудного возраста поражаются одновременно все клетки решетчатого лабиринта и верхнечелюстные пазухи, практически не встречается с катаральной формой, в течение нескольких часов процесс переходит в гнойный. Заболевание начинается с резкого повышения температуры до 39-40 °С, беспокойства, срыгивания, рвоты, парентеральной диспепсии, быстрого нарастания явлений токсикоза, эксикоза и нейротоксикоза. В первые часы заболевания носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. В дальнейшем - затруднение носового дыхания и выделения из носа, развивается воспалит процесс в окологлазничной клетчатке, верхней челюсти. Появл глазничные симптомы: припухлость и отек мягких тканей верхневнутреннего угла глазницы, верхнего, затем нижнего века (периостит латеральной стенки решетчатого лабиринта). Глаз закрыт или полузакрыт, возникает слезотечение. В дальнейшем - покраснение и хемоз конъюнктивы у внутреннего угла глаза, глазное яблоко смещается книзу или кнаружи, его подвижность ограничивается. Восходящий отросток верхней челюсти, кости носа болезненны при пальпации, боль особенно выражена у внутреннего угла глаза, к которому ребенок не позволяет прикоснуться (периостит).
При передней риноскопии - умеренная гиперемия, отек слизистой оболочки, затрудняющий осмотр более глубоких отделов носа без предварительной анемизации сосудосуживающими растворами, отделяемое в среднем носовом ходе чаще отсутствует. На 2—6-е сутки заболевания: при передней риноскопии - резкие воспалительные изменения на стороне поражения, пролабирование латеральной стенки полости до соприкосновения с перегородкой носа, резкое сужение общего носовой хода, гнойное отделяемое в среднем или общем носовом ходе из свищей латеральной стенки и дна полости носа. По задней стенке глотки стекают слизисто-гнойные выделения из носоглотки.
На 3—5-й день при прорыве гноя под надкостницу возникают субпериостальный абсцесс и свищи дна полости носа, альвеолярного и лобного отростков верхней челюсти, твердого неба, абсцесс и флегмона орбиты.
При отсутствии адекватной терапии на 6—9-й день заболевания развиваются сепсис, тяжелые орбитальные и внутричерепные осложнения.
При втор этомоидите оч тяж теч, быстр разв осложн. яркая орбитальная симптоматика: напряженная плотная и болезненная инфильтрация век, гиперемия и синюшный оттенок их кожи, плотно сомкнутая глазная щель, хемоз конъюнктивы, резкий экзофтальм и неподвижность глазного яблока, резкое пролабирование латеральной стенки полости носа с сужением общего носового хода и нарушением носового дыхания.
Острый гнойный этмоидит у 1—3-летних детей не менее тяжелый по клиническому течению, но развивается значительно медленнее и реже приводит к осложнениям. На фоне общих симптомов (лихорадка, умеренно выраженные явления токсикоза) местно - отек внутреннего угла и век глаза на стороне поражения, глазная щель обычно закрыта, отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе.
При катаральном остром этмоидите: Общая симптоматика (субфебрильная температура, недомогание) выражена нерезко. При риноскопии определяется отек слизистой оболочки; отделяемое, как правило, отсутствует и появляется только после смазывания слизистой оболочки в области среднего носового хода сосудосуживающими препаратами. Есть умеренный отек в области внутреннего угла глаза и век, небольшое сужение глазной щели.
У детей старшей возрастной группы преобладает первичный этмоидит, возникающий на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний. Мб изолированное поражение задней группы ячеек решетчатой кости с развитием заднего этмоидита, но чаще процесс бывает генерализованным с поражением всех групп ячеек решетчатого лабиринта.
Начало с повышения температуры тела, головной боли, резко выраженного насморка (одно- или двустороннего). Жалобы на боль в области корня носа или внутреннего угла глаза (невралгия первой и второй ветвей тройничного нерва), характерно снижение или полная потеря обоняния на пораженной стороне.
Гной в среднем носовом ходе указывает на передний этмоидит, а в верхнем носовом ходе или в обонятельной щели — на воспаление задних клеток .
В процессе накопления гноя в пазухе он может прорваться в глазничную клетчатку с образованием у внутреннего угла глаза субпериостального абсцесса с последующим формированием гнойного свища вследствие некроза решетчатой кости.
Рентгенологически - завуалированность и расширение зоны решетчатого лабиринта .
Диагностика. Следует учитывать, что этмоидит редко бывает изолированным, он преимущественно комбинируется с острым гайморитом, а после 7—9 лет — с острым фронтитом. Ретнген, хар-на сезонность (осень-зима)
Осложнения: реактивным отеком век, периоститом и деструкцией стенок глазницы, абсцессами и свищами век, флегмоной глазницы, внутричерепными осложнениями.
Дифференциальная диагностика. с остеомиелитом верхней челюсти, поражением зубов, дакриоциститом, нагноением врожденной кисты спинки носа, рожистым воспалением.
Травмы носа
1 -е место среди травм лицевого отдела черепа. наиболее часто в 7—12 лет, причем у мальчиков в 3 раза чаще.
Этиология и патогенез. виды травм: механические; ожоговые (термические, химические, лучевые, электрические); бытовые, возникающие в домашних условиях или во время игры во дворе, наблюдаются в основном у детей раннего и дошкольного возраста; школьные, спортивные и транспортные травмы преобладают у детей старшего возраста. Родовые травмы. грубое отсасывание слизи электоротсос ом, назотрахеал интубация у новор.
У детей младшего возраста чаще гематомы и абсцессы перегородки носа, приводящие при несвоевременной диагностике к некрозу хряща и западению спинки носа.
Классификация. мб закрытыми, открытыми и комбинированными, со смещением и без смещения костных отломков, с деформаций и без деформации наружного носа.
Клиническая характеристика. Общее состояние зависит от характера травмы и от сопутствующих повреждений смежных анатомических образований (глазницы, околоносовые пазухи, полость рта, передняя черепная ямка), от повреждения отдаленных органов и величины кровопотери. В дальнейшем состояние зависит от развития местных и общих воспалительных изменений, от выраженности интоксикации.
Основными симптомами - боль и носовое кровотечение (необх опред объем кровопотери - восполнить).
Быстро появляющийся и резко выраженный реактивный отек мягк тканей в зоне повреждения и прилежащих областях маскирует деформации вызванную переломом костей носа, затрудняет пальпаторное исследование + кровоизлияния в области лица, одновременно появляются кровоизлияния в коньюнктиву глаза.
Редко на лице развивается подкожная эмфизема, свидетельствующая о возможности повреждения околоносовых пазух; при сморкании вследствие разрыва слизистой оболочки носовой полости подкожная эмфизема может усилиться.
С-мы — деформация, крепитация, западение спинки или боковых частей носа, сужение носовых ходов. опасен сопутствующий перелом основания передней черепной ямки с повреждением решетчатой пластинки решетчатой кости и ликвореей (мб распростран инф в полость черепа контактным, лимфогенным или периневральным путем с последующим развитием менингита или абсцесса лобной доли мозга).
Нар-е физиологических функций, расстройство дыхания и обоняния в зависимости от степени нарушения целости и смещения костных частей, от воспалительного и реактивного отека слизистой оболочки носовой полости. Нарушение обоняния может быть обусловлено травмированием обонятельных нитей смещенными костными отломками или кровоизлиянием в обонятельную область полости носа с последующим образованием рубцов, сдавливающих обонятельные нити.
Диагностика. При определении характера и степени травмы носа учитывают жалобы больных, клинические проявления, данные осмотра, пальпации, риноскопии и рентгенографии костей носа. Часто сочет с ЧМТ.
Лечение. останавливают кровотечение средствами местного и общего действия. При открытой травме носа, при резаных и ушибленных ранах - максимально щадящую первичную хирургическую обработку, удаляют свободные костные отломки, некротизированные ткани, поверхностно расположенные инородные тела, вводят противостолбнячную сыворотку или анатоксин.
При гематоме или абсцессе перегородки или других отделов носа их вскрывают, промывают асептическим раствором и дренируют полость абсцесса, удаляют грануляции.
Для восстановления формы носа, предупреждения косметического и функционального дефекта производят репозицию костей носа. Показания к операции: деформация наружного носа и носовой перегородки, перелом и смещение костных отломков (на рентгенограмме), нарушение дыхательной и обонятельной функций носа. Костные отломки фиксируют с помощью передней тампонады с эмульсией синтомицина или йодоформа.
В послеоперационном периоде всем - противовоспалительную, гемостатическую терапию, сосудосуживающие капли в нос.
У детей исключаются все способы редрессации костей носа с наружным хирургическим подходом, оставляющие рубцы на лице.
Осложнения. После травмы носа в детском возрасте возможны деформация наружного носа, искривление носовой перегородки, нарушение носового дыхания.
Фурункул преддверия носа
Наиболее часто дети болеют в мае, сентябре и октябре.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается очень бурно, сопровождается выраженными реактивными явлениями и может привести к тяжелым осложнениям.
От внесения стафилококковой инфекции в волосяные фолликулы и сальные железы при ковырянии в носу, выдавливании угрей и других травмах, мб осложнением экземы и рожи преддверия носа.
Ф-ры: сниженная реактивность организма, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, авитаминозы, дистрофия в раннем детском возрасте.
Первичная локализация воспалительного процесса — волосяные фолликулы и сальные железы на кончике носа, крыльях наружного носа и в преддверии носа в непосредственной близости к перегородке или дну полости носа. Отмечается выраженная реактивная инфильтрация носогубной складки.
Воспаление стенки венозных сосудов сопровождается замедлением кровообращения с последующим тромбообразованием в окружающих мелких сосудах. Тромбы быстро инфицируются, подвергаются протеолизу. Распавшиеся части и продукты метаболизма микроорганизмов всасываются в кровь и способствуют развитию септического симптомокомплекса.
Клиническая характеристика. первыми симптомами являются локальная боль в области носа, повышение температуры, нарушение общего состояния, слабость, недомогание, головная боль.
Кожа кончика или крыльев носа становится красной, отечной, болезненной при прикосновении. Определяется резко болезненный ограниченный воспали тельный инфильтрат конусовидной или округлой формы, резко суживающий просвет преддверия носа. Реактивный отек может распространяться на носогубную область, верхнюю губу, спинку и скат носа, нижние веки.
Регионарные лимфатические узлы (подподбородочные и подчелюстные) увеличиваются, становятся болезненными.
Стержень - прорыв - углубление - гной. Мб только инфильтрат.
Дифференциальная диагностика. с острым этмоидитом, абсцессом перегородки носа, нагноившейся гематомой, флегмоной лица, нагноившейся врожденной кистой и свищом спинки носа, периоститом и остеомиелитом верхней челюсти.
Лечение. консервативным путем: антибактериальную и гипосенсибилизирующую терапию.
Местное лечение (турунды с гипертоническим раствором, жидкостью Бурова, горячим раствором риванола или фурацилина, линиментом по Вишневскому, гиоксизоновой или желтой ртутной мазью, синтомициновой и стрептоцидовой эмульсией; местное применение антистафилококковой плазмы).
Физиотерапия (УФО, соллюкс, токи УВЧ, гелий-неоновый лазер) способствует локализации и ускорению абсцедирования с вскрытием и опорожнением нагноившегося очага.
Вскрытие и дренирование фурункула - при абсцедировании.
При тяжелом осложненном течении: внутривенную детоксическую терапию, умеренную дегидратацию в режиме форсированного диуреза, увеличение доз и частоты инъекций антибиотиков. Назначают антикоагулянты, особенно при появлении первых признаков флебита вен лица. Из прямых антикоагулянтов используется гепарин (до 40 000 ЕД/сут), из непрямых — дикумарин, нитрофарсин, синкумар, фенилин. Их действие связано с нарушением биосинтеза протромбина и других факторов свертывания крови.
При рецидивах фурункула применяют аутогемотерапию, специфическую иммунотерапию (антистафилококковые препараты, бактериофаг, анатоксин).
Осложнения. Возможно распространение инфекции по венам лица с развитием тромбофлебита и сепсиса, флеботромбоза глазных вен и кавернозного синуса, флегмоны глазницы и крылонебной ямки, рожистого воспаления лица.
Носовое кровотечение
Этиология. особенностями кровоснабжения, строения слизистой оболочки полости носа, поверхностным расположением сосудов.
Наиболее частым местом (80% случаев) носового кровотечения является сеть мелких кровеносных сосудов в передненижнем хрящевом отделе перегородки носа (точка Киссельбаха), образованная ветвями носонебной артерии, ее анастомозами и мощной венозной сетью расширенных сосудов; все артерии, снабжающие этот участок кровью, переходят здесь в венозную сеть. Частые кровотечения в этой области обусловлены кавернозной тканью со слабо развитой мускулатурой, плотным прикреплением, более тонкой и менее растяжимой в этом отделе слизистой оболочкой.
Общие причины: инфекционные заболевания с гипертермией и интоксикацией; болезни системы кроветворения (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы, иммунные гемопатии); тяжелая анемия и септические состояния; декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени и легких: гипо- и авитаминозы; гипертензия или резкое падение давления; общее перегревание; физическое напряжение, напряженный кашель; долгое пребывание на солнце; применение антикоагулянтов, особенно при почечной недостаточности на фоне выраженного нарушения периферического кровообращения; перелом основания черепа в передней области черепной ямки (сопровождается сильным носовым кровотечением и ликвореей); нарушение менструального цикла у девочек (викарное носовое кровотечение); возможность выделения через нос крови при кровотечениях из пищевода, желудка и нижних отделов дыхательных путей.
Местные причины: травмы носа при ударе, падении; хирургические вмешательства; дурная привычка ковырять в носу; инородные тела полости носа; опухоли, особенно сосудистые доброкачественные (гемангиомы, ангио-фибромы, кровоточащий полип носовой перегородки) и злокачественные (рак, саркома); острый ринит; хронический атрофический ринит; искривление перегородки носа; дифтерийные и туберкулезные язвы; химические, термические, лучевые и электрические ожоги полости носа.
Классификация. первичные, обусловленные местными процессами, и симптоматические, связанные с общими причинами (наследственные, врожденные или приобретенные нарушения гемостаза и системные заболевания);
явные и скрытые (кровотечения из задних отделов носа, при которых кровь через хоаны стекает по задней стенке глотки и заглатывается, реже аспирируется).
Клиническая характеристика. геморрагические выделения из одной или обеих половин носа, стекание крови по задней стенке глотки.
Возможна кровавая рвота или примесь крови в мокроте при кашле на фоне общей слабости, падения пульса и артериального давления, обморочного состояния при скрытых кровотечениях.
Интенсивность: от незначительного до профузного.
Лечение. степень кровопотери оценивается по общему состоянию и 3 критериям: пульсу, артериальному давлению и гематокриту.
Из пер отд: тампон с Н2О2, наклон головы, прижимание переносицы, лед, сосудосужив капли.
При упорном кровотечении: прижигают кровоточащую зону хромовой, трихлоруксусной кислотой, 3—5% раствором нитрата серебра инфильтрируют мягкие ткани носовой перегородки 0,5% раствором новокаина. (с обеих сторон производят на разных уровнях для предупреждения ее перфорации).
Можно: гемостатическую губку, тампоны с 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кислоты, консервированный амнион, сухой тромбин, отслойка слизистой оболочки и надхрящницы в области кровоточащего участка с целью запустевания сосудов и рубцевания.
Общее: хлорид кальция и аскорбиновую кислоту внутрь, вводят викасол внутримышечно, хлорид кальция, глюконат кальция, гемофобин, эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно. В тяжелых случаях - переливание крови, тромбоцитной массы, гемодеза, реополиглюкина.
Из средних и задних отделов полости носа, из ветвей этмоидальной и носонебной артерии и вены: при безуспешности перечисленных общих и местных методов гемостаза производят тампонаду носа (переднюю или заднюю).
При безуспешности общих и местных гемостатических мероприятий при интенсивных, угрожающих жизни кровотечениях производят перевязку наружных сонных артерий.
Аллергический ринит
Этиология и патогенез. Может развиться у ребенка любого возраста, особенно на фоне экссудативного диатеза или как реакция на профилактическую прививку.
У детей аллергический ринит редко возникает изолированно. При воздействии различных экзо- и эндоаллергенов (бытовых, пищевых, медикаментозных) - одновременно с аллергическими дерматитами, ангионевротическим отеком Квинке, подскладочным ларингитом, астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, аллергической реакцией слизистой оболочки околоносовых пазух и явлениями фарингопатии.
Клиническая характеристика. зудом, приступообразным (пароксизмальным) чиханьем, обильной ринореей, отеком и покраснением лица и конъюнктив, слезотечением, головной болью, тахикардией.
Одновременно - отек в околоносовых пазухах (аллергическая риносинусопатия).
Аллергическое поражение всей дыхательной системы = респираторный аллергоз.
Продромальные явления у детей называют аллергическим салютом (аллергическим тиком), когда маленькие дети постоянно морщат нос, а дети старшего возраста попеременно поднимают и опускают кончик носа, непрерывно его почесывают, после чего остается глубокая поперечная складка кожи на спинке носа,
Обычно заметны тени под глазами и застойная венозная полоса по верхнему краю радужной оболочки глаза (симптом псевдопаннуса), в результате затруднения оттока венозной крови из век в крылонебную ямку из-за выраженной отечности или гипертрофии носовых раковин.
Слизистая оболочка носа резко отечная, бледно-синюшная, в носовых ходах обильное водянистое отделяемое.
Диагностика. данные анамнеза, риноскопии; определение эозинофилов в крови, в носовом секрете и в ткани (расположенные под ба-зальной мембраной эозинофилы мигрируют на поверхность эпителиального слоя). Диагностически информативны снижение уровня нейраминовой кислоты и гистамина крови, обнаружение в сыворотке специфических антигаптогенных антител (реакция Уанье), снижение в носовом секрете числа базофильных клеток, уровня секреторных иммуноглобулинов с повышением в острой стадии содержания IgG и IgA. Аллергологическому обследованию ребенка и кожным провокационным пробам.
Лечение 2 этапа На 1-м - устраняют действие аллергена с проведением в последующем специфической гипосенсибилизации на фоне применения антигистаминных препаратов. Для ускорения нейтрализации и выведения аллергенов - активированный уголь и другие сорбенты, проводят форсированный диурез. В тяжелых случаях показана экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, специфическая иммуносорбция, ультрафиолетовое облучение крови). Из гормональных препаратов наиболее эффективны глюкокортикоидные, которые применяют в виде иньекций и электрофореза, а также аэрозоли (фликсоназе, бекотид, беконазе). Используют также иглорефлексотерапию, электроакупунктуру, внутриносовые блокады.
На 2-м (в стадии ремиссии) проводят специфическую гипосенсибилизацию и комплекс мероприятий, направленных на изменение реактивности больного и предупреждение повторных обострений. В межприступном периоде детям назначают задитен, интал, гистаглобин, трексил, аллергодил, иньекций гистоглобулина в область переднего конца нижних носовых раковин, эндоназальный электрофорез 1—2% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, иммуноглобулина или 1% раствора интала. Для стимуляции специфической иммунной защиты применяется аутовакцинация.
Вазомоторный ринит
Этиология и патогенез. способствуют искривление, шипы и гребни перегородки носа, аденоиды, полипы, инородные тела, расстройство функции желудочно-кишечного тракта, длительное охлаждение. В основе - измененная реактивность организма и расстройство нейровегетативных и эндокринных механизмов, иммуновегетативная ди-стония, сосудистый невроз с преимущественными проявлениями в области носа. В результате этого слизистая оболочка носа неадекватно реагирует даже на обычные физиологические раздражения.
Имеет значение иммунопатогенетическая специфическая реакция между антигеном и антителами, в результате которой выделяются биологически активные вещества (гистамин, ацетилхолин, серотонин), способствующие клиническим проявлениям заболевания.
Классификация. Различают нейровегетативную и аллергическую формы вазомоторного ринита.
По выраженности клинических признаков заболевания выделяют гиперсекреторную, вазомоторную и комбинированную формы. По длительности заболевания: сезонный и постоянный вазомоторный ринит. По течению: острый, подострый, хронический вазомоторный ринит.
Клиническая характеристика. Первые признаки вазомоторного ринита обычно появляются у детей старше 6—7 лет.
Периодически возникает резкое нарушение носового дыхания с зудом в носу, приступами пароксизмального чиханья и обильной ринореей, отмечаются повышенная потливость, парестезии, покраснение лица и конъюнктив век, слезотечение. После приступа цвет слизистой оболочки нормализуется, но иногда на отдельных участках может остаться отечность.
В межприступном периоде сохраняются симптомы, связанные с нарушением носового дыхания в связи с гипертрофическим ринитом: гипосмия, повышенная утомляемость, нарушение сна, тахикардия, снижение слуха, приступообразная головная боль, обусловленная спазмами сосудов головного мозга.
Диагностика. обнаружение эозинофилов в крови и носовой слизи свидетельствует об аллергической форме, которая нередко сочетается с бронхолегочной патологией — астматическим бронхитом или бронхиальной астмой.
При риноскопии выявляют симптом Воячека — пятнистую слизистую оболочку (ярко гиперемированные участки чередуются с бледными, розовыми и цианотичными, которые постоянно меняются местами — «игра вазомоторов»).
При неврологическом обследовании ребенка выявляют органические или функциональные изменения (диэнцефальная патология, вегетоневроз, энцефалит, арахноидит).
Лечение. Основные лечебные мероприятия направлены на нормализацию функции центральной и вегетативной нервной систем, снижение рефлекторной возбудимости слизистой оболочки, уменьшение ее кровенаполнения.
На верхние шейные симпатические ганглии воздействуют диадинамическим током или проводят электрофорез 1% раствора новокаина на воротниковую зону по Щербаку. Применяют контактную лазерную терапию крылонебного узла. Проводят внутриносовые блокады с новокаином, гидрокортизоном, випраксином, спленином или гистаглобином. Обоснованием внутриносовой блокады являются богатая иннервация слизистой оболочки носовых раковин и рефлекторная связь через крылонебный узел с глоткой и через блуждающий нерв с гортанью. При внутриносовой внутрислизистой блокаде в передние концы носовых раковин вводят 0,5—1,0 мл 0,5% раствора новокаина или другого раствора.
Проводят фонофорез кортикостероидных препаратов, воздействуют гелий-неоновым лазером.
При парасимпатической направленности вегетативного тонуса хороший эффект дают иглорефлексотерапия и электроакупунктура.
Венозный застой в слизистой оболочке носа устраняют средствами микроциркуляторного воздействия (гливенол, стугерон, троксевазин, эскузан), а в периоды обострения проводят умеренную дегидратацию в режиме форсированного диуреза и применяют капли в нос (сосудосуживающие или содержащие атропин, который способствует значительному уменьшению секреции слизистой оболочки полости носа).
Обязательно осуществляют санацию верхних дыхательных путей — аденотомия, подслизистая резекция перегородки носа, лечение синуситов.
Патогенетическая терапия при аллергической форме вазомоторного ринита предусматривает специфическую гипосенсибилизацию.
При активном течении вазомоторного ринита с частыми обострениями и безуспешности консервативного лечения выполняют паллиативные хирургические вмешательства: конхотомию; крио- и лазеродеструкцию, ультразвуковую дезинтеграцию носовых раковин; механическое разрушение распатором кавернозных пространств через вертикальный разрез в области переднего конца нижних носовых раковин (подслизистая вазотомия); внутриносовую селективную денервацию ; введение размельченного кетгута через мандрен в слизистую оболочку нижних носовых раковин для стимуляции склеротического процесса.