Категории:

Астрономия
Биология
География
Другие языки
Интернет
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Механика
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Транспорт
Физика
Философия
Финансы
Химия
Экология
Экономика
Электроника

Психологическая характеристика

Приложение 1

Руководителю_____________________ (официальное наименование ПМПК) _________________________________ _________________________________ (Ф.И.О. законного представителя (полностью) проживающего (ей) по адресу: _________________________________ тел.______________________________

Заявление

Прошу Вас впервые/повторно (нужное подчеркнуть) провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка специалистами ТПМПК ______________________________________________

( Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения, место регистрации ребенка)

_______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(образовательная организация, класс (группа)

Ознакомлен с тем, что в работе ТПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

* С рекомендациями специалистов ____________________________________

(согласен/не согласен)

* Претензий к обследованию ___________________________________________ (имею/не имею)

Дата __________________ Подпись родителей_____________________

Примечание: заполняется после проведения обследования

Приложение 2

Форма согласия родителей (законных представителей) на обработку персональных данных

Согласие родителей

Законного представителя) на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающий по адресу: _________________________________________________________,

паспорт:№___________серия______________________, выдан кем ______________________

_________________________________________________дата выдачи ___________________,

являясь законным представителем (опекуном) ________________________________________

________________________________________________________________________________(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

на основании п.1.ст.64 Семейного кодекса РФ (п.2 ст. 15 ФЗ от 24 апреля 2008 года № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве»), даю свое согласие территориальной психолого-медико-педагогической комиссии на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – министерству образования и науки ,медицинским учреждениям, прокуратуре и др.), с целью (проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования; определения образовательного маршрута; организации специальных образовательных условий; ведения статистики, другое)______________________________________________

(нужное подчеркнуть или вписать)

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- данные свидетельства о рождении, паспорта;

- данные медицинской карты;

- документов об обучении;

- данные характеристики;

- данные заключений специалистов школьного ПМПконсилиума;

- адрес проживания, телефон;

- данные врачебных заключений (психиатра, невролога, офтальмолога, сурдолога, ортопеда и др.);

- данные справки об инвалидности;

- данные карты ИПР.

Настоящее согласие действует с момента подписания.

Подпись:______________ / Ф.И.О. законного представителя/опекуна

Дата ________________________

Приложение 3

Заведующей психолого-медико-педагогической комиссии __________________________________ __________________________________

Направление

На территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию

На ТПМПК направляется _________________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

____________________________________________________________________ (дата рождения ребенка)

обучающийся/обучающаяся ___________________класса (группы)

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(наименование образовательной организации, организации)

Причина(ы) направления на ТПМПК ____________________________________

Руководитель организации
М.П		подпись		Ф.И.О.

Исполнитель

контактный телефон

Приложение 4

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА №____________

Название ПМПК_________________________________________________

Местоположения (адрес) __________________________________________

Телефон ________________________________________________________

Общие сведения о ребенке

1.ФИО__________________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________, полных лет на момент обследования_______________

3. Место проживания_____________________________________________________________

4. В каких учреждениях воспитывался, обучался_____________________________________

5.Форма обучения (надомная, очная, очно-заочная, семейная)_______________________________________________________________________

6. Программа обучения___________________________________________________________

7. Кем направлен на обследование __________________________________________________

8. Цель обследования_____________________________________________________________

9. Сведения о родителях (лиц их заменяющих)________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основные медицинские выводы

1. Педиатр (развернутые анамнестические данные из истории развития ребенка)________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________