на обработку персональных данных. МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им
Директору
МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А. Балакирева»
В.А. Марковой
от _________________________________
___________________________________
(ФИО полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ № ______
Прошу принять в число учащихся моего ребенка / меня для обучения на отделении:
(нужное подчеркнуть)
ÿ Дошкольном (РМС, театр, хореография, ИЗО) группа ____ лет;
ÿ Духовых инструментов (флейта, саксофон, труба, валторна, альт, тенор, кларнет, тромбон, ударные инструменты);
ÿ Журналистики;
ÿ Народных инструментов (гитара, аккордеон, баян, балалайка, домра, кантеле);
ÿ Театральном;
ÿ Струнном (скрипка, виолончель);
ÿ Фольклорном;
ÿ Фортепиано;
ÿ Хореографическом;
ÿ Хоровом(хоровое пение, академический вокал, эстрадный вокал);
ÿ Художественном;
ÿ Электронной музыки(синтезатор);
ÿ Эстрадной и джазовой музыки (электрогитара, бас-гитара, ударные инструменты).
1.Фамилия, имя, отчество поступающего ___________________________________________
________________________________________________________________________________
2.Дата рождения ________________________________________________________________
3.Адрес (фактический) __________________________________________________________
________________________________________________ Дом.телефон: ___________________
4.Наличие инструмента дома: _____________________________________________________
5.На каком музыкальном инструменте обучался ранее и сколько времени: _______________
________________________________________________________________________________
6.Для поступающих младше 18 лет:
a. ФИО отца (полностью) ______________________________________________________
___________________________________________ Моб.телефон: ___________________
Место работы, должность ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________
b. ФИО матери (полностью) ____________________________________________________
___________________________________________ Моб.телефон: ___________________
Место работы, должность ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________
c. Учебное заведение (на 01 сентября): детский сад № _____ гр. _____ / школа № ______ класс _______
7.Для поступающих старше 18 лет:
a. Место работы, должность / учебное заведение: __________________________________
_____________________________________________________________________________
b. Моб.телефон: _______________________________________________________________
8.Перечень предоставленных документов (заполняется приемной комиссией):
a. 
Копия свидетельства о рождении / копия паспорта
b. 
Медицинская справка группа здоровья ______________________________________
9.О наборе в МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева» родителям поступающего или самому поступающему стало известно из: объявлений в газете, информации на баннере, объявлений на сайте, объявлений на подъездах, от знакомых (нужное подчеркнуть), другое _____________________________________________________
Подтверждаю, что ознакомлен с Уставом, Лицензией, Свидетельством о государственной аккредитации, Правилами внутреннего распорядка школы, образовательной программой.
Обязуюсь:
1. Заключить договор о сотрудничестве в срок не позднее 10 дней с момента начала занятий;
2. Подчиняться всем правилам внутреннего распорядка и Устава школы;
3. Обеспечить регулярное посещение всех уроков согласно учебному плану школы и прилежное выполнение домашних заданий;
4. Не пропускать занятий без уважительных причин, не опаздывать на занятия. В случае пропуска занятий без уважительных причин ставить в известность об этом педагога с предоставлением оправдательных документов, в случае болезни – справку от врача;
5. Вносить плату за обучение помесячно (либо за другой период времени, превышающий один месяц) своевременно в сроки согласно условиям договора о сотрудничестве.
«__» ________________ 201__г. __________________ ( _________________ )
подпись расшифровка подписи
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________________,
(ФИО полностью)
Паспорт серия _____ № _______________ выдан ______________________________________ ________________________________________________ дата выдачи ____________________,
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие муниципальному бюджетному образовательному учреждению дополнительного образования детей «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева», расположенному по адресу: г. Петрозаводск, ул. Пархоменко, д.28, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) согласно Федеральному закону от 27.07.2006 №152-ФЗ с использованием средств автоматизации или без использования средств своих персональных данных / и персональных данных своего ребёнка (фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место обучения; адрес проживания; сведения об успеваемости; состояние здоровья; контактная информация; паспортные данные; сведения об образовании, сведения о составе семьи, сведения о социальных льготах и гарантиях) с целью оказания на договорной основе дополнительных образовательных услуг, обеспечения безопасности обучающегося, мониторинга учебного процесса, организационной и финансово-экономической деятельности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, статистических целей.
Настоящее Согласие действует в течение всего срока действия договора о сотрудничестве между МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева» и обучающимся / родителями обучающегося. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения архивных документов в соответствии с законодательством Российской Федерации об архивном деле.
Настоящее Согласие может быть мной отозвано в любой момент путём подачи письменного заявления на имя директора МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева», которое может быть направлено мной по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева».
Я уведомлен(а) о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку выше обозначенных персональных данных влечет за собой невозможность предоставления мне / моему ребёнку дополнительных образовательных услуг.
Я согласен(а) с тем, что мои персональные данные будут ограниченно доступны: директору школы, заместителям директора, делопроизводителю, преподавателям для решения задач, связанных с образовательным процессом обучающегося.
Подтверждаю, что ознакомлен с Положением об обработке и защите персональных данных обучающихся МОУ ДОД «Петрозаводская детская школа искусств им. М.А.Балакирева».
«__» ________________ 201__г. __________________ ( _________________ )
подпись расшифровка подписи
Зачислить к педагогу __________________________________________________________________________
Зам. директора по учебной работе ___________________________________________________ (М.В.Июдина)