Резекция желудка по типу Бильрот II

Резекция желудка по типу Бильрот I

Техника. После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсечения желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене [v. prepylorica (Mayo)], проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка (рис. 12-136). На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима (рис. 12-137). Желудок отворачивают влево.

На среднюю треть желудка накладывают жом Паира и параллельно ему два зажима. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцатиперстной кишки (рис. 12-138). Ниш наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками.

Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгуговый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и двенадцатиперстной кишки под жомами (рис. 12-139, непрерывный кепутовый шов, начиная шить снизу вверх (рис. 12-139, б). У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы (рис. 12-140, а). Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов (рис. 12-140, б). При этом следует уделять особое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3 швов, где целесообразно наложить несколько дополнительных швов.

После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желуцочно-обо- дочной (lig. gastrocolicum) и печёночно-желудоч-ной (lig. hepatogastricum) связках (рис. 12-141).

Прямой гастродуоденальный анастомоз. В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой варианты типа Бильрот 1 могут быть разделены на четыре группы:

• Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в конец:

• у большой кривизны желудка (рис. 12-142, а, б);

• у малой кривизны желудка (рис. 12-142, в, г):

• с сужением просвета культи желудка (рис. 12-142, д).

• Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем просветом желудка (рис. 12-142, е).

• Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец (рис. 12-142, ж).

• Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в бок не получил распространения из-за технической сложности.

Преимущесгаа и недостатки. В функциональном отношении операция по типу Бильрот I наиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот 1 является то, что всё вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Одна ко резекцию желуцка по типу Бильрот I в классическом виде производят редко, главным образом из-за трудности мобилизации двенадцатиперстной кишки и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки

Резекция желудка по типу Бильрот II

Различия между резекцией по типу Бильрот I и Бильрот II в основном заключаются в методике закрытия культи желудка, подшивания петли тошей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростсмия) и в способе расположения её по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или позадиободочньга гастроэнтероанастомоз). Классический способ резекции желудка по типу Бильрот 2 имеет лишь историческое значение (рис. 12-143). В современной хирургии обычно используют его различные модификации.

Техника. После того как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Одни жом накладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливаютщш желудочный жом на удаляемую часть желуцка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и удаляет наиболее распространенных методов операции (рис. 12-144). С5угь операции заключается в резекции 3/4 желуцка, ушивании просвета культи желуцка по малой кривизне с погружением её в виде киля в просвет культи и наложением позадиободочного гастроэнтерсанаегомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4—6 см от свяжи Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка. При этом приводящую петлю фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5—3 см к вновь созданной малой кривизне. Сформированная таким образом «пхпсра» препятствует забрасыванию желудочного содержимого в приводящую петлю.

Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1/3) просвета культи желуцка, но необходимо произвести ушивание остальной её части, иными словами, необходимо сформировать новую малую кривизну культи желудка Большинство хирургов ушивают культю двух- или трёхрядным швом Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки (рис. 12-146). Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противо положном направлении (рис. 12-147, а). Начиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй рад узловых серозно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла (рис. 12-147, б). Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку.

Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собственно гастроэнтероанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают задней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведённую через окно брыжейки поперечной ободочной кишки петлю тошей кишки подтягивают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был направлен к малой кривизне, а отводящий — к большой кривизне желудка (рис. 12-148, а). Длина приводящей петли отдвенадцатипфсг- но-тощекишечной складки {plica duodenojejunalis) до начала анастомоза не должна превышать 8—10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шёлковыми швами на протяжении 3-4 см выше шва держалки, а отводящую — одним швом к большой кривизне (рис. 12-148, б).

Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка навею ширину анастомоза до самой большой кривизны со свободным краем тощей кишки. Расстояние между швами 7—10 мм. Срезают все швы, кроме последнего (у большой кривизны). Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомоза проходила посредине свободного края петли кишки. Для лучшего обнажения задней стенки желудка культю его отворачивают несколько влево и мещпу желуц- кш и кишкой накладывают рад узловых шёл- гювых серозно-мышечных швов (рис. 12-149, а). В каждый шов захватывают не менее 5-6 мм серозной и мышечной оболочки кишки и желудка. Все концы нитей, за исключением держалок, срезают. После этого, отступив от линии швов на 6—8 мм и параллельно ей, вскрывают просвет кишки на длину, соответствующую просвету культи желуцка. Содержимое кишки удаляют элекгроотсосом. Срезав зажим Кохера с культи желуцка, вскрывают и его просвет (рис. 12-149, б).

После этого на .задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгуговый шов через все слои кишки и желуцка. Длинной кетгуговой нитью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки обвивным непрерывным швом вплоть до верхнего угла анастомоза (рис. 12-150, а). Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов Шыидена (рис. 12-150, б). При затягивании каждого стежка этого шва следят, чтобы слизистые оболочки желуцка и кишки погружались внутрь анастомоза, помогая при этом пинцетом. Применяя этот прием, доходяг почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где начальную и конечную нити непрерывного шва связывают и отсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают второй рад узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 12-151).

После этого подшивают приводящий отдел тощей кишки к линии швов малой кривизны, чтобы предотвратить забрасывание пищи в эту петлю и укрепить наиболее слабое место анастомоза. Для этого накладывают 2—3 шва, захватывающих серозно-мышечную оболочку сбеих стенок желуцка непосредственно у швов малой кривизны и приводящего отдела кишки.

Гастростомия по Витцелю

Предложена Витцелем (Witzel) в 1891 году^[10] и предусматривает формирование трубчатого свища выстланного серозной оболочкой желудка. Модифицирована Гернезом (Gernez) и Хо-Дак-Ди (Ho-Dac-Di) в 1939 году^[12].

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Трансректальный кожный разрез слева на 3-4 см отступя от белой линии живота от края левой рёберной дуги длиной 10 см. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, последняя тупо расщепляется. Рассекается задняя стенка влагалища прямой мышцы живота вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку необходимого диаметра (0,8-1 см). Резиновую трубку располагают по длинной оси желудка, отступя 10 см от пилорического отдела. При модификации по Гернезу и Хо-Дак-Ди трубка располагается ближе к кардии^[19]. Резиновая трубка обшивается 5-7 серозно-мышечными швами длинной не менее 5 см так, чтобы над трубкой две параллельные складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев и прочно зафиксировали трубку. У конца последнего шва накладывают кисет, оставляя его незатянутым. Внутри него рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец на 5 см и затягивают кисетный шов. Таким образом создают косой трубчатый канал длинной 4-5 см, открывающийся в просвет желудка, в котором расположена трубка. Затем для обеспечения полной герметизации брюшной полости путем сращения париетальной брюшины и висцеральной брюшины передней стенки желудка производят гастропексию: стенку желудка вокруг выхода резиновой трубки из канала подшивают 6-8 узловыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота. Рану послойно ушивают, оставляя место для выхода трубки. На трубку надевают резиновую манжетку, за которую фиксируют к коже^[1][20].

Преимущества:

· при наложении гастростомы по Витцелю в модификации по Гернезу и Хо-Дак-Ди свищ удобен для ретроградного бужирования пищевода при его рубцовой непроходимости, так как конец введенной в желудок трубки обращен в сторону кардии.

· гастростома, наложенная по данной методике, как правило, легко спонтанно закрывается после удаления трубки^[13].

Недостатки:

· необходимость постоянного ношения резиновой трубки^[21], которая может выпадать из желудочного свища с последующим излиянием содержимого желудка, что приводит к мацерации кожи^[11][21]; повторное введение трубки в желудок через свищевой ход может быть затрудненным или невозможным ввиду самостоятельного закрытия свища, так как канал быстро облитерируется^[13].

· погружение резиновой трубки в просвет желудка у пилорического отдела не позволяет пациенту принимать достаточный объём пищи: такой желудок может удерживать лишь незначительное количество пищи. Этот недостаток устраняется при наложении гастростомы по Витцелю в модификации по Гернезу и Хо-Дак-Ди.

· сближение большой и малой кривизны желудка при укреплении резиновой трубки на передней стенке желудка двухрядным швом вызывает уменьшение объёма желудка, что может привести к желудочной непроходимости^[22];

· при длительном существовании свища канал из косого превращается в прямой, что может приводить к выпадению трубки и нарушению герметичности.

Гастростомия по Кадеру (Штамму — Сенну — Кадеру)

Штамм (Stamm) в 1894 году в эксперименте на собаках разработал метод гастростомии с образованием прямого канала. Методику Штамма на человеке впервые применил Сенн (Senn, 1896 год). Выполнена Кадером (Cader) в 1896 году^[10], предусматривает образование прямого гастростомического канала в просвет желудка. Применяется при малых размерах желудка (при обширном раковом поражении стенки желудка, у детей).

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану и натягивается так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывается кисетный шов. В центре кисета рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец и затягивают кисетный шов. С отступом на 1-1,5 см к периферии последовательно концентрически накладываются второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка инвагинируется в канал, имеющий прямое направление. Гастропексия, ушивание раны и фиксация трубки производятся как при методике Витцеля^[19][20].

Преимущества:

· техническая простота;

· быстрота выполнения;

· обеспечение более надёжной герметизации полости желудка в случаях выпадения трубки, поскольку гастростомический канал инвагинирован в просвет желудка по типу «чернильницы-невыливайки».

· гастростома, наложенная по данной методике, как правило, легко спонтанно закрывается после удаления трубки^[13].

Недостатки:

· необходимость постоянного ношения резиновой трубки^[21];

· нарушение кровоснабжения и иннервации стенки желудка в месте стомы;

· невозможность осуществления визуального контроля полноты гемостаза сосудов слизистой и подслизистого слоя, расположенных кнутри от кисетных швов, и, вследствие этого, высокая вероятность возникновения кровотечений в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

Гастростомия по Топроверу

Впервые опубликована советским хирургом Г. С. Топровером в 1934 году^[10], предполагает образование губовидного свища желудка для длительного использования.

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану в виде конуса, на вершину которого накладываются два шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически последовательно накладывают три кисетных шва на расстоянии друг от друга 1,5-2 см, концы нитей которых не затягиваются. Просвет желудка вскрывается на вершине конуса между держалками, в образовавшееся отверстие вводится резиновая трубка диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягиваются, что приводит к образованию вокруг введенной трубки трёх складок-клапанов. С целью сохранения образовавшегося канала конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожного разреза; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза кожи выступала над ним. Остающиеся отверстия брюшины, мышц и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания хирургического вмешательства извлекают, после чего образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Клапаны препятствуют изливанию желудочного содержимого. Для кормления пациента в свищ вводится резиновая трубка^[19][20].

Преимущества:

· отсутствие необходимости постоянного ношения резиновой трубки;

· обеспечение достаточного герметизма тремя клапанами, образованными из складок слизистой;

· нет опасности самопроизвольного зарастания свища, так как он выстлан на всем протяжении слизистой оболочкой желудка.

Недостатки:

· для наложения свища по Топроверу требуется свободная площадка на передней стенке желудка диаметром 8-10 см, следовательно, при малых размерах желудка, которые, как правило, наблюдаются у этой категории больных, данный метод неприменим;

· перетягивание желудочного конуса трехэтажными кисетными швами приводит к нарушению кровоснабжения в конусе, что, в одних случаях, приводит к атрофии слизистой оболочки и мышечного слоя желудочного конуса с потерей клапанных свойств, в других — к наступлению некроза слизистой, прорезыванию нитей кисетных швов с нарушением герметизма свища.

· грубая деформация передней стенки желудка с нарушением всех функций органа

Гастрэктомия — хирургическое вмешательство, подразумевающее тотальное (полное) удаление желудка с наложением пищеводно-кишечного соустья (анастомоза).

Техника операции

На связки желудка накладываются зажимы, питающие его сосуды лигируются. Орган отсекается от связок, пищевода идвенадцатиперстной кишки. После удаления желудка вместе с большим и малым сальником, связками, регионарными лимфатическими узлами между пищеводом итощей кишкой в 30—40 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба накладывается пищеводно-тонкокишечный анастомоз по типу «конец в бок». Петлю тощей кишки проводят в отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки и соединяют с пищеводом двухрядным кишечным швом с дополнительным наложением энтероанастомоза между приводящей и отводящей петлями тощей кишки.

Гастротомия (вскрытие просвета желудка)