Первичный тотальный гипокортицизм
– это хроническая недостаточность гормональных функций надпочечников (болезнь Аддисона, или бронзовая болезнь,или хроническая надпочечниковая недостаточность).
Этиология.
1. Аутоаллергический фактор;
2. Хронические инфекции (туберкулез, гистоплазмоз, кокцидоз, цитомегаловирус, ВИЧ, сепсис);
1. Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз надпочечников;
1. ДВС-синдром;
1. Ионизирующее облучение;
1. Разрушения надпочечников метастазами;
1. Лекарственные средства, блокирующие стероидогенез (рифампицин, опиаты и другие);
1. Наследственные и врожденные ферментативные дефекты стероидогенеза.
Патогенез.
Клинические проявления болезни Аддисона возникают при гибели более 90% адренокортикоцитов. Главное звено патогенеза связано с дефицитом кортикостероидов, избытком АКТГ, проопиомеланокортина и продуктов его дальнейшего превращения.
Метаболические нарушения обусловлены дефицитом глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
Углеводный обмен. Истощаются запасы гликогена в печени и мышцах, развивается гипогликемия с тенденцией к коматозным состояниям. Сахарная нагрузка (прием пищи) не приводит к нормогликемии (характерна плоская гликемическая кривая). Гипогликемия сопровождается адинамией и мышечной слабостью.
Белковый обмен. Гипопротеинемия (страдает белковосинтеетическая функция печени), потеря мышечной массы, ограничен распад белка и нуклеиновых кислот в лимфоидной ткани, общая слабость, анорексия.
Липидный обмен. Уменьшаются запасы жира. Усилен липолиз и ослаблен липогенез.
Водно-электролитный обмен и кислотно-основное равновесие определяются гипоальдостеронизмом – потерей натрия и хлоридов, гипонатриемией с высокой потребностью приема поваренной соли, (больные становятся сользависимыми), гиперкалиемией, гиповолемией, гипервазопрессинемией, гипоосмолярным обезвоживанием с внутриклеточной гипергидратацией (водное отравление), ацидозом.
Изменения в сердечно-сосудистой системе характеризуются аритмиями, в условиях стресса – гибелью организма в результате шока, гипотензией, склонностью к ортостатическому коллапсу из-за снижения чувствительности гладкой мускулатуры резистивных сосудов к катехоламинам.
В крови находят гипорегенераторную анемию, лимфоцитоз, эозинофилию, моноцитоз, нейтропению, но иммунодефитных состояний не наблюдается.
Изменения со стороны ЦНС – апатия, эмоциональная лабильность, раздражительность, высокая чувствительность рецепторов анализаторных систем (к вкусовым, звуковым, запаховым раздражителям), адинамия, прострация.
Гиперпигментация всей кожи, так и локально – щек, десен, неба, складок, открытых солнечным лучам местах (темные соски, локти, колени). Патогенез гиперпигментация (отсюда синоним «бронзовая болезнь») объясняется следующим образом. Дефицит глюкокортикоидов по механизму обратной связи приводит к растормаживанию гипоталамуса (гипофиза) и усилению выработки АКТГ, проопиомеланокортина и меланоцитостимулирующего гормона. Последний усиливает синтез меланина. АКТГ имеет в своей молекуле участок с такой же последовательностью аминокислот, как и в молекуле меланоцитостимулирующего гормона. Поэтому избыток АКТГ (при первичной хронической надпочечниковой недостаточности) приводит к увеличению синтеза меланина (и гиперпигментации).
Грозным осложнением болезни является аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников), возникновению которого способствуют острые инфекции, интоксикации, хирургические вмешательства, беременность, недостаточное лечение Аддисоновой болезни. Развиваются дегидратация с трудно компенсируемыми нарушениями электролитного состава, гиповолемия, тяжелая гипогликемия, сердечно-сосудистая недостаточность и коллапс, почечная недостаточность и т.д.