Оценка данных анамнеза и объективного исследования

6.1 Оценка результатов расспроса и объективного исследования больного проводится с целью выделить ведущие симптомы и синдромы в клинике данного больного. Для этого:

- выявляются и группируются по общности жалобы и симптомы больного, свидетельствующие о поражении той или иной системы организма,

- выявляются в анамнезе сведения, подтверждающие особенностии характертечения заболевания,

- определяются данные объективного исследования, подтверждающие выделенные симптомы и синдромы по жалобам больных.

6.2. Наметить план дальнейшего обследования больного.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов

Преподаватель____________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО больного___________________________________________ Дата рождения ____________________Возраст_______________ Диагноз основной________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Осложнения основного заболевания________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Сопутствующие заболевания______________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

Куратор:

Студент __курса __ группы

__________________________________ факультета

_____________________________________________

Сроки курации

С «___» _____________20__г

По «___» _____________20__г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата и время поступления___________________________________

Дата и время выписки_______________________________________

Отделение________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

Группа крови__________________ Резус-принадлежность________

Побочное действие лекарств (наименование препарата, характер непереносимости)__________________________________________

__________________________________________________________

Дата рождения ________________Возраст ___лет

Постоянное место жительства________________________________

__________________________________________________________

Место работы, профессия, должность (для учащихся – место учебы)

Кем направлен больной _______________________________________

Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___

часов от начала заболевания или получения травмы, госпитализирован в плановом порядке

В данном году госпитализирован впервые, повторно (подчеркнуть)

Диагноз основной___________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Осложнения основного заболевания___________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Сопутствующие заболевания_________________________________ __________________________________________________________

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления жаловался на ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На момент курации жалуется на __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез.

Условия труда, режим труда, гигиенические условия ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищные условия

________________________________________________________________________________________________________________________

Характер питания в прошлом и настоящем (регулярность, злоупотребление какими-либо видами пищи, употребление воды, объем выпиваемой за сутки жидкости, употребление минеральной воды) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Половая жизнь, возраст, начало менструаций, регулярность, количество беременностей, родов, абортов, длительность менопаузы; для мужчин - количество браков, половая жизнь, количество детей, желание иметь детей в будущем.

Перенесенные заболевания, операции, ранения, контузии. Где и чем лечился. Был ли эффект.

Состояние здоровья или причины смерти родителей и других ближайших родственников.

Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, употребление наркотиков.

Переносимость лекарственных средств

________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение кортикостероидными препаратами, причины их применения, дозы, длительность приема, переносимость.

Гемотрансфузии (причины назначения, количество, переносимость) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез

За пределы области за последние 3 мес __ выезжал (а) , куда, продолжительность ________________________________________________________________________________________________________________________В страны дальнего зарубежья последние 3 года __ выезжал (а), куда, продолжительность, ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Малярией __ болел (а), в контакте с инфекционными больными ___ был (а) _____________________________________________________

Больной донором __ является, переливаний крови в течение последних трех месяцев __ было _______________________________

К группе риска __ относится.

Домашние животные _________________________________________

Проживает в _______________________, водоснабжение ___________

Аллергологический анамнез ________________________________________________________________________________________________________________________

Status praesens (настоящее состояние больного)

Общий осмотр

5.1.1. Общее состояние больного: ______________________________

5.1.2. Состояние сознания: ____________________________________

5.1.3. Состояние психики: _____________________________________

5.1.4. Положение больного: ____________________________________

5.1.5. Выражение лица: _______________________________________

5.1.6. Телосложение: _________________________________________

5.1.7. Рост ________см, Вес ______ кг, ИМТ _______, t тела _______C

5.1.8. Степень питания: _______________________________________

5.1.9. Кожные покровы: цвет ___________________________________

Пигментация кожи ___________________, наличие сыпи, ее характер отеки ______________________________, геморрагические явления,

__________________________, наличие рубцов,___________________

_____________________влажности, _________________эластичности

Тургор кожи _________________________________________________

5.1.10. Подкожная жировая клетчатка: развита ___________________, распределена _______________________________________________

5.1.11. Развитие волосяного покрова ____________________________

5.1.12. Ногти ______________ формы, ____________________окраски

5.1.13. видимые слизистые ____________________________________

5.1.14. Лимфатические узлы ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.1.15. Состояние мышц _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.1.16. Костная система _______________________________________

5.1.17. Изменения суставов: конфигурация _______________________

Гиперемия __________________, болезненность __________________

Кожа над суставами __________________________________________

5.1.18. Форма позвоночника: болезненность при пальпации ____________________________________________________________искривление позвоночника ____________________________________

Система дыхания

5.2.1. Носовое дыхание __ затруднено __________________________

Выделения из носа _________, крылья носа в дыхании __ участвуют

5.2.2. Пальпация придаточных пазух ___ болезненна

5.2.3. Гортань: охриплость голоса _______________________________

5.2.4. Грудная клетка:

Форма грудной клетки ___________, эпигастральный угол __градусов,

Грудная клетка__ симметрична, межреберные промежутки _________ расширены, положение лопаток ______________, ____симметричное,

5.2.5. Характеристика дыхания:

Тип дыхания ___________________, глубина и ритм _______________

____________________________________________________________

Число дыханий __________ в минуту, одышка ____________________

Грудная клетка при пальпации ___ болезненна в __________________

____________________________________________________________

Голосовое дрожание _________________________________________

Экскурсия грудной клетки _______см, вдох _____ см, выдох _____см.

5.2.6. Перкуссия: ____________________________________________________________

Высота стояния верхушек легких спереди: правое: ________________ ___________________________________ левое: __________________

Определение нижних границ легких:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная

Подвижность нижних легочных краев:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Среднеключичная	см	см
Лопаточная	см	см

5.2.7. Аускультация легких:

Дыхание в легких _______________________________________________________________________________________хрипы ___________________________ бронхофония ________________________________________________

Система кровообращения

5.3.1. Видимая пульсация вен шеи ______________________________

Венный пульс __ выражен, характеристика пульса___ ударов в минуту ________________________________ Артериальное давление на правой руке ______ / ______, на левой - _______/_______ мм. рт.ст.

5.3.2. Верхушечный толчок _______________________________________________________________________________________________________________________,

5.3.3. Границы относительной тупости сердца

Правая в _________ межреберье на ____ см от правого края грудины

Левая в _________ межреберье на ____ см _______ от левой среднеключичной линии.

5.3.4. Аускультация сердца: Частота сердечных сокращений __ в мин,

Дефицит пульса __________, сердечные тоны ___ ритмичные

Система пищеварения

5.4.1. Осмотр полости рта: язык,___ покрыт _______________ налетом

Зубы. ____________формы, зубная формула _____________________

5.4.2. Исследование живота.

Живот ____________________ формы, ____ увеличен за счет _______

____________________________________________________________

_____ вздут, в акте дыхания ______ участвует, расширение венозной сети передней брюшной стенки ____ выявлено в ._________________

Грыжевые выпячивания ______ выявлены в ______________________

Рубцы ___ имеются в ________________________________________ после ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация живота ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Селезенка __________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация живота _________________________________________

5.4.3. Стул ________________________________________________________________________________________________________________________

Эндокринная система

5.5.1. При пальпации щитовидная железа ____ увеличена до зоба ___ ст по ВОЗ за счет ____________________________________________

_______ болезненна ________________, _____ подвижна при глотании

5.5.2. Глазные симптомы: Грефе ____________, Мебиуса ___________

Штельвага __________________________________________________

5.5.3. Развитие первичных и вторичных половых признаков ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние молочных желез у женщин ________________________________________________________________________________________________________________________

Мочевыделительная система

5.6.1. Поясничная область при осмотре ___ симметрична за счет ____________________________________________________________

Припухлость ________________________________________________

Гиперемия кожных покровов поясничной области _________________

В поясничной области ________________ имеется ________________

послеоперационный рубец длиной ___ см после___________________

5.6.2. При пальпации области почек лежа ________________________________________________________________________________________________________________________

Стоя ________________________________________________________________________________________________________________________

Симптом поколачивания по поясничной области справа ___________, слева ______________________________________________________

5.6.3. При осмотре области мочевого пузыря над лоном __ выявлены ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

___________________________________________________________

5.6.4. Самостоятельное мочеиспускание _______________________

___________________________________________________________

__________________________________________________________

5.6.5. Наружные половые органы у мужчин.

Яички расположены _______, при осмотре в вертикальном положении расширение вен семенного канатика ___________________________

___________________________________________________________

Пальпация органов мошонки ___ болезненна ____________________

При осмотре полового члена искривление _______________________

Сужение наружного отверстия крайней плоти ____________________

5.6.6. Предстательная железа.

При осмотре per rectum: При осмотре перианальной области ______

________________________________________________________________________________________________________________________

Тонус сфинктера сохранен, в ампуле прямой кишки опухолевидные образования _______________, нависание стенок прямой кишки __________________________, исследование ___ болезненно.

Предстательная железа в поперечнике ___________см, в продольном направлении ____ см, междолевая борозда _____________________

___________________________________________________________

Контуры ____ сглажены, железа _______________________________

консистенции, ______болезненная при пальпации, очаги уплотнения ___________________________________________________________

участки размягчения _________________________________________

___________________________________________________________

На перчатке следы кала ______________________________ цвета.

6. Диагноз. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. План обследования ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. План лечения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Лабораторное, инструментальное обследование ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнение основного ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. ЛЕЧЕНИЕ

14. ДНЕВНИКИ

Дата «__»_________200_г. Время 9.40

Подпись _____________

Дата «__»_________200_г. Время 9.40

Подпись __________

15. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

_______________________________________, ____лет, находился (лась) на стационарном лечении в хирургическом отделении с « __» ______200_г по «___» __________200__ года с диагнозом: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При обследовании: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выписывается на амбулаторное лечение у ________________________________________________________________________________________________ поликлиники с улучшением (выздоровлением), явка к хирургу поликлиники «___» _________20__г.

Листок нетрудоспособности № «___» _________20__г. по

«___» _________20__г, продолжает болеть. (закрытый, к работе с «___» _________20__г.)

Рекомендовано: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись __________________

Бумага офсетная. Формат 60х84/16

Усл. изд. л. 2,6. Тираж 100

Волгоградское научное издательство

400011, Волгоград, ул. Электролесовская, 55.