Сердечно-сосудистая система. Тихомирова Людмила Кузминична, 70 лет

История болезни

Тихомирова Людмила Кузминична, 70 лет.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, впервые выявленный. Осложнения: Диабетические микроангиопатии: Гипертоническая ангиопатия OU. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей, стадия клинических проявлений. Диабетические макроангиопатии: Атеросклероз аорты и сосудов головного мозга. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий (с 2003 года). Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН IIБ, ФК II.

Сопутствующий:Экзогенно – конституциональное ожирение 2 степени. ИМТ= 35,7 кг/м². Стеатоз печени. Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов.

Целевой уровень HbAlc < 8,0%, гликемия натощак <8 ммоль/л, через 2 часа после еды 11 ммоль/л.

Куратор: Земляницин Е.А 501 гр

Тюмень 2013г.

Паспортная часть:

Тихомирова Людмила Кузминична, 70 лет.

Семейное положение: замужем.

Пол: женский.

Образование: средне – специальное.

Место работы: Стамотолог, на пенсии.

Дата поступления:18.09.2013г.

Жалобы на день курации (23.09.2013г):на общую слабость, одышку при физической нагрузке, боли в коленных и тазобедренных суставах, отечность голеней и стоп, учащенное мочеиспускание.

Жалобы на момент поступления (18.09.2013г): На общую слабость, незначительное похудание, умеренную сухость во рту, жажду, учащенное и обильное мочеиспускание, периодическую сильную головную боль в височно-затылочной области, головокружение, одышку при физической нагрузке, периодические боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку и лопатку, отечность голеней и стоп, боли в коленных и тазобедренных суставах.

Anamnesis morbi: Больной себя считает в течение последних 2 лет, когда впервые появилась умеренная сухость во рту, жажда, учащенное и обильное мочеиспускание. За последние полгода похудела (на сколько – указать затрудняется) 16.09.2013 г. появилась сильная головная боль, головокружение, боль за грудиной давящего, сжимающего характера. Ночью 17.09.2013 головные боли и боли за грудиной стали интенсивнее, ухудшилось самочувствие, появилось головокружение, в связи с чем вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Доставлена в приемное отделение ГБУЗ «ТО ОКБ» №2. При обследовании впервые выявлена гипергликемия до 15,2 ммоль/л. Госпитализирована в эндокринологическое отделение для обследования и лечения.

На фоне проводимого лечения отмечает улучшение самочувствия: сухость во рту и жажда не беспокоят, головная боль и боли за грудиной купированы.

Anamnesis vitae:

Место рождения: г.Тюмень.

В детстве болела: ОРЗ, корь, ветреная оспа.

Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков отрицает.

Трудовой анамнез: работала с 20 лет, бухгалтером по 8 часов в день. Профессиональных вредностей со слов больной не было. Материально- бытовые условия:удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире. Питается регулярно 2-3 раза в день. Предпочитает употребление жирной, жаренной, острой пищи.

Семейное положение: замужем. Имеет одного сына. Первые роды в 24 года, без осложнений. Сын здоровы.

Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты, психические заболевания отрицает. Хронические заболевания: Артериальная гипертония в течение 30 лет, с максимальными цифрами АД до 240/120мм.рт.ст, самостоятельно купирует Клофелином, нерегулярно принимает гипотензивные препараты (Эналаприл, Лозап). ИБС, нарушение ритма сердца с 2003 года. Принимает Амлодипин, Метопролол, Дигоксин, Кардио магнил, Верошпирон, Лозап, Моночинкве. Операции: аппендэктомия, иссечение грыжи белой линии живота, травм не было.

Наследственность: сахарный диабет у бабушки, отца и дяди.

Аллергологический анамнез: отягощен, Аллергия на пищевые продукты, фрукты красного цвета.

Status praesens:

Общее состояние удовлетворительное. Положение пассивное. Сознание ясное.

Выражение лица спокойное. Телосложение правильное пропорциональное. Вес 85кг, рост 167 см. ИМТ (Кетле) – 35,7 кг/м² (Ожирение I ст по ВОЗ). ОТ- 105 см. Конституция гиперстеническая.

Кожные покровы: Температура тела 36,5С, кожные покровы бледно-розовые, кожа сухая, тургор снижен. Слизистые оболочки: При осмотре глаз: слизистые оболочки бледно-розовой окраски, отмечается инъекция сосудов склер. При осмотре полости рта слизистая физиологической окраски, язык обычной формы, обложен сероватым налетом ближе к корню языка.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной клетчатки чрезмерное, толщина складки в области 2 межреберья по срединноключичной линии 2,5 см, на уровне пупка 4.0см.

Отечность голеней и стоп.

Лимфатические узлы: лимфатические узлы визуально не увеличены и не пальпируются.

Мышцы: развиты умеренно, атрофии и гипертрофии нет, при пальпации мышц уплотнения и болезненности нет. Тонус и сила мышц снижены.

Суставы: При осмотри нормальной конфигурации, отмечается припухлость, и гиперемия коленных и тазобедренных суставов. При пальпации болезненные, местная температура повышена. Объем активных и пассивных движений в суставах ограничен.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки: форма гиперстеническая. Деформации нет. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: эластичность снижена, болезненности нет. Голосовое дрожание над симметричным участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия легких: в симметричных точках легких - звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы легких:спереди: на 3 см выше ключицы;

Сзади: на уровне остистого VII шейного позвонка.

поля Кренига 6 см

Нижние границы легких: правого легкого

По l. parasternalis — верхний край шестого ребра

» l. mamainaris I. medioclavicularis — нижний край шестого ребра

» l. axillaris anterior — седьмое ребро

» l. axillaris media — восьмое ребро

» l. axillaris posterior — девятое ребро

» l. Scapularis — десятое ребро

» l. paravertebralis — на уровне остистого отростка одиннадцатого ребра.

левого легкого:

По l. Parasternalis — нижний край пятого ребра

» l. mamillaris (I. Medioclavicularis) — шестое ребро

» l. axillaris anterior — нижний край седьмого ребра

» l. axillaris media — восьмое ребро

» l. axillaris posterior — девятое ребро

» l. Scapularis — десятое ребро

» l. Paravertebralis — на уровне остистого отростка одиннадцатого ребра.

Активная (дыхательная) подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии равна 3— 4 см — при глубоком вдохе и 3—4 см — при глубоком выдохе, всего дыхательная экскурсия равна 6—8 см.

Аускультация легких: В симметричных точках легких дыхание везикулярное, ослабленное. Бронхофония: над симметричным участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации верхушечного точка нет.

Пальпация: Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,0см кнаружи от срединноключичной линии, умеренный силы и высоты, разлитой (более 2 см). Сердечный толчок, пульсация во II межреберьях около грудины, пульсация артерий и вен шеи, патологическая прекардиальная пульсации, дрожание (систолическое, диастолическое) отсутствует.

Перкуссия:

Поперечник сердца: 14см

Сосудистый пучок: 6см

Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 68 в мин. Шумы сердца не выслушиваются. Патологической пульсации сосудов шеи, головы, туловища, конечностей нет. Пульс на лучевых артериях: синхронный с обеих сторон, ритмичный, 68 в мин, слабого напряжения и наполнения. АД 130/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения

Полость рта:

При осмотре слизистая физиологической окраски, язык обычной формы, обложен сероватым налетом ближе к корню языка.

Осмотр живота: Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтика желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей, рубцов нет. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и наличия грыж нет. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткнна-Блюмберга и др.) – отрицательны. Симптом Ортнера – Грекова, Мюсси - Георгиевского, Мерфи отрицательны. Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско без особенностей. Наличие свободной жидкости в брюшной полости нет.

Ординаты печени по Курлову: 13х9х7см, выступает из под края реберной дуги(+4 см). При пальпации печени: край ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Ординаты селезенки по Курлову:8/6см, не выступает из под края реберной дуги. Не пальпируется.

Стул ежедневный оформленный, физиологической окраски.

Органы мочевыделения

Осмотр области почки: выпячиваний, изменения окраски кожных покровов в области проекции почек нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система

Осмотр: Глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Конфигурация шеи не изменена. Атипичного оволосенения нет. Стрии – багровые на бедрах. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, костей, стоп нет.

Щитовидная железа визуально не увеличена и не пальпируется.

Нервная система

Сознание ясное, пациентка отмечает периодические боли в височно-затылочной области. Пробуждается за ночь в среднем около 5 раз(учащенное мочеиспускание). Пациентка ориентируется в окружающей обстановке, времени и собственной личности. Менингиальные симптомы: ригидности затылочных мышц нет, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны. Со стороны органов зрения и слуха изменений нет. Зрачки обычной формы, прямая реакция на свет сохранена. Тактильная и болевая чувствительность на дистальных участках нижних конечностей не нарушена. Дермографизм: красный, разлитой, нестойкий, появляется через 3 секунд, исчезает через 1,5 минут. Тремора пальцев рук нет.

Предварительный диагноз

Основной: Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, впервые выявленный.

Осложнения: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий (с 2003 года). Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН IIБ, ФК II.

Сопутствующий: Экзогенно – конституциональное ожирение 2 степени. ИМТ= 35,7 кг/м². Стеатоз печени. Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов?

Диагноз Сахарного диабета 2 типа выставлен на основании:

Жалоб при поступление: на общую слабость, незначительное похудание, умеренную сухость во рту, жажду, учащенное и обильное мочеиспускание, периодическую сильную головную боль в височно-затылочной области, головокружение, одышку при физической нагрузке, периодические боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку и лопатку, отечность голеней и стоп, боли в коленных и тазобедренных суставах.

Из анамнеза также прослеживаются в течение последних 2 лет симптомы полидипсии и полиурии. При обследовании 03.04.2013г. впервые выявлена гипергликемия до 15,2 ммоль/л.

Из анамнеза жизни известно, что страдает артериальной гипертонией в течение 30 лет, с максимальными цифрами АД до 240/120мм.рт.ст. ИБС, нарушение ритма сердца с 2003 года.

Объективного исследования: ИМТ (Кетле) 35,7 кг/м² (Ожирение I ст по ВОЗ). ОТ – 105 см. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,0см кнаружи от срединноключичной линии, умеренный силы и высоты, разлитой ( более 2 см). Тоны сердца приглушены, ритмичны. Смещение границ сердца влево: относительная тупость сердца слева - 5 межреберье на 1,0см кнаружи от срединноключичной линии; абсолютная граница сердца слева-5 межреберье на 1,0см кнаружи от относительной тупости сердца.

Диагноз Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов? выставлен на основании: болей в коленных и тазобедренных суставах.

Диагноз Стеатоз печени? выставлен на основании: На фоне сахарного диабета и ожирения выявлено при перкуссии увеличение печени по Курлову: 13х9х7см, выступает из под края реберной дуги(+4 см). При пальпации печени: край ровный, гладкий, безболезненный, что заставляет заподозрить стеатоз печени (неалкогольную жировую болезнь печени).

Диагноз ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий (с 2003 года). Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН IIБ, ФК II. выставлен на основании анамнеза жизни:

Хронические заболевания: Артериальная гипертония в течение 30 лет, с максимальными цифрами АД до 240/120мм.рт.ст, самостоятельно купирует Клофелином, нерегулярно принимает гипотензивные препараты (Эналаприл, Лозап). ИБС, нарушение ритма сердца с 2003 года. Принимает Амлодипин, Метопролол, Дигоксин, Кардио магнил, Верошпирон, Лозап, Моночинкве.

План обследования больного

1.Клинический минимум:

- ОАК

-ОАМ

-RW крови

-ЭКГ

2. Рентгенография органов грудной полости.

3. Группа крови и Rh.

4. Гликемический профель по часам: 8:00; 13:00; 18:00; 22:00ч.

5.Гликированный гемоглобин.

6. Анализ мочи на МАУ.

7.Биохимический анализ крови: о.белок, о.билирубин, фракции билирубина, АСТ,АЛТ.ЛДГ, холестерин- оценка функции печени; мочевина, креатинин, остаточный азот – оценка функции почек; малая коагулограмма-оценка свертывающийся системы крови. Ионограммма- оценить водно-электролитный баланс.

8.Исследование крови на выявления антитела. к гепатиту( HB_sAg, Анти- HB_sAg, Анти- HB_cor Ag G, Анти ВГС).

9.УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, почки).

10.Консультация окулиста. Исследование галазного дна.

11. УЗИ сосудов нижних конечностей.

12. УЗИ щитовидной железы.

13. ЭХО-КГ.

Результаты исследования

Лабораторные исследования

1.ОАК:Эритр – 4,03х10¹²; Hg- 125 г/л, Лейкоц- 9,0х10⁹, тромбоциты 95х10⁹;СОЭ 7 мм/с.

Вывод: Лейкоцитоз, тромбоцитопения.

2.Кровь на RW: отрицательна

Биохимия крови

Билирубин 9,8 ммоль/л; креат 8,2 ммоль/л; мочевина 15,7 ммоль/л; АСТ33/л; АЛТ 22МЕ/л; К 5,0 ммоль/л; Nа 138 ммоль/л.

Вывод: урикемия.

4. ОАМ:цвет- сол-жел, прозр, уд. вес 1025, Ph сл.кислая, белок отриц; сахар 0,33г/мл; ацетон отриц, лейк 1-2 в п. зр., эр отр ,эпит плоский отриц; цилиндр. отр; бактер. отриц.

Вывод: глюкозурия.

5.Гликемический профель( моль/л). капил. кровь.

6.Анализ мочи на МАУ от 05.04.2013г: 721 мкг/л.

7. Анализ крови на сахар от04.04.2013г:14,6 ммоль/л

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ

Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 110 уд. в мин. Частая суправентрикулярная экстрасистола. Обменно-дистрофические изменения в миокарде.

ЭХО-КГ

Заключение: атеросклероз основания аорты. Дилатация полости левого предсердия. Кальциноз створок митрального клапана и аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка не снижена. Легочная гипертензия 1 степени. Свободная жидкость в полости перикарда.

Консультация окулиста

Заключение:Гипертоническая ангиопатия OU.

11.УЗИ сосудов нижних конечностей:

Заключение:структурные изменения сосудистой стенки артерий нижних конечностей по типу диабетической ангиопатии.

12.УЗИ щитовидной железы:

Заключение:без очаговой патологии.

Клинический диагноз

Основной: Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, впервые выявленный. Осложнения: Диабетические микроангиопатии: Гипертоническая ангиопатия OU. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей, стадия клинических проявлений. Диабетические макроангиопатии: Атеросклероз аорты и сосудов головного мозга. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий (с 2003 года). Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН IIБ, ФК II.

Сопутствующий:Экзогенно – конституциональное ожирение 2 степени. ИМТ= 35,7 кг/м². Стеатоз печени. Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов.

Целевой уровень HbAlc < 8,0%, гликемия натощак <8 ммоль/л, через 2 часа после еды 11 ммоль/л.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб при поступление: на общую слабость, незначительное похудание, умеренную сухость во рту, жажду, учащенное и обильное мочеиспускание, периодическую сильную головную боль в височно-затылочной области, головокружение, одышку при физической нагрузке, периодические боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку и лопатку, отечность голеней и стоп, боли в коленных и тазобедренных суставах.

Из анамнеза также прослеживаются в течение последних 2 лет симптомы полидипсии и полиурии. При обследовании 03.04.2013г. впервые выявлена гипергликемия до 15,2 ммоль/л.

Из анамнеза жизни: хронические заболевания: Артериальная гипертония в течение 30 лет, с максимальными цифрами АД до 240/120мм.рт.ст, самостоятельно купирует Клофелином, нерегулярно принимает гипотензивные препараты (Эналаприл, Лозап). ИБС, нарушение ритма сердца с 2003 года. Принимает Амлодипин, Метопролол, Дигоксин, Кардио магнил, Верошпирон, Лозап, Моночинкве.

Объективного исследования: ИМТ (Кетле) 35,7 кг/м² (Ожирение II ст по ВОЗ). ОТ – 105 см. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,0см кнаружи от срединноключичной линии, умеренный силы и высоты, разлитой ( более 2 см). Тоны сердца приглушены, ритмичны. Смещение границ сердца влево: относительная тупость сердца слева - 5 межреберье на 1,0см кнаружи от срединноключичной линии; абсолютная граница сердца слева-5 межреберье на 1,0см кнаружи от относительной тупости сердца. Ординаты печени по Курлову: 13х9х7см, выступает из под края реберной дуги(+4 см). При пальпации печени: край ровный, гладкий, безболезненный.

Лабораторных методов исследования:

Биохимия крови: урикемия.

ОАМ:глюкозурия.

Анализ мочи на МАУ: 721 мкг/л.

Гликемический профель( моль/л). капил. кровь.

Анализ крови на сахар: 14,6 ммоль/л

Инструментальных методов исследования:

ЭКГ.: Синусовая тахикардия, ЧСС 110 уд. в мин. Частая суправентрикулярная экстрасистола. Обменно-дистрофические изменения в миокарде.

ЭХО-КГ:атеросклероз основания аорты. Дилатация полости левого предсердия. Кальциноз створок митрального клапана и аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка не снижена. Легочная гипертензия 1 степени. Свободная жидкость в полости перикарда.

УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения печени. Гепатомегалия.

Консультация окулиста: Гипертоническая ангиопатия OU.

УЗИ сосудов нижних конечностей: структурные изменения сосудистой стенки артерий нижних конечностей по типу диабетической ангиопатии.

Дифференциальный диагноз:

Сахарный диабет 2 типа необходимо дифференцировать с сахарным диабетом 1 типа. У данного больного заболевание развилось постепенно. Клинические симптомы умеренно выражены. Манифестация сахарного диабета произошла уже на фоне развившихся осложнений: диабетические макроангиопатии: Атеросклероз аорты и сосудов головного мозга. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий (с 2003 года). Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН IIБ, ФК II; диабетические микроангиопатии: Гипертоническая ангиопатия OU. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей, стадия клинических проявлений. Диабетическая остеоартропатия коленных и тазобедренных суставов. Также имеется ожирение II ст.(ИМТ=35,7 кг/м²), что также указывает на сахарный диабет 2 типа. Для сахарного диабета 1 типа характерно снижение массы тела, острое начало под действием тригерного фактора (инфекция, операция, травма), клинические проявление резко выражены. Склонность к кетоацидозу. После манифестации сахарного диабета 1 типа развитие диабетических микроангиопатий. Для дифференциальной диагностики информативно определение уровня С- пептида (базального и через 2 часа после приема пищи). При сахарном диабете 1 типа происходит его снижение. При сахарном диабете 2 типа он остается в пределах нормы. При сахарном диабете 1 типа определяется снижение инсулина, при сахарном диабете 1 типа инсулин в норме либо повышен. Развитие сахарного диабета 2 типа чаще происходит у женщин в возрасте после 40 лет, а 1 типа чаще у мужчин до 30 лет.

Также необходимо дифференцировать с несахарным диабетом для которого также как и для СД типа характерно полидипсия, полиурия. Но при несахарном диабете отмечается нормогликемия, полиурия более 3 литров может достигать до 20 литров, при отсутствие поступления жидкости в организм признаки обезвоживания: общая слабость, тахикардия, артериальная гипотензия. Также наблюдается снижение относительной плотности мочи менее 1005, при СД относительная плотность мочи более 1030. Гипоосмолярность мочи (< 300мОсм\кг.). Тест с сухоедением: воздержание от жидкости в течении 8-12ч. При несахарном диабете происходит снижение веса более чем на 5% и не происходит повышение относительной плотности и осмолярности мочи. При МРТ можно выявить объемное образование гипоталамо-гипофизарной области.

Лечение:

1. Диетотерапия:диета №9 ( суточный калораж 1600ккал). Содержание белков 10-35%; углеводов- 65%; жиров- 25-35%.Овощные супы, борщи, нежирные сорта мяса и рыбы. Молоко и молочнокислые продукты, сыр, гречневая крупа, овощи( капуста, баклажаны, огурцы, салат, редис, щавель). Фрукты и ягоды, содержащих мало сахаристых веществ( крыжовник, клюква, гранат), темные сорта хлеба из муки грубого помола. Сливочное и растительные масла. Сахар заменяют ксилитом, сорбитом, сахарином. Ограничение соли до 3 гр. в сутки.
2. Дозированная физическая нагрузка по 30-40 минут ежедневной ходьбы.
3. Школа сахарного диабета.
4. Контроль АД.
5. Гликемия по часам:8:00; 13:00; 18:00; 22:00ч.
6. Анализ мочи на ацетон( утро, вечер).
7. Инсулинотерапия:

Биосулин H – в 8⁰⁰ 18ЕД в 22⁰⁰ 12ЕД

Биосулин R – по 10 ЕД перед основными приемами пищи.

8. Tab. Metformini 500мг вечером, с последующей коррекцией дозы.

9. Victoza 0.6 мг начальная доза. С последующей увеличением дозы в течение недели до 1.2 мг и доводим постепенно до 1.8 мг в сутки.

10. Tab.Simvastatini 16 мг после ужина. Длительно.

11. Tab. Aspirini 0.5 по ¼ таб. Вечером, длительно. После еды.

12. Tab. Enalaprili 5 мг 2 р/д.

13. Tab. Metoprololi 50 мг 2 р/д.

14. Tab. «Digoxin» 0, 25 мг 4р/д.

15. Tab. «Verospiron» 50мг однократно и может быть увеличена до 200 мг, при этом увеличивать дозу следует постепенно, 1 раз в 2 недели. Чтобы добиться адекватного ответа на терапию, препарат необходимо принимать не менее 2 недель.

16. Tab. «Kreon» 25000 ЕД. По 1 таб. 3 раза в день во время еды, длительно.

17. Tab. Ursosani 15 мг 1 раз в день.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, впервые выявленный. Осложнения: Диабетические микроангиопатии: Гипертоническая ангиопатия OU. Диабетическая дистальная сенсорная полинейропатия нижних конечностей, стадия клинических проявлений. Диабетические макроангиопатии: Атеросклероз аорты и сосудов головного мозга. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий (с 2003 года). Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН IIБ, ФК II.

Сопутствующий:Экзогенно – конституциональное ожирение 2 степени. ИМТ= 35,7 кг/м². Стеатоз печени. Остеоартроз коленных и тазобедренных суставов.

Целевой уровень HbAlc < 8,0%, гликемия натощак <8 ммоль/л, через 2 часа после еды 11 ммоль/л.

Жалобы на момент поступления:на общую слабость, незначительное похудание, умеренную сухость во рту, жажду, учащенное и обильное мочеиспускание, периодическую сильную головную боль в височно-затылочной области, головокружение, одышку при физической нагрузке, периодические боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левую руку и лопатку, отечность голеней и стоп, боли в коленных и тазобедренных суставах.

Из анамнеза: Больной себя считает в течение последних 2 лет, когда впервые появилась умеренная сухость во рту, жажда, учащенное и обильное мочеиспускание.16.09.2013 г. появилась сильная головная боль, головокружение, боль за грудиной давящего, сжимающего характера. Ночью.18.09.2013 головные боли и боли за грудиной стали интенсивнее, ухудшилось самочувствие, появилось головокружение, в связи с чем вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Доставлена в приемное отделение ГБУЗ «ТО ОКБ» №2. При обследовании впервые выявлена гипергликемия до 15,2 ммоль/л.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,4С. Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 68в мин. АД 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень (+ 4см).

Проведено исследование:

Лабораторные исследования:

1.ОАК: лейкоцитоз, тромбоцитопения.

2.Кровь на RW: отрицательна

Биохимия крови.

Билирубин 9,8 ммоль/л; креат 8,2 ммоль/л; мочевина 15,7 ммоль/л; АСТ33/л; АЛТ 22МЕ/л; К 5,0 ммоль/л; Nа 138 ммоль/л.

Вывод: урикемия.

4. ОАМ:цвет- сол-жел, прозр, уд. вес 1025, Ph сл.кислая, белок отриц; сахар 0,33г/мл; ацетон отриц, лейк 1-2 в п. зр., эр отр ,эпит плоский отриц; цилиндр. отр; бактер. отриц.

Вывод: глюкозурия.

5.Гликемический профель( моль/л). капил. кровь.

6.Анализ мочи на МАУ: 721 мкг/л.

7. Анализ крови на сахар:14,6 ммоль/л

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ.

Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 110 уд. в мин. Частая суправентрикулярная экстрасистола. Обменно-дистрофические изменения в миокарде.

9.УЗИ органов брюшной полости от 05.04.2013г:

Заключение:Диффузные изменения печени. Гепатомегалия.

10.ЭХО-КГ:

Заключение: атеросклероз основания аорты. Дилатация полости левого предсердия. Кальциноз створок митрального клапана и аортального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка не снижена. Легочная гипертензия 1 степени. Свободная жидкость в полости перикарда.

11.Консультация окулиста:

Заключение:Гипертоническая ангиопатия OU.

12.УЗИ сосудов нижних конечностей:

Заключение:структурные изменения сосудистой стенки артерий нижних конечностей по типу диабетической ангиопатии.

13.УЗИ щитовидной железы:

Заключение:без очаговой патологии.

Назначено лечение:

1. Диетотерапия:диета №9 ( суточный калораж 1600ккал). Содержание белков 10-35%; углеводов- 65%; жиров- 25-35%.Овощные супы, борщи, нежирные сорта мяса и рыбы. Молоко и молочнокислые продукты, сыр, гречневая крупа, овощи( капуста, баклажаны, огурцы, салат, редис, щавель). Фрукты и ягоды, содержащих мало сахаристых веществ( крыжовник, клюква, гранат), темные сорта хлеба из муки грубого помола. Сливочное и растительные масла. Сахар заменяют ксилитом, сорбитом, сахарином. Ограничение соли до 3 гр. в сутки.
2. Дозированная физическая нагрузка по 30-40 минут ежедневной ходьбы.
3. Школа сахарного диабета.
4. Контроль АД.
5. Гликемия по часам:8:00; 13:00; 18:00; 22:00ч.
6. Анализ мочи на ацетон( утро, вечер).
7. Инсулинотерапия:

Биосулин H – в 8⁰⁰ 18ЕД в 22⁰⁰ 12ЕД

Биосулин R – по 10 ЕД перед основными приемами пищи.

8. Tab. Metformini 500мг вечером, с последующей коррекцией дозы.

9. Victoza 0.6 мг начальная доза. С последующей увеличением дозы в течение недели до 1.2 мг и доводим постепенно до 1.8 мг в сутки.

10. Tab.Simvastatini 16 мг после ужина. Длительно.

11. Tab. Aspirini 0.5 по ¼ таб. Вечером, длительно. После еды.

12. Tab. Enalaprili 5 мг 2 р/д.

13. Tab. Metoprololi 50 мг 2 р/д.

14. Tab. «Digoxin» 0, 25 мг 4р/д.

15. Tab. «Verospiron» 50мг однократно и может быть увеличена до 200 мг, при этом увеличивать дозу следует постепенно, 1 раз в 2 недели. Чтобы добиться адекватного ответа на терапию, препарат необходимо принимать не менее 2 недель.

16. Tab. «Kreon» 25000 ЕД. По 1 таб. 3 раза в день во время еды, длительно.

17. Tab. Ursosani 15 мг 1 раз в день.

Планируется:

- Продолжить лечение в стационарных условиях.

Рекомендации:

1. Диетотерапия:диета №9 (суточный калораж 1600 ккал). Содержание белков 10-35%; углеводов- 65%; жиров- 25-35%.Овощные супы, борщи, нежирные сорта мяса и рыбы. Молоко и молочнокислые продукты, сыр, гречневая крупа, овощи( капуста, баклажаны, огурцы, салат, редис, щавель). Фрукты и ягоды, содержащих мало сахаристых веществ( крыжовник, клюква, гранат), темные сорта хлеба из муки грубого помола. Сливочное и растительные масла. Сахар заменяют ксилитом, сорбитом, сахарином. Ограничение соли до 3 гр. в сутки.

2. Дозированная физическая нагрузка по 30-40 минут ежедневной ходьбы.

3. Школа сахарного диабета.

4. Контроль АД.

5. Самоконтроль гликемии с помощью глюкометра.

6. Контроль биохимического анализа крови.

7. Консультация кардиолога. Эхо-Кг.

8. Инсулинотерапия:

Биосулин H – в 8⁰⁰ 18ЕД в 22⁰⁰ 12ЕД

Биосулин R – по 10 ЕД перед основными приемами пищи.

9. Tab. Metformini 500мг вечером, с последующей коррекцией дозы.

10. Victoza 0.6 мг начальная доза. С последующей увеличением дозы в течение недели до 1.2 мг и доводим постепенно до 1.8 мг в сутки.

11. Tab.Simvastatini 16 мг после ужина. Длительно.

12. Tab. Aspirini 0.5 по ¼ таб. Вечером, длительно. После еды.

13. Tab. Enalaprili 5 мг 2 р/д.

14. Tab. Metoprololi 50 мг 2 р/д.

15. Tab. «Digoxin» 0, 25 мг 4р/д.

16. Tab. «Verospiron» 50мг однократно и может быть увеличена до 200 мг, при этом увеличивать дозу следует постепенно, 1 раз в 2 недели. Чтобы добиться адекватного ответа на терапию, препарат необходимо принимать не менее 2 недель.

17. Tab. «Kreon» 25000 ЕД. По 1 таб. 3 раза в день во время еды, длительно.

18. Tab. Ursosani 15 мг 1 раз в день.

19. После выписки – лечение у эндокринолога по месту жительства.