ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онкологических больных относятся следующие: принципы радикализма, абластики и антибастики.

Принцип радикализма– это удаление первичного очага, отступая от видимых границ опухоли, т.е. в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой.

Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболевания, т.к. на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визуально неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см.

Действительно радикальной является операция в том случае, если опухоль удаляется единым блоком с окружающими тканями.

Так, при новообразованиях мягких тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального футляра, удаляется вместе с футляром мышц и фасции, т.е. соблюдается принцип футлярности.

В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип футлярности, опухоль удаляется в пределах "анатомической зоны", т.е. в пределах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой.

Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмешательства является соблюдение принципов абластики и антибластики. Абластика подразумевает собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации. Для реализации этого принципа необходимо прежде всего придерживаться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с жидкостным содержимым, следует путем максимально бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщательный гемостаз; предпочтительней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов, использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления раневого содержимого в послеоперационном периоде устанавливаются дренажи. Предоперационную лучевую терапию и химиотерапию, которые направлены на девитализацию опухолевых клеток, также можно отнести в комплекс абластических мероприятий.

Антибластика подразумевает собой комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление опухолевых клеток, которые могли попасть и/или попали в операционную рану. С этой целью используют промывание ее растворами антисептиков, например фурацилина, спиртом 70% концентрации, 3% раствором перекиси водорода, изотоническим раствором хлорида натрия. Послеоперационный курс лучевой терапии на зоны первичного очага и регионарного метастазирования и/или химиотерапии также отвечает принципу антибластики.

При выполнении хирургических операций в онкологии существуют понятия операбельности и резектабельности. Операбельность - это термин, подразумевающий под собой возможность проведения радикального хирургического лечения конкретному пациенту. Операбельным или неоперабельным является пациент, но не опухоль. Это понятие основывается как на стадии опухоли, так и на функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного. Так, больной раком ободочной кишки II стадии с острой почечной недостаточностью является неоперабельным, хотя опухоль резектабельна.

Резектабельность- это наличие технических возможностей и условий для хирургического удаления опухоли. Резектабельность опухоли зависит прежде всего от стадии процесса.

В онкологии различают понятие паллиативных операций, которые выполняются при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Целью паллиативных операций является не излечение пациента, а обеспечение ему максимально комфортных условий для жизни путем ликвидации мучительных симптомов, обусловленных преимущественно местным воздействием опухоли на соседние органы и ткани. В качестве примера паллиативных операций можно привести наложение обходных анастомозов при непроходимости органов желудочно-кишечного тракта, обусловленной ростом опухоли. Например, при распространенном раке пищевода выполняются паллиативные операции, направленные на устранение дисфагии и обеспечение питания больного, которые заключаются в формировании обходного анастомоза между пищеводом и желудком. Вариантом паллиативных операций являются паллиативные резекции как компонент комбинированного лечения. Например, при распространенном раке яичника удаляется основной объем опухоли для более успешного проведения химиотерапии на меньший объем опухолевой ткани. К паллиативным можно отнести санационные операции при распадающихся опухолях молочной железы, мягких тканей и др. Целью этих операций является не радикальное удаление опухоли, а возможно более полное удаление некротизированных и инфицированных опухолевых тканей во избежание генерализации инфекционного процесса в организме и для купирования глубоких метаболических расстройств у этих больных.

6.3. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Лучевая терапия- локально–регионарный метод лечения злокачественных опухолей. Основное преимущество лучевой терапии перед оперативным вмешательством — возможность более широкого локального противоопухолевого воздействия. В объем облучения обязательно включают не только первичный очаг, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих нормальных тканях, лимфатических узлах 1 порядка, иногда и II порядка.

Лучевая терапия показана главным образом в тех случаях, когда опухоль не может быть удалена радикально оперативным путем или при наличии противопоказаний к оперативному лечению, или при отказе больных от оперативного лечения. До 70% онкологических больных подвергаются лучевому лечению как самостоятельному методу лечения или в качестве компонента комбинированного лечения (комбинация с хирургическим лечением, химиотерапией). Комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством, с химиотерапией используют в зависимости от радиочувствительности и распространенности опухоли для повышения эффективности лечения злокачественных новообразований. В самостоятельном виде лучевая терапия применяется при раке кожи, полости рта, опухолях глотки и гортани, гипофиза, пищевода, молочной железы, мелкоклеточного рака легкого, рака шейки матки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки и др. локализаций. Большое значение приобрела лучевая терапия злокачественных лимфом, саркомы Юинга. Лучевая терапия показана при рецидивах опухоли и локальных метастазах в лимфатические узлы, костях, легких.

В современной лучевой терапии в качестве противоопухолевого средства используют различные виды ионизирующего излучения, которые отличаются по биологическому действию, по проникающей способности, по распределению энергии в пучке излучения. Лучевая терапия основана на радиационном повреждении жизненно–важных структур клеток, прежде всего ДНК, и процессов репарации, в результате чего наступает митотическая или интерфазная гибель клеток.

Ионизирующее излучение – один из видов противоопухолевого воздействия, который необходимо подводить к опухоли строго дозированно, в определенных фракциях и интервалах времени.

Дозы и режимы облучения

Главная задача лучевой терапии состоит в том, чтобы подвести к опухоли суммарную дозу — оптимальную дозу, при которой излечивают более 90% больных с опухолями данной локализации и гистологической структуры, и повреждения нормальных тканей возникают не более чем у 5% больных.

Под дозой понимают величину энергии, поглощенной в единице массы облучаемого вещества. Единицей измерения поглощенной дозы является 1 Грей (1 Джоуль на 1 кг массы облучаемого вещества). Под разовой дозой подразумевают количество энергии, поглощенной за одно облучение.

Таблица 6.1.

 Физические величины (единицы измерения) (по А.Л.Дудареву) 

<table width=”100%”>

<tbody>

<tr>

<th roespan=”2”> Физическая величина </th>

<th colspan=”2”> Наименование единицы </th>

</tr>

<tr>

<th> внесистемной </th> <th> ВСИ </th> </tr>

<tr>

<td> Радиоактивность Спонтанный распад ядра с превращением в другие ядра и частицы </td>

<td> Кюри </td> <td> Беккерель равный 1 распад в секунду </td>

</tr>

<tr>

<td> Поглощенная доза Величина энергии, поглощенной в единицу массы облучаемого вещества </td> <td> Рад </td> <td> Грей =100 рад=Дж/кг </td>

</tr>

<tr>

<td> Мощность поглощенной дозы Поглощенная доза, рассчитанная на единицу времени </td> <td> Рад в секунду </td> <td> Грей в секунду </td>

</tr>

<tr>

<td> Экспозиционная доза Количество энергии, поглощенной из данного пучка в единицу массы воздуха (по ионизации воздуха под действием излучения) </td> <td> Рентген </td> <td> Кулон на кг </td>

</tr>

<tr>

<td> Мощность экспозиционной дозы Экспозиционная доза, рассчитанная на единицу времени </td> <td> Рентген в секунду </td> <td> Кулон на кг в секунду </td>

</tr>

<tr>

<td> Интегральная доза Количество энергии, поглощенной в данной массе облучаемого вещества </td> <td> Рад грамм </td> <td> Грей килограмм </td>

</tr>

<\tbody>

</table>

Для полного уничтожения злокачественных опухолей необходима достаточно высокая суммарная очаговая доза излучения — это количество излучения, подведенное за курс лечения. Доза, при подведении которой происходит полное уничтожение опухоли, называется канцерицидной.

В зависимости от радиочувствительности опухолей суммарная очаговая доза колеблется в широких пределах — от 30 до 100–120 Гр. Для уничтожения клеток плоскоклеточного рака и аденокарциномы требуется суммарная доза 65-75 Гр, для сарком костей и мягких тканей – до 80 Гр. При выборе дозы учитывают не только гистологическое строение опухоли, скорость роста и формы роста. Быстрорастущие злокачественные опухоли и экзофитные формы роста более радиочувствительны, чем медленно растущие злокачественные опухоли и эндофитные, инфильтруирующие формы рака.

Эффективность биологического действия различных ионизирующих излучений неодинакова. За стандарт принимают действие рентгеновского излучения с энергией 200 кэВ и со средней линейной потерей энергии 3 кэВ/мм, относительная биологическая эффективность такого излучения принимается за 1.

Биологическое действие излучения определяется не только величиной суммарной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается. Путем подбора оптимального соотношения доза–время можно добиться максимального эффекта. Данный принцип реализуют путем дробления суммарной дозы на отдельные фракции — разовые дозы. При дробном фракционном облучении клетки опухоли облучаются в разных фазах размножения. При этом используется способность здоровых тканей более полно восстанавливать свою структуру и функции, чем это происходит в опухоли, а также функцию резорбции погибшей опухоли и ликвидации образовавшегося дефекта за счет репарации.

 Методы лучевой терапии по способу распределения дозы во времени 

Наибольшее распространение получил режим классического фракционирования. Опухоль облучают в дозе 1,8-2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы в течение 1,5 месяцев. Режим применим для опухолей, обладающих высокой и умеренной радиочувствительностью.

Нетрадиционные режимы фракционирования дозы представляют собой один из самых привлекательных способов радиомодификации. При адекватно подобранном варианте фракционирования дозы удается добиться существенного повышения повреждений опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей.

При крупном фракционировании ежедневную дозу увеличивают до 4-5 Гр, а облучение выполняют 3-5 раза в неделю. Такой режим предпочтительнее для радиорезистентных опухолей, однако при этом чаще наблюдаются лучевые осложнения.

С целью повышения эффективности лечения быстро пролиферирующих опухолей применяют мультифракционирование: облучение в дозе 2 Гр проводят 2 раза в день с интервалом не менее 4-5 часов. Суммарная доза уменьшается на 10-15%. Гипоксические опухолевые клетки не успевают восстановиться после сублетальных повреждений. При медленнорастущих новообразованиях используют режим гиперфракционирования – увеличение количества фракций – ежеденевную дозу облучения 2,4 Гр разбивают на 2 фракции по 1,2 Гр. Несмотря на увеличение суммарной дозы на 15-20%, лучевые реакции не выражены.

 Динамическое фракционирование – режим дробления дозы, при которых проведение укрупненных фракций чередуется с классическим фракционированием. Усиление радиопоражаемости опухоли достигается за счет увеличения суммарных очаговых доз без усиления лучевых реакций нормальных тканей.

Особым вариантом является так называемый расщепленный курс облучения или «сплит» курс. После подведения суммарной очаговой дозы (около 30Гр) делают перерыв на 2-3 недели. За это время клетки здоровых тканей восстанавливаются лучше, чем опухолевые. Кроме того, в связи с уменьшением размеров опухоли, оксигенация ее клеток повышается.

Следующим методом лучевой терапии по способу расщепления дозы во времени является непрерывный режим облучения в течении нескольких дней, примером является внутритканевая лучевая терапия, когда в опухоль имплантируют радиоактивные источники. Достоинством такого режима является воздействие излучения на все стадии клеточного цикла, наибольшее количество раковых клеток подвергается облучению в фазе митоза, когда они наиболее радиочувствительны.

 Одномоментная лучевая терапия — суммарная очаговая доза подводится за один сеанс облучения. Примером является методика интраоперационного облучения, когда суммарная однократная доза на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования составляет 15 –20Гр.

Основные принципы лучевой терапии злокачественных опухолей:

<ol>

<li> Подведение оптимальной дозы к опухоли для ее разрушения при минимальном повреждении окружающих опухоль здоровых тканей. </li>

<li> Своевременное применение лучевой терапии в наиболее ранних стадиях злокачественного процесса.</li>

<li> Одновременное лучевое воздействие на первичную опухоль и пути регионарного метастазирования. <li>

<li> Первый курс лучевой терапии должен быть по возможности радикальным и единовременным. </li>

<li> Комплексность лечения больного, т.е. использование наряду с лучевой терапией средств, направленных на улучшение результатов лечения, а также на предотвращение лучевых осложнений. </li>

</ol>

Показания для проведения лучевой терапии – точно установленный клинический диагноз с морфологическим подтверждением. Исключение составляет только ургентная клиническая ситуация: поражение средостения с синдромом сдавления верхней полой вены либо трахеи, лучевая терапия проводится по жизненным показаниям.

Лучевая терапия противопоказана при очень тяжелом состоянии больного, кахексии, анемии и лейкопении, не поддающихся коррекции, острых септических состояниях, декомпенсированных поражениях сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при активном туберкулезе легких, распаде опухоли (угроза кровотечения), распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании опухолью крупных сосудов.

Одним из условий успеха лучевой терапии является тщательно составленный индивидуальный план облучения, включающий определение объема облучения, локализации опухоли, уровней поглощенных доз в зоне опухоли и регионарного метастазирования. Планирование лучевой терапии включает клиническую топометрию, дозиметрию и последующий контроль за воспроизведением намеченного плана от сеанса к сеансу.

Лучевая терапия сопровождается реакциями и осложнениями. Степень выраженности лучевых реакций зависит от разовых и суммарных доз, объема облучения, времени подведения суммарной очаговой дозы и индивидуальных особенностей организма.

В течение всего курса лучевой терапии проводится тщательное наблюдение за состоянием больного, скоростью и степенью регрессии опухоли, профилактика развития общих и местных реакций и осложнений.

Целевые функции лучевой терапии

При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода в зависимости от конкретной ситуации, которая определяется особенностями злокачественного новообразования и общим состоянием больного, различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение.

Целью радикальной лучевой терапии является полное уничтожение опухолевых элементов в зоне первичного роста и зонах регионарного метастазирования с минимально возможным повреждением нормальных тканей, что, в конечном счёте должно привести к излечению больного с хорошей социальной и трудовой реабилитацией. Радиоонколог должен добиваться максимально возможного подведения радикальных канцерицидных доз к очагу опухолевого роста, которые составляют 60–80 Гр, а в зоны вероятного субклинического распространения — 40–50 Гр.

С радикальными целями используют наружное облучение или чаще сочетанное, при котором наружное облучение дополняет внутриполостной или внутритканевой метод лучевой терапией.

Паллиативная лучевая терапия направлена на остановку роста опухоли, в результате чего удается добиться улучшения общего состояния, улучшения качества жизни, продления жизни больного за счет уменьшения интоксикации и болевого синдрома. При паллиативной лучевой терапии подводимые дозы составляют 40– 50 Гр. Однако, эти дозы не носят обязательного характера и величина паллиативной дозы определяется общим состоянием больного, реакцией опухоли на повреждающее действие ионизирующего излучения. В процессе лечения возможны изменения дозы в сторону увеличения или уменьшения.

Симптоматическая лучевая терапия преследует цель снять тяжесть клинических симптомов, обусловленных распространением первичной или метастатической опухоли (уменьшение болевого синдрома, устранение компрессионного синдрома, остановка кровотечения). Дозы при симптоматической лучевой терапии составляют 20 – 30 Гр.

При генерализации злокачественных опухолей применение паллиативной и симптоматической лучевой терапии в комплексе с другими противоопухолевыми воздействиями не только повышает качество жизни пациентов, но и может продлить жизнь на месяцы и годы, например, при метастазах рака молочной железы в кости.

Методы лучевой терапии по способу подведения доз к опухоли (по И.А.Переслегину)

<li> Дистанционные методы облучения

Дистанционная лучевая терапия (рентгенотерапия, гамма–терапия, терапия тормозным излучением высокой энергии, терапия быстрыми электронами, терапия протонным излучением и нейтронным излучением).</li>

<ul>

<li> Статическая: открытыми полями, через свинцовую решетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцовые экранирующие блоки. </li>

<li> Подвижная: ротационная, маятниковая (секторная), тангенциальная или эксцентричная, ротационно–конвергентная, ротационная с управляемой скоростью.</li>

</ul>

<li> Контактные методы облучения: </li>

<ul>

<li> внутриполостной; </li>

<li> внутритканевой; </li>

<li> радиохирургический; </li>

<li> аппликационный; </li>

<li> близкофокусная рентгенотерапия; </li>

<li> метод избирательного накопления изотопов </li>

</ul>

<li> Сочетанные методы лучевой терапии — сочетание одного из способов дистанционного и контактного облучения </li>

<li> Комбинированные методы лечения злокачественных опухолей:</li>

<ul>

<li> лучевая терапия и хирургическое лечение; </li>

<li> лучевая терапия и химиотерапия, гормонотерапия.</li>

</ul>

</ol>

Источники излучения, обеспечивающие проведение того или иного метода лучевой терапии, отражены в рис.6.1.

<table>

<tbody>

<tr>

<th rowspan=”2”> Дистанционное облучение </th>

<th colspan=”3”> Контактное облучение </th>

</tr>

<tr>

<td> Внутриполостное </td> <td colspan=”2”> Внутритканевое </td>

</tr>

<tr> <td> Излучение Гамма –излучение 60 Со, 137 Cs Рентгеновское 100 – 250 кэВ Тормозное 6 – 45МэВ Электроны 6 – 20 МэВ Протоны 70 – 100 МэВ Нейтроны 6 – 15 МэВ </td>

<td> Излучение Рентгеновское 100 кэВ Гамма – излучение 60 Со, 137 Cs, 192 Ir Гамма – излучение + нейтроны 252 Cf </td>

<td> Закрытые источники 60 Co 137 Cs 192 Ir 252 Cf 198 Au 162 Ta 125 I </td>

<td> Открытые источники 198 Au 32 P 132 I </td>

<\tbody>

</table>

Рис.6.1. Методы лучевой терапии и источники излучения (по Е.С.Киселевой)

 Дистанционные методы лучевой терапии 

 Дистанционными методами называются способы лучевого воздействия, при которых источник излучения находится на расстоянии от поверхности тела больного. Пучок излучения входит в тело человека всегда через определенный участок поверхности тела, который называется полем облучения.

Дистанционная рентгенотерапия при генерировании напряжения в 200–250 кэВ находит в настоящее время ограниченное применение в связи с низкой энергией квантов и меньшей проникающей способностью. Однако она применяется по строгим показаниям при некоторых локализациях опухолевого процесса. Источниками такого излучения являются рентгенотерапевтические аппараты (РУМ).

Дистанционная гамма–терапия наиболее распространенный метод дистанционного облучения. Она проводится с помощью выпускаемых аппаратов серии «АГАТ», «РОКУС» (<a name="#img002"> <a href="img002.html"> рис.6.2 </a> </a> ). Гамма-аппарат состоит из следующих основных частей: радиационная головка, штатив, стол для укладки больного и пульт управления. В радиационной головке размещается источник излучения 60Со высокой активности.

При дистанционном облучении используются терапия тормозным излучением высокой энергии и быстрые электроны. Источниками излучения являются линейные ускорители. Они генерируют пучки фотонов или электронов высокой энергии. Лечение пучками высокой энергии имеет ряд преимуществ: к опухоли удается подвести большую дозу энергии, предохранив от нежелательного облучения здоровые ткани, уменьшается интегральная доза (общее количество энергии, поглощенной в облучаемом объеме) в организме больного.

Преимуществом применения высоких энергий является уменьшение интегральной дозы в организме больного. Из других видов корпускулярного излучения (излучения, состоящие из частиц) используют нейтроны и протоны. В связи с особенностью протонного пучка, отдающего энергию коротким импульсом в пределах «пика Брегга» (максимум дозы в конце пробега), его применяют для прицельного облучения небольших, глубоко расположенных опухолей (гипофиз, сетчатка). Нейтроны обеспечивают большую плотность ионизации. При этом нивелируется кислородный эффект, в связи с чем нейтроны применяют при лечении радиорезистентных опухолей или рецидивов.

Все дистанционные методы лучевой терапии могут проводиться статическим и подвижным способами.

При статическом облучении источник и больной неподвижны.

При подвижных способах облучения источник, как правило, автоматически перемещается относительно больного (<a name="#img003"> <a href="img003.html"> рис.6.3 </a> </a> ).

При статическом способе дистанционной лучевой терапии злокачественная опухоль облучается через одно или несколько полей, расположенных на поверхности тела. Дистанционное облучение с одного кожного поля называется однопольным облучением. Оноприменяется редко, так как не представляется возможным подведение необходимой опухолевой дозы без повреждения кожи. Известно, что основным принципом лучевой терапии является поражение опухоли с наименьшим повреждением окружающих тканей. Поэтому лучевые терапевты всегда стремятся к созданию наибольшей разницы в дозах между опухолью и нормальными тканями, окружающими ее. С этой целью применяются, прежде всего, методики многопольного перекрестного облучения открытыми полями, с применением свинцовых экранирующих блоков, клиновидных фильтров, решеток.

Следствием совершенствования многопольного облучения явилось создание подвижных методик лечения. Они могут проводиться путем ротационного, ротационного с переменной скоростью ротационно-конвергентного, маятникового и тангенциального облучения. Эти методики применяются с целью максимального поглощения излучения в патологическом очаге с одновременным резким падением дозы в окружающих опухоль здоровых тканях и коже.

Однако основным недостатком подвижных методик является облучение гораздо больших объемов здоровых тканей, чем при статическом облучении. Следовательно, именно интегральная доза при подвижных методах выше, чем при статическом способе.

При ротационном (круговом) облучении источник совершает движение вокруг больного с постоянной скоростью. Оптимальное распределение доз можно получить путем применения ротационного облучения с переменной скоростью движения источника.

При конвергентном облучении источник совершает спиралевидные движения по отношению к опухоли.

Маятниковым (секторным) называется облучение, при котором источник вращается вокруг больного меньше, чем на 360°.

При тангенциальном облучении пучок излучения направлен по касательной к телу больного и проходит на небольшой глубине. В отличие от всех других подвижных методик лучевой терапии, тангенциальное облучение применяется при поверхностно расположенных плоских опухолях. Например, при послеоперационном облучении рака молочной железы.

Все дистанционные методы лучевой терапии могут применяться как самостоятельно, так и при комбинированном лечении в плане пред- или послеоперационного облучения или в сочетании с одним из контактных методов. Наиболее широкое применение дистанционные методы нашли при лечении злокачественных новообразований легких, пищевода, молочной железы, гортани, шейки матки, прямой кишки, мочевого пузыря, системных заболеваний и др.

 Контактные методы лучевой терапии 

Контактными методами называются такие, при которых источники находятся в опухоли или непосредственно прилежат к ней.

Они проводятся с помощью рентгеновского, гамма - и бета излучения статическим способом.

Различают следующие контактные методы: близкофокусная рентгенотерапия, внутриполостной, аппликационный, внутритканевой, радиохирургический и метод избирательного накопления изотопов в тканях.

Дозиметрическим обоснованием контактных методов является характерное дозное распределение, при котором основная часть дозы поглощается тканями опухоли. Самостоятельно они применяются только при злокачественных новообразованиях диаметром не более 1,5—2 см. В практической деятельности диагностика такого размера опухолей пока еще представляет определенные трудности, да и лечение бывает, как правило, хирургическим. Поэтому чаще контактные методы либо сочетаются с дистанционными, либо применяются в комбинированном лечении (до- или послеоперационное облучение).

Источниками излучения при этих методах являются близкофокусные рентгенотерапевтические установки, радиоактивные препараты 60Со, 137Cs, 192Ir, 252Cf при внутриполостной лучевой терапии, открытые и закрытые источники излучения при внутритканевой терапии (<a name="#img001"> <a href="img001.html"> рис.6.1 </a> </a> ).

 Близкофокусная рентгенотерапия 

Это метод лучевой терапии, при котором образование рентгеновского излучения происходит при напряжении от 10 до 100 кэВ.

Конструкция рентгеновской трубки (остроконечный и скошенный анод) позволяет проводить облучение опухолей, расположенных как на поверхности тела, так и в полостных органах (<a name="#img004"> <a href="img004.html"> рис. 6.4 </a> </a> ).

При близкофокусной рентгенотерапии доза круто падает на ближайших расстояниях от источника.

В зависимости от размеров опухоли выбирается размер и форма поля облучения. Выбор разовой и суммарной доз, распределение их во времени зависит от глубины залегания, стадии, гистологического строения и локализации опухоли. В настоящее время чаще применяется дробное облучение с разовыми дозами 3-6 Гр и суммарными — 60-70 Гр.

Наиболее широкое применение этот метод нашел при лучевой терапии рака кожи, меланом, ангиом, опухолей полости рта, вульвы, прямой кишки. При этих заболеваниях близкофокусная рентгенотерапия применяется самостоятельно или в сочетании с другими лучевыми методами и как дополнение к хирургическому вмешательству.

 Внутриполостной метод 

Метод лучевого лечения, при котором источник ионизирующего излучения, вводится в полость тела человека и находится в ней на всем протяжении сеанса облучения, называется внутриполостным.

Применяется он с целью создания максимальной очаговой дозы в стенке пораженной опухолью полости при наименьшей лучевой нагрузке за пределами патологического очага.

При этом методе применяется рентгеновское, гамма- и бета излучение. При более распространенном процессе внутриполостное облучение сочетается обычно с дистанционным.

Внутриполостная гамматерапия применяются для лечения рака шейки матки, тела матки, влагалища, прямой кишки и пищевода. Разработана методика внутриполостного облучения путем двухэтапного последовательного введения неактивных аппликаторов и радиоактивных веществ. Она осуществляется в три этапа.

Первый этап состоит из введения неактивной системы аппликаторов в полость матки (центральная трубка) и боковые своды влагалища (латеральные трубки, заканчивающиеся сводами из органического стекла). На втором этапе проводится рентгенологический контроль расположения аппликаторов. Только на третьем этапе за 10—20 секунд в контактную систему аппликаторов с помощью стержней-проводников вводятся радиоактивные препараты. Описанная методика внутриполостной гамматерапии позволила сократить время пребывания медицинского персонала в условиях радиационной опасности, дозу общего облучения уменьшить в 5 раз, а области кисти медицинского персонала — в десятки раз, чем при ручном введении радиоактивных источников.

В настоящее время автоматизируется процесс введения, извлечения источников излучения и дистанционное управление лучевым лечением с помощью шланговых аппаратов. Шланговой аппарат дает возможность осуществлять процедуру лечения в 2 этапа. Вначале в полость органа вводят аппликаторы и осуществляют рентенологический контроль их расположения, а затем по шлангам вводят радиоактивные источники (<a name="#img005"> <a href="img005.html"> рис.6.5 </a> </a> <a name="#img006"> <a href="img006.html"> рис.6.6 </a> </a> <a name="#img007"> <a href="img007.html"> рис.6.7 </a> </a> ).

Создание аппаратов для внутриполостного облучения типа «Агат–В», «Агат–В3», «Агам», «Агат–ВУ», «Гаммамед–2» (<a name="#img008"> <a href="img008.html"> рис.6.8 </a> </a> ), «Микроселектрон» и др, работающих по принципу afterloading (методика подготовки к внутриполостному или внутритканевому облучению, при котором последовательно вводят эндо- или интрастат в полость тела, а затем источник излучения – в эндо- или в интрастат), привели к крупнейшим достижениям в лучевой терапии. Этот метод имеет ряд преимуществ: комфортность лечения больным за счёт сокращения длительности сеансов облучения, значительное снижение доз облучения персонала.

Современная радиотерапевтическая аппаратура последнего поколения основана на тросовой системе подачи источника излучения, т.е. позволяет проводить брахитерапию (контактное облучение) опухолей трахеи и бронхов — ЭБЛТ (эндобронхиальная лучевая терапия) по принципу автоматизированного afterloading с использованием пространственно–временной оптимизации при поражении трахеи и двух главных бронхов. ЭБЛТ чаще всего является компонентом комбинированного и комплексного лечения трахеи и бронхов.

Для внутриполостной лучевой терапии, кроме 60 Со, I92 Ir, применяют 252 Cf. Он является источником не только гамма-излучения, но и нейтронов с энергией 2,35 МэВ. Эффект нейтронного облучения не зависит от концентрации кислорода в опухолевых клетках. Поэтому нейтронная внутриполостная лучевая терапия показана при опухолях резистентных к гамма– и тормозному излучению.

Внутриполостная бетатерапия вследствие небольшой проникающей способности частиц находит ограниченное применение. Метод осуществляется с помощью коллоидных растворов 198 Аu, 90 Y и 32 Р. Они вводятся в брюшную полость для профилактики метастазов после операции по поводу рака яичника, кишечника, желудка. С паллиативной целью внутриполостная бетатерапия применяется при распространении опухолевого процесса по брюшной или плевральной полости, сопровождающегося асцитом.

 Внутритканевой метод 

Метод лучевой терапии, при котором источники излучения вводятся непосредственно в опухоль, называется внутритканевым.

При внутритканевом облучении лучевая терапия происходит непрерывно, вследствие чего воздействию подвергаются опухолевые клетки во всех фазах клеточного цикла. К тому же локализация препарата в опухоль обеспечивает высокую концентрацию дозы в ней, при относительно низком облучении окружающих тканей.

В зависимости от вида применяемого излучения различают внутритканевую гамма-, бета-, нейтроно- терапию. Введение радиоактивных препаратов в опухоль представляет собой оперативное вмешательство, и его необходимо выполнять в условиях асептики. Для внутритканевой лучевой терапии радионуклиды используют в иглах, гранулах, проволоке и «зернах» (<a name="#img009"> <a href="img009.html"> рис.6.9 </a> </a> ).

При введении источников правильность их расположения контролируют с помощью рентгенографии или рентгенотелевидения. Время нахождения препаратов зависит от заданной поглощенной дозы, в среднем этот срок равен нескольким дням.

Внутритканевая лучевая терапия применима при следующих злокачественных новообразованиях: рак века, внутреннего угла глаза, кожи, губы, ануса, наружных мужских и женских половых органов, рецидивах рака после хирургического и лучевого лечения.

 Радиохирургический метод 

Он осуществляется двумя способами и является разновидностью внутритканевого метода.

При первом способе после хирургического удаления опухоли в ее ложе с целью уничтожения возможно оставшихся участков патологического процесса или отдельных опухолевых клеток вводятся радиоактивные препараты.

При втором способе с помощью хирургического доступа проводится лучевое воздействие на опухоль без ее удаления. При этом методе применяются бета- и гамма- излучающие препараты в форме танталовой проволоки, игл, трубочек с гранулами 60 Со, 137 Сs, гранулы 198 Аu, растворы радиоактивного коллоидного золота, рассасывающиеся радиоактивные пленки и нити. Источники излучения вводятся и располагаются по правилам внутритканевого облучения. Если опухоль удалена, то после введения радиоактивных препаратов рану зашивают. Концы нейлоновых трубочек или нити, продернутые в ушки игл, выводятся наружу между швами. После достижения необходимой дозы излучения источники удаляются, заживление раны протекает первичным натяжением. Учитывая возможность более глубокого (3—5 см), равномерного и менее травматичного введения радиоактивных коллоидных растворов по сравнению с другими источниками, они находят преимущественное применение. Величина суммарной очаговой дозы зависит от радикализма оперативного вмешательства и варьирует в пределах 40— 60 Гр. Метод применяется при опухолях челюсти, слюнных желез, саркомах мягких тканей, опухолях мочевого пузыря, наружных половых органов.

 Аппликационный метод 

Метод лечения, при котором источники излучения накладываются на опухоль кожи или слизистой оболочки с помощью специальных приспособлений, называется аппликационным. Эти приспособления называются аппликаторами. Применяют b-аппликаторы ( 32 P, 90 Sr, 90 Y) и g- аппликаторы ( 60 Co, 137 Cs, 162 Ta, 192 Ir).

Показанием для применения этого метода являются поверхностно расположенные злокачественные новообразования, проникающие и локализующиеся на глубине не более 2—3 см, так как дозное распределение при этом методе характеризуется быстрым падением ее мощности. Аппликационная гамма–терапия осуществляется с помощью масок муляжей из воска парафиновой пасты или из пластмассы с шариками или трубочками 60 Со. Аппликаторы, имеющие форму облучаемой поверхности, при непрерывном лечении накладываются на 12—16 часов в сутки, при мощности доз 0,30 Гр/час. Суммарная доза составляет 50-60 Гр. Применяется и фракционное облучение, при котором увеличивается суммарная очаговая доза до 60-70 Гр.

Аппликационная гамматерапия применяется при поверхностно расположенных злокачественных опухолях нижней губы, кожи, слизистой оболочки ротовой полости, рецидивах и метастазах в коже и периферических лимфатических узлах и опухолях внутренней оболочки глаза.

 Метод избирательного накопления изотопов в тканях 

При этом методе лучевой терапии радиоактивные изотопы избирательно поглощаются некоторыми органами и тканями.

Для уменьшения интегральной дозы излучения в организме применяются только малотоксичные радиоактивные вещества с оптимальным периодом полураспада, равным в среднем 10 дням. Такими изотопами являются 198Аu, 32Р, 131I, коллоидные растворы их могут вводиться в организм через пищеварительный тракт и внутривенно. Для расчета доз используются специальные таблицы.

Показанием для применения радиоактивного 131I являются опухоли щитовидной железы и гипертиреозы II и III стадии. При операбельном раке щитовидной железы этот метод применяется в пред- и послеоперационном периоде, при рецидивах после операции или неоперабельной опухоли — в качестве самостоятельного метода.

Существенным недостатком метода является концентрация 131I во всем объеме щитовидной железы, а не только в самой опухоли.

 Сочетанные методы лучевой терапии 

Последовательное применение дистанционного и контактного методов облучения называется сочетанным лучевым лечением. Основным преимуществом такого облучения является возможность получения высокого местного терапевтического эффекта и снижение интегральной дозы.

Ввиду того, что при дистанционной лучевой терапии глубоколежащих опухолей в пучок излучения всегда попадают здоровые ткани, применение сочетанных методов позволило более оптимально сконцентрировать максимальную дозу в опухоли и регионарных путях метастазирования при сравнительно меньшей лучевой нагрузке на здоровые ткани.

Таким образом, только сочетанные методы лучевой терапии позволяют более эффективно лечить глубоко расположенные опухоли, при котором подводятся довольно высокие суммарные очаговые дозы порядка 70—120 Гр. Одна часть этой дозы подводится с помощью контактного метода, другая — дистанционного.

Методики сочетанного облучения бывают различными в зависимости от локализации процесса и целей лечения. Наиболее широко сочетаются гамма-, рентгенотерапия, а также терапия излучениями высокой энергии с внутриполостным, внутритканевым методами и близкофокусной рентгенотерапией. Чаще всего эти методики применяются при лечении рака шейки и тела матки, прямой кишки, мочевого пузыря, пищевода, слизистой полости рта либо самостоятельно, либо в пред- или послеоперационный период.

 Комбинированные методы лучевой терапии 

Лучевая терапия как компонент комбинированного метода позволяет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей, повысить резектабельность и онкологическую радикальность при выполнении операций, снизить частоту развития рецидивов. На ранних стадиях заболевания дополнительное лучевое лечение способствует повышению положительных результатов экономных, органосохраняющих оперативных вмешательств.

В зависимости от последовательности применения источников ионизирующего излучения и оперативных вмешательств различают пред- или после-, интраоперационную лучевую терапию.

Предоперционное облучение применяют в различных локализациях, при этом предполагается получить следующие положительные результаты:

<ul>

<li> добиться гибели или снижения жизнеспособности опухолевых клеток и тем самым предотвратить развитие местных рецидивов в дальнейшем;</li>

<li> снизить возможность распространения опухолевых клеток во время операции путем воздействия на пути лимфооттока;</li>

<li> уменьшить размеры опухоли, сделать операцию там, где распространение опухоли не позволяло ее осуществить;</li>

<li> уменьшить перифокальное воспаление.</li>

</ul>

С учетом механизмов действия ионизирующего излучения на нормальные и опухолевые ткани проведение послеоперационного облучения представляется менее целесообразным, чем предоперационного. Это связано с тем, что наличие воспалительных явлений в зоне выполнения оперативного вмешательства, нарушение крово- и лимфообращения приводит к гипоксии опухолевых клеток, вследствие чего они становятся радиорезистентными.

Послеоперационную лучевую терапию целесообразно начинать не ранее, чем через 2-3 недели после оперативного вмешательства, т.е. после заживления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях. В послеоперационном периоде планируется лучевое воздействие на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования. Задачи послеоперационной лучевой терапии:

<ol>

<li> Вызвать гибель раковых клеток, возможно оставшихся не удаленными при операции, в таком случае можно говорить о профилактическом облучении.</li>

<li>В случае заведомо нерадикальной операции, послеоперационное облучение призвано обеспечить подавление роста остатков опухолевой ткани.</li>

<li>Уничтожение опухолевых клеток в зонах регионарного метастазирования</li>

</ol>

Интраоперационная лучевая терапия.

В последние годы уделяется заслуженное внимание интраоперационной лучевой терапии с использованием дистанционного мегавольтного и внутритканевого облучения опухоли или ее ложа, что позволяет максимально облучить опухоль, ее ложе и зоны регионарного местастазирования при минимальном облучении окружающих нормальных тканей.

Интраоперационная лучевая терапия применяется в следующих вариантах:

<ul>

<li> вариант предоперационного лучевого воздействия — облучение опухоли перед её удалением;</li>

<li>вариант послеоперационного лучевого воздействия — облучение ложа опухоли после радикальной операции или облучение остаточной опухоли после нерадикальной операции;</li>

<li>вариант облучения нерезектабельной опухоли. </li>

</ul>

Интраоперационная лучевая терапия в основном хорошо переносится больными и сочетается со всеми видами радикальных оперативных вмешательств.

Cуммарная однократная доза на область ложа опухоли и регионарных зон находится в пределах 15-20 Гр (доза 13+1Гр эквивалентна дозе 40Гр, подведенной классическим режимом — по 2 Гр 5 раз в неделю), не влияет на течение послеоперационного периода и вызывает гибель субклинических метастазов и радиочувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать во время операции.

 6.3.2. Радиочувствительность и способы радиомодификации

Для успеха лучевой терапии особое значение имеет внутривидовая радиочувствительность, зависящая от нескольких факторов: пол, возраст, состояние физиологических систем, степень пигментации, фактор питания и др.

В одном и том же организме и даже внутри одного и того же органа ткани и клетки обладают различной радиочувствительностью. Радиочувствительность тканей и клеток не является величиной постоянной, меняется в зависимости от состояния организма и от действия внешних факторов (t, О2). Радиочувствительность органов и тканей зависит, в частности, от уровня пролиферативной активности. Наиболее чувствительны к облучению кроветворная ткань, железистый аппарат кишечника, эпителий половых желез, эпителий кожи и сумки хрусталика глаза. Далее по степени радиочувствительности идут эндотелий, фиброзная ткань, паренхима внутренних органов, хрящевая ткань, мышцы, нервная ткань (табл. 6.2).

Радиочувствительность злокачественной опухоли к ионизирующему излучению определяется большим числом факторов — возрастом, состоянием больного, формой роста, гистологическим типом новообразования, состоянием тканей окружающих опухоль, соотношением в опухоли клеточных и стромальных элементов, скоростью репопуляции клеток, степенью оксигенации тканей, наличием некротических участков и гипоксических клеток.

Таблица 6.2.

 Относительная радиочувствительность некоторых опухолей и тканей(Rubin Ph., Siemann D., 1993)

<table>

<tbody>

<tr>

<th> Вид опухоли </th>

<th> Относительная радиочувствительность </th>

<th> Вид ткани </th>

</tr>

<tr>

<td> Лимфома, лейкемия, семинома, дисгерминома </td>

<td> Высокая </td>

<td> Лимфоидная, костный мозг, сперматогенный эпителий, эпителий фолликулов яичников </td>

</tr>

<tr>

<td> Плоскоклеточный рак гортани, глотки, мочевого пузыря, кожи и шейки матки, аденокарциномы пищеварительного тракта </td>

<td> Относительно высокая </td>

<td> Эпителий ротоглотки, сальных желез, мочевого пузыря, хрусталика, желез желудка, толстой кишки, молочной железы </td>

</tr>

<tr>

<td> Сосудистые и соединительно-тканные элементы всех опухолей </td>

<td> Средняя </td>

<td> Интерстициальная соединительная ткань, нейроглиальная ткань, богатая сосудами, растущая хрящевая и костная ткань </td>

</tr>

<tr>

<td> Опухоли слюнной железы, гематомы, рак почек, поджелудочной железы, хондросаркома, остеогенная саркома </td>

<td> Относительно низкая </td>

<td> Взрослая хрящевая и костная ткань, эпителий слюнной железы, почек, печени, хондроциты и остеоциты </td>

</tr>

<tr>

<td> Рабдомисаркома, лейомисаркома, ганглионейро- фибросаркома </td>

<td> Низкая </td>

<td> Мышечная и нервная ткань </td>

</tr>

<\tbody>

</table>

Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии примерно на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% от аппаратного оснащения, на 25% — от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.

Эффективность лучевых воздействий может быть повышена путем усиления радиопоражаемости опухоли и ослабления лучевых реакций нормальных тканей. С этой целью используют ряд физических и химических факторов, которые называют радиомодифицирующими агентами.

Успех лучевой терапии тесно связан с кислородным эффектом. Под кислородным эффектом понимают зависимость биохимических реакций от снабжения кислородом. Недостаток кислорода понижает чувствительность к излучению нормальных и патологических клеток.

С целью повышения оксигенации опухоли больного облучают в условиях повышенного давления кислорода, помещают его в барокамеру. Здоровые ткани содержат оптимальное количество кислорода, поэтому увеличение его содержания в плазме крови не приводит к повышению их радиочувствительности, что не касается гипоксичных клеток опухоли. При этом происходит диффузия кислорода в эти клетки и радиочувствительность их повышается. Оксибарорадиотерапия особенно эффективна при лечении опухолей головы и шеи.

Снижения радиочувствительности нормальных тканей добиваются, обеспечивая вдыхание пациентом во время облучения гипоксических смесей, содержащих около 10% кислорода, через маску, соединенную с наркозным аппаратом. Такую методику лечения называют гипоксирадиотерапией.

Радиобиологические исследования, в которых было показано, что гипертермия является идеальным радиосенсибилизатором, дали новое направление к применению гипертермии в сочетании с лучевой терапией — терморадиотерапия. Локальный нагрев тканей опухоли до 42-44°С осуществляют с помощью генераторов электромагнитного излучения в СВЧ, УВЧ диапазонах.

Используя химические препараты в качестве синхронизаторов клеточного цикла, (5- фторурацил, платидиам, винкристин и др.) можно на некоторое время задерживать опухолевые клетки в фазе S. Затем большинство клеток синхронно вступает в наиболее радиочувствительные фазы G2 и М1, и именно в этот период желательно производить облучение опухоли.

Для повышения чувствительности опухоли к излучению в качестве радиомодифицирующего агента также применяют ЭАС (электронакцепторные соединения — метронидазол, мизонидазол), имитирующие функцию кислорода – его сродство к электрону. Эти соединения избирательно сенсибилизируют гипоксические опухолевые клетки, повышая их радиопоражаемость.

В связи с активным поглощением и накоплением опухолевой тканью из крови глюкозы, введение ее в организм больного приводит к временной гипергликемии. Снижение рН в опухолевых клетках приводит к повышению их радиочувствительности за счёт нарушения процессов пострадиационного восстановления в кислой среде. Поэтому гипергликемия обуславливает значительное усиление противоопухолевого действия ионизирующего излучения.

Немаловажную роль в повышении эффективности лучевой терапии играет использование неионизирующих излучений (лазерное излучение, ультразвук, магнитные и электрические поля).

Продолжаются экспериментальные и клинические исследования лазерного излучения в качестве радиосенсибилизатора, основываясь на его способности повышать микроциркуляцию опухоли, что в свою очередь, должно приводить и к повышению оксигенации, а значит и к повышению радиочувствительности.

В последние годы стало актуально применение так называемых модификаторов биологических реакций (МБР) с целью изменения иммунного статуса организма и стимуляции восстановления поврежденных в процессе терапии нормальных тканей. МБР (альфа и гамма- интерфероны, интерлейкин, колониестимулирующие факторы, факторы некроза опухоли) могут оказаться эффективными в схемах полирадиомодификации при гипертермии, использовании химиотерапевтических препаратов, ЭАС и др. Полирадиомодификация- перспективный путь дальнейшего развития лучевой терапии злокачественных опухолей.

Таким образом, имеются реальные возможности улучшения результатов лучевой терапии путем управления радиочувствительностью злокачественных новообразований с помощью радиомодифицирующих агентов, что ведет к расширению возможной радиокурабельности опухолей.

 6.3.3. Фотодинамическая терапия в онкологии 

Первые работы по фотодинамической терапии относятся к 1900 году, когда под руководством профессора H. Tappeiner, студент-медик Мюнхенского фармакологического института O. Raab установил, что акридиновый и некоторые другие красители, даже в низких концентрациях, инертных в темноте, приводили к гибели парамеции при облучении их солнечным светом. Первые упоминания о фотодинамической терапии (Photodynamic therapy; PDT) датируются 1903 годом, когда H. Tappeiner и A. Jesionek применили эозин и флуоресцеин в сочетании со световым излучением для лечения злокачественного поражения кожи. На основании многолетних наблюдений было выдвинуто предположение, что фактор селективности красителей, выражающийся в определенном сродстве их к перерожденным клеткам, должен быть дополнен вторым фактором — облучением светом определенной длины волны, при этом молекула фотосенсибилизатора переводится в возбужденное состояние. Эти два фактора запускают механизмы деструкции перерожденных тканей. В 1978 году профессор T. Dogherty сообщил об успешном лечении первых 25 пациентов со злокачественными новообразованиями. В дальнейшем метод ФДТ получил развитие в Англии, Франции, Германии, Италии, Японии и ряде других стран, а с 1992 года и в нашей стране.

Лечение методом ФДТ выполняется в несколько этапов: на первом этапе больному вводится фотосенсибилизатор, далее выжидают время, необходимое для накопления фотосенсибилизатора в опухолевой ткани (от нескольких часов до трех суток). О накоплении фотосенсибилизатора и о размерах опухоли судят по результатам спектрально-флюоресцентной диагностики. На следующем этапе пораженный участок облучают светом определенной длины волны в течение 20-30 минут. В качестве источника света используют лазерные аппараты со световодами, позволяющими подвести свет лазера к различным органам. После этого в участках опухолевой ткани, клетки которой накопили фотосенсибилизатор в достаточном количестве, развиваются фотохимические цитотоксические реакции с внутриклеточным образованием синглетного кислорода и избирательной гибелью раковых клеток. При этом здоровые клетки разрушению не подвергаются. Этап восстановления занимает от 2 до 6 недель (<a name="#img010"> <a href="img010.html"> рис.6.10 </a> </a> , <a name="#img011"> <a href="img011.html"> рис.6.11 </a> </a> ).

Важным положительным качеством ФДТ является то, что ее можно многократно повторять при рецидивах опухоли без отрицательных реакций со стороны организма.

В последние годы фотодинамическая терапия привлекает все больший интерес как новая перспективная технология лечения онкологических больных с большими потенциальными возможностями для локализации и избирательного разрушения злокачественных опухолей.

Учеными разных стран выполнен огромный объем клинических исследований. Успешно прошли курс лечения тысячи людей со злокачественными новообразованиями легких, желудка, пищевода, матки, мочевого пузыря.