СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМАМ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ЛПУ
А.В. Погожева, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения патологии сердечно-сосудистой системы ГУНИИ питания РАМН, г Москва
Лечебное питание, или диетическая терапия, адаптированная к особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни, уровню и характеру метаболических нарушений, является важнейшим лечебным фактором, обладающим многосторонним действием на организм, благоприятно влияющим на метаболические процессы на всех уровнях регуляции и улучшающим качество жизни больных
Широкомасштабные исследования, проведенные в НИИ питания РАМН, свидетельствуют о том, что структура питания населения России имеет существенные отклонения от формулы сбалансированного питания, связанные, прежде всего, с избыточным потреблением животных жиров, недостаточным потреблением полноценных (животных) белков, витаминов (С, B1, В2, Е, фолиевой кислоты, ретинола, бета-каротина и др.), макро-(железа) и микроэлементов (йода, фтора, селена, цинка), полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, В результате этого множество случаев летальности в Российской Федерации обусловлено заболеваниями напрямую связанными с питанием (так называемые алиментарно-зависимые заболевания: сердечно-сосудистые заболевания, отдельные формы новообразований, диабет и др.).
Лечебное питание - это питание, адаптированное по химическому составу, энергетической ценности, технологии приготовления и режиму питания к клинико-патогенетическим особенностям болезни и стадии заболевания.
Лечебное питание является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебно-профилактических мероприятий как при острых, так и хронических заболеваниях. Оно оказывает благоприятное влияние на интенсивность метаболических процессов, способствует профилактике и снижению риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, предупреждает прогрессирование болезни, улучшает качество жизни больных, способствует повышению работоспособности и снижению инвалидизации населения, повышает эффективность комплексного лечения заболевания, позволяет снизить сроки пребывания больных с стационаре, существенно уменьшает потребность в дорогостоящих лекарственных препаратах.
В основу современных представлений о лечебном питании положена концепция оптимального питания, которая является дальнейшим развитием концепции сбалансированного питания. Концепция оптимального питания предусматривает необходимость и обязательность полного обеспечения потребностей здорового и больного человека:
• в энергии;
• эссенциальных макро-и микронутриентах;
• ряде минорных биологически активных компонентов пищи (флавоноиды, индолы, фитостеролы, изотиоционаты и др.), оказывающих многостороннее действие н а организм.
Рацион оптимального питания формируется из; фруктов и овощей, продуктов на основе зерновых культур, обезжиренных и низкожирных молочных продуктов, нежирного мяса, птицы, рыбы, растительного масла, бобовых, яиц и орехов. В рационе должно быть мало насыщенных и трансизомеров жирных кислот, холестерина, поваренной соли и добавленного сахара, а его энергетическая ценность должна соответствовать потребности в энергии для рекомендованной массы тела.
Как известно, сбалансированный рацион должен включать макронутриенты (белок, углеводы, в т.ч. пищевые волокна, жир) воду, микронутриенты (витамины, минеральные вещества), минорные компоненты пищи. Разработаны нормы физиологических потребностей в пищевых веществах для групп с различной интенсивностью труда в России. Данные нормы служат основой для сохдания рационов лечебного питания.
В нашей стране до 2003 года лечебное питание в ЛПУ строилось по нозологическому принципу в виде диетических рационов питание, разработанных НИИ питания РАМН и применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до15 (номерная система диет по Певзнеру). К тому времени было разработано около 60 вариантов диет включающих основные 15 и их модификации. Однако на практике применялись в основном пять вариантов диет -1,5,7,9 и 15.
Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изм. и доп.; далее-Приказ №330) введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Но номенклатура диет объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы. Диеты назначаются в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания и наличия осложнений со стороны органов или систем.
Система стандартных диет
В инструкции по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях представлены рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты. Имеется 5 вариантов стандартных диет: основной вариант диеты, вариант диеты с механическим и химическим щажением, вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета), вариант диеты с пониженным количеством белка (ни зкобелковая диета), вари< диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета). Рассмотр каждый из вариантов подробнее.
Основной вариант диеты
Показания к применению:
- хронический гастрит в стадии ремиссии;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии;
- хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимущественными запорами;
- острый холецистит и острый гепатит в стадии выздоровления;
- хронический гепатит с не резко выраженными признаками функциональной недостаточности печени;
-хронический холецистит и желчнокаменная болезнь;
- подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия
-сахарный диабет типа 2 без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения;
-заболевания сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов;
- острые инфекционные заболевания;
-лихорадочные состояния.
Общая характеристика, кулинарная обработка продуктов:
-диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты): белки - 85-90 г, в т. ч. животные - 40-45 г; жиры общие – 70-80 г, в т.ч. растительные – 25-30 г, углеводы общие – 300-330 г, в т.ч. моно- и дисахариды – 30-40 г, энергетическая ценность – 2170-2440 ккал;
-при назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются;
- ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености;
- блюда приготовляются в отварном, запеченном виде или на пару;
- температура горячих блюд не более 60-65°С, холодных блюд - не ниже 15 °С; свободная жидкость - 1,5-2 л;
- ритм питания дробный, 4-6 раз в день.
Вариант диеты с механическим и химическим щажением
Показания к применению:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии;
- острый гастрит;
- хронический гастрит с сохраненной и высокой кислотностью в стадии нерезкого обострения;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
- нарушения функции жевательного аппарата;
- острый панкреатит, стадия затухающего обострения;
- выраженное обострение хронического панкреатита;
- в период выздоровления после острых инфекции, после операций (не на внутренних органах).
Общая характеристика, кулинарная обработка продуктов:
- диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта: белки-85-90 г, в т. ч. животные – 40-45 г; жиры общие – 70-80 г, в т.ч. растительные – 25-30 г; углеводы общие – 300-350 г, в т. ч. моно- и дисахариды– 50-60 г; энергетическая ценность -2170-2400 ккал;
- ограничивается поваренная соль (6-8 г/день);
- блюда приготовляются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые;
- температура пищи - от 15 до 60-65 °С; свободная жидкость -1,5-2,0 л;
- ритм питания дробный, 5-6 раз в день.
Вариант диеты с повышенным количеством белка
Показания к применению:
- после резекции желудка через 2-4 месяца по поводу язвенной болезни и при наличии демпинг-синдрома;
- хронический энтерит при наличии выраженного нарушенияфункционального состояния пищеварительных органов;
- глютеновая энтеропатия, целиакия;
- хронический панкреатит в стадии ремиссии;
- хронический гломерулонефрит нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушения азотовыделительной функции почек;
- сахарный диабет 1 или 2 типа без сопутствующего ожирения и нарушения азотовыделительной функции почек;
- ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения; ревматизм в стадии затухающего обострения;
- туберкулез легких; нагноительные процессы;
- малокровие различной этиологии;
- ожоговая болезнь.