Округлое плотное в цервикальном канале
Миома матки
Миома матки - доброкачественная гормонально-зависимая опухоль миометрия, возникает у женщин репродуктивного возраста (пик заболеваемости приходится на 40 лет).
Э и П:
Гормональная теория - нарушения экскреции и метаболического превращения эстрогенов, а также соотношения фракций эстрогенов приводят к морфологическим изменениям в миометрии (увеличение массы - гиперплазия и гипертрофии миоцитов. Прогестерон тоже стимулирует рост.
- изменения иммунной реактивности организма (особенно при наличии хронических очагов инфекции)
- выраженные изменения гемодинамики малого таза
- наследственная предрасположенность
Зоны роста миомы формируются вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных очагов в миометрии.
Миомы неоднородны по структуре. В зависимости от соотношения мышечной и СТ узлы подразделяют на миомы, фибромы и фибромиомы.
1. субмукозные (подслизистые) миоматозные узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее
2. субсерозные (подбрюшинные) узлы, растущие в сторону брюшной полости.
3. Если по мере роста миоматозный узел расслаивает листки широкой маточной связки, его называют интралигаментарным
4. Интерстициальные (межмышечные) миоматозные узлы растут из среднего слоя миометрия и располагаются в толще миометрия.
Субмукозные и субсерозные миоматозные узлы
0 тип - узлы на ножке, без интрамурального компонента;
I тип - узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;
II тип - узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.
субмукозная длительные, обильные менструации со сгустками (меноррагии), которые могут продолжаться в межменструальный период (метроррагии). Маточные кровотечения приводят к развитию анемии. Наряду с маточными кровотечениями бывают тянущие и схваткообразные боли внизу живота. В результате сокращений матки при 0 типе субмукозной миомы может произойти самопроизвольная экспульсия (рождение) миоматозного узла. При рождающемся миоматозном узле боли бывают интенсивными и схваткообразными. Субмукозная миома матки нередко сопровождается бесплодием и невынашиванием беременности.
субсерозные Пациентки могут жаловаться на дискомфорт внизу живота, периодически возникающие тянущие или острые боли. Боли могут иррадиировать в поясничную область, ногу, промежность. При совершившемся перекруте ножки миоматозного узла или возникновении обширной зоны некроза боли становятся интенсивными, появляются симптомы раздражения брюшины и общеклинические признаки "острого живота".
нарушение функции соседних органов. Рост миоматозного узла кпереди способствует развитию дизурических явлений: больные жалуются на учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию, острую задержку мочи. Перешеечное расположение миоматоз-ного узла на задней стенке матки приводит к давлению на прямую кишку и нарушает дефекацию. Субсерозные узлы, располагающиеся на боковой стенке матки в нижней и средней трети, при достижении большого размера изменяют топографию мочеточника, могут приводить к нарушению пассажа мочи на пораженной стороне, возникновению гидроуретера и формированию гидронефроза. Субсерозные миоматозные узлы редко вызывают нарушение менструальной функции.
Интерстициальные миоматозные узлы приводят к увеличению матки и могут заметно влиять на сократительную способность миометрия. У пациенток возникают жалобы на обильные длительные менструации, реже - намежменструальные кровяные выделения из половых путей. Однако прямой зависимости между размерами матки и появлением маточных кровотечений нет. Анемия у больных миомой матки может быть следствием хронических кровопотерь и острых маточных кровотечений. Без нарушений менструального цикла анемия может быть обусловлена депонированием крови в увеличенной миоматозными узлами матке. У пациенток с большой миомой матки (более 20 нед беременности) может возникнуть синдром, обусловленный сдавлением нижней полой вены, который проявляется сердцебиением и одышкой в положении лежа. Пациентки могут жаловаться на боли, увеличение живота, возможны острая задержка мочи, гидронефроз.
Диагностика
субмукозные двуручном гинекологическом исследовании
округлое плотное в цервикальном канале
осмотра с помощью зеркал: белесоватого цвета, с выраженным сосудистым рисунком или петехиальны-ми кровоизлияниями
Отдельные субсерозные миоматозные узлы пальпируются отдельно от матки как округлые плотные подвижные образования. Матка может достигать значительных размеров, ее поверхность становится бугристой, миоматозные узлы при пальпации плотные, а при нарушении кровообращения - болезненные.
У больных с интерстициальной миомой пальпируется плотная увеличенная матка с гладкой или бугристой поверхностью, как правило, безболезненная.
В настоящее время одним из наиболее информативных методов диагностики миомы матки является эхография. УЗИ, дополненное допплерографией, позволяет оценить особенности кровообращения в миоматозных узлах
КТ и МРТ
Гистероскопия и гистерография субмукозные и интерстициальной
Диагностическая лапароскопия субсерозные и интерстициальной
Лечение
Консервативная терапия
торможения роста или для обратного развития опухоли, лечения менометрорра-гий и анемии прогестагены: норэтистерон, ли-нэстренол, медроксипрогестерон (уменьшаются в среднем на 1-2 нед. бер.) с 16-го по 25-й день менструального цикла или с 5-го по 25-й день в течение 6-24 мес.
Для лечения миомы матки в настоящее время апробирован антигестаген мифепристон (Ru486), однако еще не отработаны дозы препарата и сроки лечения.
На рост миоматозных узлов влияют агонисты-ГнРГ (гозерелин, трипторелин, бусерелин и др.). Использование а-ГнРГ целесообразно у пациенток перименопаузального периода, поскольку обусловливает стойкую редукцию стероидогенеза, наступление менопаузы и, как следствие, купирование патологических симптомов миомы матки.
Агонисты ГнРГ используют для предоперационной подготовкик миомэктомии (структура миоматозного узла становится более плотной, снижается интра- и перинодулярный кровоток.) Агонисты ГнРГ могут изменить топографию узлов в сторону полости.
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства по поводу миомы матки составляют 45% абдоминальных вмешательств в гинекологии.
· Радикальные
· Органосохраняющие
1)Радикальное хирургическое лечение – гистерэктомия (экстирпация матки или надвлагалищная ампутация без придатков) показано при:
• большом размере миомы (13-14 нед беременности);
• быстром росте миомы (более 4 нед за год);
• нарушении питания, некрозе миоматозного узла;
• шеечной миоме;
• миоме матки и менометроррагии, анемизирующей больную;
• росте миомы в постменопаузе;
• нарушении функции соседних органов.
Доступы:
• абдоминальный
• лапароскопический
• вагинальный