Основные анатомо-физиологические особенности
Кожа состоит из двух основных слоев: эпидермиса и дермы. В наиболее ранней стадии внутриутробного развития эпидермис содержит один ряд полигональных клеток, а между 5-й и 7-й неделей приобретает двухслойную структуру. Внутренний слой составляет так называемый базальный, или зародышевый, слой, из которого путем постепенной дифференциации образуются клетки шиповатого, зернистого, стекловидного, рогового слоев и оформляется многослойный эпидермис кожи.
Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32–34-й неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40-й неделе вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы (lanugo) примерно с 20-й недели внутриутробного развития покрывают все тело плода. Примерно с 33-й недели они постепенно начинают исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40-й неделе пушковые волосы остаются только в области лопаток, а к 42-й неделе исчезают полностью.
Соски и ареолы молочных желез начинают выступать над кожей с 34-й недели, а с 36-й можно прощупать узелки железистой ткани (1–2 мм), размеры которых быстро увеличиваются (на 37–38-й неделе – 4 мм, на 40-й – 7–10 мм). Железистая ткань остается доступной для пальпации до 3-недельного возраста.
Толщина эпидермиса у новорожденных и детей раннего возраста на различных участках тела колеблется от 0,15 до 0,25 мм, в то время как у взрослого – от 0,25 до 0,36 мм. Из всех слоев эпидермиса наибольшие особенности у детей имеют базальный, зернистый и роговой.
Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток: базальными и меланоцитами. Вследствие недостаточного образования меланина в последних кожа у новорожденных может быть вначале более светлой; у новорожденных африканцев она имеет красноватый цвет.
Зернистый слой у детей выражен слабо, чем и объясняется значительная прозрачность кожи новорожденных и детей первых месяцев жизни, а также ее розовый цвет. У новорожденных и грудных детей сквозь прозрачный роговой слой и слабозаметный шиповатый виден цвет крови в капиллярах. В клетках зернистого слоя у новорожденных отсутствует кератогиалин – вещество, придающее белую окраску коже.
Роговой слой у новорожденных тонок и, в отличие от такового у взрослых, состоит из 2–3 рядов ороговевших клеток, но структура клеток эпидермиса у детей более рыхлая, содержит больше воды, что создает впечатление большей его толщины. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. Из-за слабого развития разделяющей их базальной мембраны при заболеваниях эпидермис легко отделяется от дермы, чем и объясняется возможное возникновение эпидермолиза – легкое образование пузырей в местах давления, на слизистых оболочках, а также при инфекциях (стрепто– и стафилодермии).
Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с рН, близким к нейтральному – 6,3–5,8. Однако уже в течение первого месяца жизни величина рН значительно снижается и достигает 3,8. Это сопровождается существенным увеличением бактерицидности кожи.
Имеются значимые отличия в строении дермы у детей, которая имеет преимущественно клеточную структуру (у взрослых волокнистая структура с малым количеством клеточных элементов). Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые волокна еще тонкие, а эластические волокна развиты слабо. Они увеличиваются к 6 годам, а достигают максимума около 35 лет. Придатки кожи развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток. Ногти появляются на 5-й неделе внутриутробного развития и представляют собой измененный эпидермис – без участия зернистого и стекловидного слоев. Зачатки, из которых образуются волосы и сальные железы, возникают на 5–7-й неделе внутриутробного развития и представляют собой продукт дифференциации клеток базального слоя эпидермиса.
Физиологическая роль кожи велика. Кожа представляет собой защитный орган благодаря своей прочности и способности выдерживать растяжение, давление, сжатие. У детей эта функция выражена значительно слабее. Об этом говорит и более легкая ранимость кожи, частая инфицируемость, связанные с недостаточной кератинизацией рогового слоя, его тонкостью, а также незрелостью местного иммунитета. Поверхность детской кожи суше, чем у взрослых, имеет более выраженную склонность к шелушению вследствие физиологического паракератоза и более слабого функционирования железистого аппарата кожи.
Указанные особенности делают детскую кожу легко ранимой и склонной к воспалениям; они же лежат в основе наиболее частых болезненных изменений кожи в этом возрасте (эритемы, опрелости, себорейный дерматит и т.д.). Склонность детской кожи к мацерации, легкая инфицируемость ее, влажность, обильное кровоснабжение обусловливают своеобразные проявления кожных симптомов, например, сочный характер сыпи при детских инфекционных болезнях.
Кожа – орган дыхания. Интенсивность кожного дыхания у детей очень велика. По данным В.И. Молчанова, эта функция кожи у новорожденного выражена в 8 раз сильнее, чем у взрослого.
Регуляция температуры тела кожей (около 80% теплоотдачи) несовершенна у новорожденных и у детей первых месяцев жизни, что связано с большей поверхностью тела, хорошо развитой сетью сосудов, но несовершенной регуляцией или управлением кровотоком в коже. В связи с этим дети предрасположены к перегреванию и к переохлаждению. Потери тепла и жидкости сильнее выражены у детей непосредственно через испарение.
Резорбционная функция кожи у детей повышена (тонкость рогового слоя, обилие сосудов). На этом основано противопоказание к применению некоторых веществ в мазях, кремах, пастах. Опасно применение мазей, изготовленных из веществ, обладающих токсическим действием, например, желтой ртутной мази, накопление которой может вызвать поражение печени, почек, сердечно-сосудистую недостаточность.
Кожа является сложным органом чувств. В ней заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, идущие извне, поэтому она играет исключительную роль в процессе приспособления новорожденных к условиям внешней среды. Почти все рефлексы новорожденного вызываются прикосновением к его коже. Наиболее чувствительна к прикосновению кожа рук, подошв, лица.
Кожа является местом образования ферментов, биологически активных веществ, витамина D. У ребенка-европеоида (с белой кожей) во время прогулки в ясную солнечную погоду с каждого сантиметра площади кожи, не прикрытой одеждой, образуется около 6 МЕ витамина D3 в течение часа.
Потовые железы появляются на 8-й неделе, в первую очередь, на ладонях и подошвах. Количество потовых желез к рождению ребенка такое же, как у взрослого человека. Поэтому по мере роста поверхности тела число потовых желез на единицу поверхности прогрессивно уменьшается. Так, если в первые дни жизни число эккринных потовых желез на 1 см поверхности тела составляет более 1000, то к концу первого года жизни 550–500, а к 15 годам – 200, у взрослого человека – 150. Вместе с тем морфологическое формирование эккринных желез к рождению далеко не заканчивается. Недоразвитыми оказываются выводящие протоки потовых желез, с чем связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желез частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, а полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше завершается формирование потовых желез на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребенка и облысением (обтиранием) затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. Темпы становления функции потоотделения наиболее высоки на 1-м и 2-м месяцах жизни. Расчеты показывают, что у двухнедельного ребенка на 1 кг массы тела с кожи испаряется за сутки 25 г воды, в возрасте 1 мес – 30–36 г, –а к концу 1-го года жизни – 40–50 г. По мере созревания структуры потовых желез и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Так, двухнедельный ребенок начинает потеть при температуре воздуха 35°С, а ребенок в возрасте 2,5 мес – при 27–28°С. Адекватность потоотделения, т.е. соответствие его направлению смены температуры воздуха, складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, не способны уменьшать потоотделение при понижении температуры. Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8–10 лет.
Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7-м месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых.
Волосы в виде зародышевого пушка вскоре после рождения выпадают и заменяются постоянными. Волосы на голове у новорожденных разной длины и цвета и не определяют дальнейшую пышность волосяного покрова. Возрастной особенностью является замедленный рост волос в первые 2 года жизни (0,2 мм ежедневно по сравнению с 0,3–0,5 мм у детей старшего возраста) и быстрая их смена. Ресницы у детей растут быстро, и в возрасте 3–5 лет их длина такая же, как у взрослых. (Выразительность и красота лица у детей в этом возрасте объясняется этим обстоятельством). Толщина волос на голове существенно увеличивается с возрастом. Так, у новорожденного поперечное сечение волоса составляет 0,06 мм, к концу первого года оно достигает 0,08 мм, у дошкольника – 0,2 мм, у взрослого – 0,35 мм. В период полового созревания появляются волосы на лице (у мальчиков), в подмышечных впадинах и на лобке.
Ногти у доношенных новорожденных достигают дистальных окончаний последней фаланги и являются одним (менее постоянным) из критериев зрелости. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты. На 3-м месяце она достигает свободного края ногтя. Это позволяет определять возраст грудного ребенка.