Дифференциальная диагностика. 1.Ф.И.О: Трефилов Михаил Сергеевич

Паспортные данные

1.Ф.И.О: Трефилов Михаил Сергеевич

2. Возраст: 11 лет (2002 г.р.)

3. Место жительства: г. Ижевск

4. Дата поступления: 25.03.2014

5. Дата курации 27.03.2014

5. Диагноз заболевания кожи: Атопический дерматит, ограниченная форма, средней степени тяжести, период обострения, осложненный кандидозной инфекцией.

Anamnesis morbi

Жалобы при поступлении: на высыпания в области концевых фаланг пальцев правой кисти и умеренный зуд. Зуд постоянный. Жалуется на боль в пальцах правой кости, которая усиливается при их сгибании и разгибании, также сухость и гиперкератоз кожи правой кисти. Лечение проводил мазью «Акридерм», после применения мази состояние незначительно улучшалось: уменьшались высыпания, проходил зуд.

История настоящего заболевания

Заболеванием страдает с 2006 г. , когда был поставлен диагноз: атопический дерматит. Заболевание проявляется появлением эритематозной сыпи в области фаланг правой кисти, тыльной поверхности правой кисти, которая появляется преимущественно в холодное время года (обострения каждый год по 2-3 нелели). Субъективно высыпания сопровождаются зудом и жжением. Появление сыпи ни с чем не связывает. Последний рецидив заболевания отмечался в 2013 году.

Anamnesis vitae.

Родился в Ижевске. Семья благополучная, живет в благоустроенной квартире. Школу посещает с 7 лет (сейчас в 4 классе), учиться удовлетровительно. Питание регулярное, полноценное, разнообразное. Правила личной гигиены соблюдает. В семье 2 детей. Пациент родился в срок, от второй беременности.

Перенесенные заболевания: Пневмония, ОРВИ (2-4 раза в год), гиперкератоз, ветряная оспа, задержка развития. Операций и гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Общие свойства кожи

Кожа физиологической окраски, эластичность и тургор кожи в норме. Кожа сухая. Дермографизм белый. Волосы в удовлетворительном состоянии. Все ногти на правой руке деформированы, с продольной исчерченностью. Ногти на левой руке не изменены. Слизистая оболочка рта физиологической окраски кровотечений, изъязвлений нет. Подкожно-жировая клетчатка пониженного питания, распределена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация проекции лимфоузлов безболезненная.

Status localis.

Поражение кожи хронически-воспалительного характера. Локализована в области дистальных и средних фаланг правой кисти и тыльной поверхности правой кисти. Сыпь асимметрична, мономорфна, представлена:

v первичными элементами: папулами размером от 0,4 см, округлой формой, с чёткими границами, розового цвета, плотной консистенции. Высыпания неравномерные и склонны к слиянию.

v вторичными элементами:

ü гиперпигментными пятнами красно-розового цвета от 0,5 до 1 см;

ü корками;

ü чешуйками.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного: высыпания на коже дистальных и средних фаланг пальцев правой кисти, сопровождающиеся зудом, жжением и болью в пальцах правой кости, возникающей при их сгибании и разгибании; на основании анамнеза: в 2006 г. был поставлен диагноз - атопический дерматит, который обостряется каждый год; и на основании объективного исследования: сухость кожи, высыпания на коже дистальных и средних фаланг пальцев правой кисти и на тыле кисти имеются папулы, корки, чешуйки выставляю предварительный диагноз - атопический дерматит, ограниченная форма, средней степени тяжести, период обострения.

Дифференциальная диагностика.

Лечение.

Режим: общий

Гипоаллергенная диета.

1) Rp: Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200ml

D.S.: внутривенно капельно по 200 мл каждый день, в течение 5 дней

2) Rp: Tab. Suprastini 0,025 №20

D.S.: внутрь по 1/2 таблетке 2 раз в сутки, 5 дней.

3) Rp: Ung. «Elocom С» 15,0

D.S.: 1 раз в сутки нанести на пораженные участки кожи.

4) Rp: Tab. Valerianae 0,2 №50

D.S.: внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца.

5) Дальняя длинноволновая УФ-терапия

Министерство здравоохранения РФ

ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная медицинская академия»

Кафедра дерматовенерологии

Заведующая кафедрой:

профессор, д.м.н.

Загртдинова Р.М.

Преподаватель:

ассистент кафедры, к.м.н.,

Бабушкина М.В.

Куратор:

Студент 403 группы

лечебного факультета

Шаймухаметова И. И.

История болезни:

Трефилова Михаила Сергеевича

Клинический диагноз:

Атопический дерматит, ограниченная форма, средней степени тяжести, период обострения.

Ижевск, 2014г.