НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Лекция .№ 2.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ.
• Хронические воспалительные заболевания кишечника: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона
• Дивертикулярная болезнь толстой кишки (Дивертикулез)
• Полипы толстой кишки
• Рак толстой кишки
• Болезнь Гиршпрунга (патология детского возраста)
• В группу хронических воспалительных заболеваний входят болезни кишечника, этиология которых не вполне ясна. Считают, что в их развитии важная роль принадлежит аутоиммунной агрессии. Наиболее распространены неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ.
Неспецифический язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, при котором поражается ее слизистая и подслизистый слой. Впервые описано в 1842 г.
• Наибольшее число случаев заболевания приходится на возраст 20-40 лет и старшую возрастную группу — старше 60 лет. Распространённость язвенного колита в различных странах отличается большим разнообразием и колеблется от 28 до 117 на 100000 населения. Более часто наблюдается в индустриально развитых странах, особенно в США, а также в Норвегии и Дании. Для России достоверных статистических данных пока нет, но клиническая практика указывает на прогрессивное увеличение распространённости этого заболевания. Женщины заболевают несколько чаще чем мужчины (58% : 42%).
Этиология и патогенез заболевания.
НЯК по настоящее время характеризуется неизвестностью этиологии и нерасшифрованностью патогенеза. Существует значительное количество гипотез, связывающих возникновение этого заболевания: различными факторами - инфекционными, гормональными, аллергическими, сосудистыми, алиментарными и др. Однако, ни одна из этих гипотез не получила всеобщего признания и не может считаться доказанной. В настоящее время многие исследователи относят НЯК к группе иммунокомплексных заболеваний. Иммунологическими исследованиями установлено наличие в крови больных лимфоцитов и иммунных комплексов, специфически сенсибилизированных к кишечным антигенам. Обнаружены в крови антитела цитопатогенетически действующие на клетки собственной слизистой оболочки толстой кишки. В индукции синтеза антител, вступающих во взаимодействие с тканевыми компонентами кишечника, установлено участие антигенов некоторых штаммов Е. Соli 0.14 (Регlman et al, 1967, Виll, Jgnaczak, 1973).
• Три основных концепции:
• Первая — воздействие некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких «пусковых» (триггерных) факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных антигенов. Аналогичная модель характерна для других аутоиммунных заболеваний.
• Вторая — заболевание обусловлено дисбалансом иммунной системы ЖКТ. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу вследствие наследственных или приобретённых нарушений в механизмах регуляции иммунной системы.
• Третья — в качестве основной причины рассматривают инфекции, главный агент которых пока также не установлен.
Патологическая анатомия. Воспалительный процесс при НЯК начинается со слизистой оболочки прямой кишки (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984). По мере прогрессирования заболевания, диффузному неспецифическому воспалительному процессу подвергаются проксимальные отделы толстой кишки.
Макроскопическим морфологическим субстратом НЯК является гиперемия, отечность слизистой оболочки, наличие эрозий и язв, сливающихся в ряде случаев в обширные язвенные поля, покрытые плотной пленкой фибрина желто - бурого цвета. Слизистая оболочка при этом сохраняется лишь на отдельных участках в виде полиповидных островков (ложные полипы). Обычно при НЯК язвы не распространяются глубоко в стенку кишечника, захватывая лишь подслизистый слой.
Микроскопическими исследованиями установлено, что при НЯК патологические изменения укладываются в рамки диффузного неспецифического воспаления. Микроскопическим субстратом НЯК является обнаружение крипт-абсцессов. В тяжелых случаях заболевания воспаление может распространятся на всю толщу кишечной стенки. При этом вокруг сосудов локализуются клеточные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофильных гранулоцитов, макрофагов, эозинофилов и тканевых базофилов.
Классификация. По нашему мнению, наиболее оптимальной является классификация, представленная в монографии Ю.В. Балтайтиса, В. Е. Кушнира, А. И. Корсуновского с соавт. (1986). Согласно этой классификации, различают: по форме течения - острый (острый и молниеносный), хронический рецидивирующий и хронический непрерывный; по развитию заболевания интермиттирующий, ремиттирующий; по степени тяжести - легкий, среднетяжелый, тяжелой степени; по распространенности поражения - проктит, проктосигмоидит, левосторонний, субтотальный и тотальный; по активности воспаления - с минимальной, умеренной, выраженной активностью; по наличию осложнений - местные, системные.
Клиническая картина. Начало заболевания при НЯК может быть постепенным или острым. Острое начало отмечается у 12-15% пациентов. При этой форме клиническая картина развертывается через 1-3 дня. Чаще заболевания развертывается через 1-2 месяца.
Развившись, заболевание приобретает интермиттирующее (с довольно ритмичной повторяемостью ремиссий и обострений с примерно одинаковой тяжестью) или ремиттирующее (характеризующееся учащением рецидивов и нарастанием их тяжести) течение.
Наиболее постоянными признаками заболевания являются: диарея, выделение крови, реже боли в животе. Часто у больных наблюдается похудание, слабость, повышенная раздражительность, боли в суставах, лихорадка. Частый стул с прожилками темной крови обычно является первым признаком болезни. Частота стула зависит от тяжести заболевания и может колебаться от 2-4 до 20-30 раз в сутки, чаще в ночное время. Количество выделений крови бывает различным от прожилок до массивных (250 -350 мл.). Боли в животе наблюдаются у 60 - 80% больных. Тяжесть заболевания не всегда коррелируется уровнем поражения толстой кишки. Так, заболевание может протекать тяжело, тогда как патологический процесс может локализоваться преимущественно только в прямой кишке и наоборот.
При объективном исследовании у больных наблюдается бледность кожных покровов. В тяжелых случаях обнаруживаются отеки, фагеденизация. Язык бывает обложен белым налетом, сухой. Нередко обнаруживается афтозный стоматит. Тонус передней брюшной стенки снижен, что придает животу лягушачий вид (поддутый и распластанный. Пальпаторно определяется болезненность по ходу толстой кишки.
Осложнения НЯК. различают местные и общие внекишечные осложнения. К местным осложнениям относят кровотечения, острую токсическую дилятацию, перфорацию кишечника, малигнизацию, стриктуры.
Источником кровотечений при НЯК является грануляционная ткань, васкулиты на дне язв, флебиты. Кровопотеря более 200 мл. в сутки требует интенсивной терапии. В редких случаях, при неэффективности гемостатической терапии, показано оперативное лечение.
Острая токсическая дилятация толстой кишки развивается у 1,8-2,9% больных. В основе его лежит дегенеративные изменения нервно-мышечного аппарата обусловленные глубокими метаболическими расстройствами. Поперечник кишки при этом осложнении может достигать до 18-20 см. при этом наблюдается резкое вздутие живота, задержка стула. При неэффективности интенсивной терапии в течении 6-24 часов показано оперативное лечение.
Перфорация наблюдается у 3-12% больных. Следует учитывать то, что перитонит может развиваться и без перфорации, вследствие транссудации кишечного содержимого через истонченную кишечную стенку. Выявить осложнение помогает обнаружение свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании. В затруднительных случаях показана лапароскопия.
Малигнизация развивается у 2-7% больных. Риск малигнизации возрастает с увеличением продолжительности заболевания (более 10 лет), распространенности процесса. Рак на фоне НЯК часто развивается мультицентрично, чрезвычайно инвазивен, поражает лиц молодого возраста, быстро метастазирует. Диагностика рака затруднительна, так как его симптомы маскируются клиникой НЯК. Установлению диагноза помогает колоноскопия с множественной прицельной биопсией.
Стриктуры кишечной стенки наблюдаются у 11-50% больных. Необходимо дифференцировать стриктуры от рака. Стриктуры могут привести к развитию токсической дилятации и кишечной непроходимости.
Общие внекишечные осложнения отмечаются у 12 - 45% больных. Большинство из них связано с аутоиммунным характером заболевания. Наиболее часто встречаются различные дерматиты, пиодермии, эритемы, язвы нижних конечностей. У 17% больных наблюдаются артриты. Поражение печени встречается в виде жирового гепатоза, гепатита, цирроза.
Диагностика. Диагностика НЯК проводится на основе комплексных исследований включающая -оценку жалоб больных, анамнез заболевания, объективную оценку состояния, результаты лабораторных, копрологических, эндоскопических, рентгенологических и морфологических исследований.
Наиболее ценными исследованиями являются эндоскопические и рентгенологические исследования. Всем больным обязательно показана ректороманоскопия, которая в большинстве случаев проводится без предварительной подготовки кишечника. При эндоскопических исследованиях обнаруживается гиперемия слизистой оболочки, контактная кровоточивость, множественные эрозии и язвы. Часто язвы бывают покрыты гнойно-некротическим налетом. В ряде случаев могут обнаруживаться псевдополипы. При рентгенологических исследованиях с ретроградным двойным контрастированием толстой кишки (ирригоскопия) выявляется сглаженность или отсутствие гаустр, сужения просвета кишки, ее укорочение, выпрямленность. Бывают положительными симптомы «водпроводной трубы» и «сломанной зеленой ветки»
Гистологические исследования необходимо проводить с целью дифференцировки с болезнью Крона, раком, диффузным семейным полипозом, ишимическим колитом.
Лечение.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных НЯК должно быть комплексным и индивидуальным. Целью консервативного лечения является купирование воспалительного процесса в толстой кишке, дезинтоксикационная терапия, коррекция водного, белкового, минерального обмена, анемии, полигипоавитаминоза и иммунологических нарушений. Рекомендуется привлекать к лечению больных психиатра.
Диетотерапия. Занимает одно из ведущих мест при лечении НЯК. В настоящее время рекомендуется применять диеты № 4, 4а, 46, 4в. Указанные диеты предложены Институтом питания АМН РФ. Больному следует обеспечить сбалансированное по основным пищевым веществам, легкоусвояемое и хорошо переносимое питание с высокой энергетической ценностью.
Разрешается хлеб пшеничный вчерашний, сухое печенье, кальцинированный творог. Мясо нежирных сортов, птица без кожи - в виде фрикаделек, рулета. Нежирная рыба. В вареном и протертом виде -картофель, кабачки, тыква, морковь, цветная капуста, горошек. Различные каши на воде, отварная вермишель, паровой омлет. Кисель, компоты, желе, печеные яблоки, груши, варенья и джем из сладких сортов ягод и фруктов.
Должны быть исключены все виды острой пищи, алкоголь, соленья, маринованные, копченые, консервированные продукты, молоко. Кисломолочные продукты должны назначаться осторожно.
При выраженном нарушении обмена веществ, истощении больных показано парентеральное питание. Для этих целей используют в/в белковые и аминокислотные препараты - аминопептид, Л-103, аминон, аминосол, альбумин, гидролизат казеина, валин, альвезин, полиамин и др. Усвоению белка способствует в/м введение анаболических гормонов (нерабол, ретаболил). При необходимости назначают жировые эмульсии (липофизин, интралипид). При железодефицитной анемии показано переливание небольших доз эритроцитарной массы (125-150 мл 2-3 раза в неделю), плазму. Ограниченное назначение гемотрансфузии связано с возможностью обострения заболевания. Совместно с белковыми препаратами рекомендуется феррум-лек, ферковен, фербитол, жектофер. Всем больным показан комплекс витаминов - аскорбиновая, фолевая, никотиновая кислоты, витамины группы В, К, ретинол, витамин Д.
Базовыми препаратами при лечении НЯК являются салицилаты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту, стероидные гормоны и цитостатики. Из салицилатов наиболее часто используются сульфасалазин, салазопиридазин, салазадиметоксин. Эти препараты представляют собой азосоединения сульфаперидина с салициловой кислотой. Их терапевтический эффект связывают с подавлением простогландин - синтетазы, приводящий к повышенному образованию простогландинов. Препараты выпускаются в таблетках, суппозиториях в виде микроклизм. Последними исследованиями установлено, что эффективное действие препаратов связано с 5 - аминосалициловой кислотой (5-АСК), тогда как сульфопиридиновая группа вызывает побочные действия, такие как панкреатит, лейкопения, гепатоз, аллергические реакции и др.
В настоящее время все большее распространение получают препараты, содержащие только 5-АСК -салофальк, салозинал, пентаса, олсалазин, клаверсал, белсалазид (в США все препараты, содержащие 5-АСК, объединены под названием «месалазин») Они также выпускаются в виде таблеток, покрытых специальной оболочкой, свечей и микроклизм, Эти препараты эффективны в 75% случаев при легких и среднетяжелых формах НЯК. При тяжелом течении НЯК и при малоэффективное™: других медикаментозных средств рекомендуется использование стероидных гормонов - преднизолона, гидрокортизона, преднизона, урбазона, метипреда. Гормонотерапия проводится по определенной схеме. Так, преднизолон сначала назначается в ударных дозах по 60 мг два раза в день, внутривенно, с последующим постепенньм снижением дозы. Гормоны можно применять внутрь, парентерально и ректально. При лечении резистентных форм НЯК, согласно литературным данным (Киркин Б.В.,1996), эффективным является использование цитостатиков (азатиоприн). Иммунодепрессивную терапию следует прекращать в случае возникновения опасности развития или генерализации инфекции. Антибиотики при лечении НЯК должны назначаться лишь при возникновении угрозы гнойно-септических осложнений, в период хирургического лечения и при применении больших доз гормонов. Их назначают в сочетании с нистатином, витаминами и антигистаминовыми препаратами. Антибиотики предпочтительно назначать парентерально. В комплекс лечения также должен входить метронидазол. Рекомендуется назначать препараты, стимулирующие регенерацию (солкосерил, метилурацил), антидиарейные средства (реасек, имодиум, белая глина, отвар коры дуба), при стойких запорах можно осторожно применять вазелиновое масло, семя льна, чернослив, изюм. Имеются сведения об эффективности энтеральной сорбции (напр., двуокиси кремния). Сорбенты связывают и выводят токсины, энтеротоксины, бактерии, вирусы и другие патологические раздражители. Последние литературные данные свидетельствуют об эффективности использования лазеротерапии, гипербарической оксигенации, плазмафореза, лимфосорбции. В комплексное лечение должны также входить препараты, снимающие чувство тревоги - транквилизаторы (сибазон, седуксен, триосазин и др.). При дисбактериозе кишечника показано применение бактериофагов. Вопрос о целесообразности использования бактериальных препаратов нельзя считать решенным ввиду того, что имеются сходные антигенные группировки слизистой оболочки толстой кишки и различных энтеробактерий (в том числе Е . соН 0.14).
Министерством здравоохранения Российской федерации (№ 125 от 17.04.98 Г.) утверждены стандарты лечения НЯК в зависимости от тяжести заболевания:
Легкая форма: 1 .Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю). 2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней. З.Сульфасалозин внутрь 2 г или месалазин (мезакол, салофальк и др.) 1 г в сутки длительно( в течение многих лет).
Среднетяжелая форма: 1 .Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).2.Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней. З.Сульфосалозин внутрь 2 г или месазалин (мезакол, салофальк и др.) 1 г в сутки длительно (в течении многих лет).
Тяжелая форма:!. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней. 2.Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней. 3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и др.). 4. Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнений. 5. Определяются показания к неотложной операции.
Хирургическое лечение. По сводным литературным данным, хирургическому лечению подвергается от 8 до 65% больных. Выделяют абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным относят - малигнизацию, токсическую дилатацию, профузные неконтролируемые кровотечения, перфорацию, стойкие рубцовые стриктуры, потеря функции анального сфинктера, а также неэффективность настойчивого лечения острой атаки тяжелой формы НЯК в течении 7-10 дней. Относительными показаниями к оперативному лечению является - непрерывное течение заболевания, без тенденции к нормализации.
морфологического состояния толстой кишки, и при развитии системных внекишечных осложнений. Хирургические операции, применяемые при НЯК, подразделяются на три группы:
1. Паллиативные (операции отключения)
2. Радикальные.
3. Восстановительно - реконструктивные.
К паллиативным операциям при НЯК относят наложение илеостомы. В настоящее время доказана
неэффективность этой операции.
Из радикальных операций наибольшее распространение получили субтотальная колэктомия и тотальная резекция с формированием илеоанального анастомоза. (А.Аylet, 1971, J.Golighег, 1980, М. Stelzner ,1993). Ряд исследователей рекомендует проводить мукозэктомию прямой кишки (М.Ravitch, 1947) с целью профилактики развития рака в оставшейся культе прямой кишки.
Из реконструктивно - восстановительных операций наибольшее распространение получили формирование низких илеоректальных анастомозов. Однако, учитывая, что после таких операций развивается диарея, многие специалисты формируют из петель тонкой кишки резервуары, которые уменьшают частоту стула (Давыдян А.А., 1996, Балтайтис Ю.В.,1986, I.Utsunomiya, 1997).
Прогноз. Заключение о прогнозе заболевания нужно давать с осторожностью, так как заболевание может у каждого больного протекать по-разному. Исход НЯК зависит от возраста, начала заболевания,
протяженности и степени поражения, остроты приступов, наличия осложнений и социальных условий. У больных перенесших первые атаки заболевания без оперативного лечения, показатели смертности не намного отличаются от показателей в общей популяции.
БОЛЕЗНЬ КРОНА.
• Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.
Болезнь Крона или гранулематозный колит был впервые описан Сгohn с соавт. в 1932 г. как терминальный илеит. Эта работа получила широкий резонанс, так как до этого подобные изменения в терминальном отделе тонкой кишки предписовали илеоцекальному туберкулезу или актиномикозу протекающим с образованием свищей и опухолевидных инфильтратов в брюшной полости. В настоящее время доказано, что гранулематозному воспалению может подвергаться все отделы желудочно-кишечного тракта, начиная от ротовой полости до анального канала
Болезнь Крона локализуется в пищеводе, желудке и 12 п. кишке - 3-5% случаев, в тонкой кишке - 25 - 30%, тонкой и толстой кишке - 40%, только в толстой кишке - 30% из них в прямой кишке -11- 20%.
Эпидемиология. В настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что болезнь Крона встречается частотой 30 - 50 больных на 100 тыс. жителей. Ежегодно заболевает 2-4 человека на 100 тыс. населения. Наибольшее число больных встречается в экономически развитых странах. Заболевание редко возникает у детей. Чаще развивается в возрасте 40 лет и продолжается всю жизнь. Женщины несколько чаще болеют чем мужчины.
Этиология и патогенез. По настоящее время этиология заболевания неизвестна. Распространенные в прошлом психогенная, вирусная, травматическая, алиментарная теории к настоящему времени не нашли убедительных подтверждений. Генетическими исследованиями показано, что от 2 до 10% больных болезнью Крона имеют родственников страдающих этим заболеванием. Последними исследованиями установлено наличие антител к субстрату гранулематозного воспаления.
Продолжается дискуссия на тему — являются ли язвенный колит и болезнь Крона двумя самостоятельными нозологическими формами или же это различные клинико-морфологические вариант одного и того же заболевания. Считается что язвенный колит и болезнь Крона обусловлены различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления.
Патологическая анатомия. В отличие от неспецифического язвенного колита (НЯК) при болезни Крона поражение кишечника может встречаться в виде одного очага, множественных очагов, или носить тотальный характер. Характерно чередование пораженных и непораженных участков кишечника (симптом «прыжки кенгуру»). В отличие от НЯК при болезни Крона воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя. Язвы на слизистой оболочки не носят сливного характера, чаще бывают в виде трещин, щелей. Которые порой проникают на всю глубину стенки кишечника. Язвы-трещины обычно имеют продольную и поперечную направленность, что создает картину «булыжной мостовой». Макроскопически различают три формы проявления заболевания: склерозирующую, инфильтративную и язвенную.
При микроскопическом исследовании обнаруживается, что в отличие от НЯК воспалительной инфильтрации подвергаются все слои кишечной стенки. В стенке кишечника выявляются скопление плазматических клеток, нейтрофилов и лимфоцитов по типу фолликулов. В 56-87% случаев обнаруживаются характерные патогномичные гранулемы, содержащие клетки Пирогова-Лангханса. Эти гранулемы получили название - саркоидных гранул ем. (Lockhart - Мummегу , 1964, Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984)
Клиническая картина. Наиболее частыми жалобами больных при болезни Крона являются - частый жидкий стул с примесью крови и слизи, боли в животе, часто наблюдается лихорадка, общая слабость. В отличие от НЯК заболевание часто развивается постепенно. Частота стула и количество выделяемой крови меньше чем при НЯК. В 80% случаев при болезни Крона встречаются анальные трещины и свищи. Часто у больных в брюшной полости определяются различной локализации инфильтраты, а также внутренние (межкишечные, желудочно-кишечные, кишечно-пузырные) и наружные свищи. Причиной образования свищей является язвы-трещины, глубоко проникающие в стенку кишечника и пенетрирующие в соседние органы. В результате выраженной воспалительной инфильтрации наблюдается сужения и рубцовые стриктуры просвета кишечника, что может привести к кишечной непроходимости. При прогрессирование болезни Крона у больных наступает выраженная дигидратация, уменьшение ОЦК, изменение кислотно-щелочного состояния крови и водно-электролитного баланса. Потеря больших количеств тканевого белка сопровождается отеками и нарушением жирового, витаминного и др. видов обмена.
При болезни Крона различают местные и общие осложнения. К местным осложнениям относят -кровотечения, острую токсическую дилатацию, перфорацию, свищи, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, стриктуры и рак.
Массивные кровотечения, более 300-500 мл. крови в сутки, при болезни Крона встречаются у 8% больных (Вши е! а1, 1973). В большинстве случаев кровотечения удается остановить консервативными мероприятиями. Редко приходится по жизненным показаниям оперировать.
Диагностика болезни Крона