Омыртқалардың асқынған зақымданулары
Бейбітшілік кезіндежұлын зақымданулары жарақат зақымданулары арасында 0,7 – 2% құрайды. Мойын бөлімі 6 – 9%,кеуде –42 – 45%,бел – 46 –50 % зақымдалады. Мойын бөлімі көбінесе суға түскенде, ал кеуде мен бел бөлімі биіктен құлағанда зақымдалады.
Омыртқаладың жабық жарақаты кезінде жұлын мен оның түбіршелерінің әр түрлі дәрежелі зақымдануыны болады: микроскопиялық өзгерістер , анатомиялық үзілістердің таралуы. Бұд кезде мидың сондай дәрежелі ісінуі болады., бұл кезде ол бүкіл өзекке жайылып, өлімге әкеледі. Асқынған жарақаттардың патиогенезінде маңыздысы қантамыр өзгерістері, әсіресе жоғарымойын және орта кеуде бөлімінде , осы жерде артериальды қанайналым алдынғы жұлын жүйесімен қамтамасыз етіледі.
Жіктелуі.Жұлын зақымдануының дәрежесіне және түбіршелердің зақымдануына байланысты жұлын зақымданулары 3 топқа жіктеледі.
· Жұлынның және түбіршелердің қайтымды функционалды өзгерістеі. (жұлын соғылу кезінде ), жұлын ның қанайналымы бұзылуларымен.
· Жұлын мен түбіршелердің қайтымда және қайтымсыз өзгерістері. (жұлын компрессиясы мен соғылуы);
· Қайтымсыз өзгерістер (жұлынның жарақаттық гематомиелиясы мен анатомиялық үзілуі.).
Жұлын зақымдануының ауырлығы қайтымсыз өзгерістердің жоғары болуы, ал ал яфункциясының қалпына келуі қайтымды өзгерістерін түзету арқылы жүргізеді.
Жарақаттан кейін өткен уақытқа байланысты жұлын зақымдануы сол сәттік болуы мүмкін, немесе екіншілік ангионевротикалық сипатта , демиелинизация и дегенерация, а л өте алшақ уақытта –организация , тыртықтану , киста түзілумен асқынады. Жұлынның жарақаттық ауруын 4 сатыға бөледі.
Жедел сатысы (2 – 3 т). Жарақаттық агент әсер еткенде пайда болатын өзгерістер біріншілік некроз, жұлын ісінуі, қантамырлы өзгерістер Қантамырдағы өзгерістер жұлын зақымдануының денгейі мен клиникалық көрінісімен байланысты. Жұлындық шок дамиды. Ауыр жағдайда және клиникалық көріністерге байланысты морфологиялық өзгерістерді анықтау осы сатысында мүмкін емес.
Ерте сатысы ( 2 – 3 апта ). Біріншілік және екіншілік некроз мөлшері көбееді,қан және ликвор айналымы бұзылыстары, қантамырлардың жаңатүзілісті пролиферациялары, және тыртықтар түзіледі.Зақымдану ошағынан алыс аймақта нерв талшықтарының демиелинизациясы дамиды. Некроз және қанқұйылу сатысында жұлын анатомиялық құрылымы макроскопиялы сақталған болады, хирургиялық ревизияда геморрагиялық ошақтардың таралуын көреміз. Бұл саты клиникасында жұлын функциональды үзілу синдромы, егер зақымдану жеңіл түрде болса ісіну азайған кезде неврологиялық регресс болуы мүмкін.
Аралық сатысы (3–4 ай ). Бастапқы сатысында жұлындық шок белгілері азаяды, зақымдану аймағында тыртықтар мен зақымдану шынайы белгілері. Жұлында дефект болатын болса, тыртықтану дистальды , проксимальды ұшында ,жұлынның кистозды дегенерациясы байқалады. Сынған жерде сүйектік мүйіс және мидың басылуы.
Кеш сатысы (3 – 4 ай мен өмірінің соңына дейін) зақымданған ошақта глиальды содан дәнекер тінді тыртықтар , жарақаттанткейінгі киста түзіліп функциональды өзқгерістер болады, қайтымсыз өзгерістерге әкеледі. Ми қабықшалары мен эпидуральды клетчаткадағы тыртықтар ,және сүйек мүйістері жұлынның басылып қалуына әкеледі, қан және ликвор айналымын бұзады, мидың ісінуіне әкеліп, екіншілік некроз бен қанқұйылулар дамиды.
Клиникасы мен диагностикасы.Жұлынның функциональды үзілу синдромы жедел сатысында мынадай көріністер береді төмен тонусты тетра- параплегия арефлексия, өткізгіш типті анестезия ,приапизм, жамбас ағзаларының функциялық өзгерістері, және вегетативті өзгерістер (тершендік, , пиломоторлы рефлекстер , тері температурысы өзгереді , гемодинамикалық өзгерістер.). Клиникалық тәжірибеде мұндай симптомдар жиыны жұлын шогі деп аталады. Ұзақтығы бірнеше аптадан айға дейін, яғни неврологияылқ патиология қайтымдылығына байланысты. Барлық жоғары мойын және бел- сегізкөз бөлімінің зақымдалуында әлсіз параплегия спастикалыққа ауысады. Мойын төмен бөлімінің зақымдануында кистозды дегенерация болмаса қолда еш неврологиялық өзгерістер болмайды. Жұлын жарақат ауруы кезінде өзгерістерге байланысты әртүрлі неврологиялық симптомдар болуы мүмкін.:
· Толық көлденең зақымдану синдромы. (жұлын функциональды үзілуі );
· Жұлын жартылай көлденең зақымдану синдромы (вентральды, дорсальды, латеральды);
· центромедуллярлы зақымдану синдромы
Әрбір осы синдромдар бір симптомдар крмплексін құрайды, әр сатыда симптомдар бірімен бірі алмасып отырады. Сезімталдықтың объективті өзгерістерімен бірге (гипестезия, анестезия,, ауырсыну, тактильді, буын- бұлшықет ), субъективті бұзылыстар диагностикада өте маңызды , осы симптомамдарға тітіркену немес жоғалуы, немес бір уақытта бірлесіп келуі мүмкін.
Тітіркену симптомына ауырсыну мен парестезия жатады. Ауырсыну әртүрлі сипатта . Ауырсыну интенсивтілігі әрқалай, және науқастар оны терң ауырсыну деп айтады. Ауырсыну уақыты да бірдей емес.Олар пароксизмальды сипатта, яғни алдымен қысқа уақытты ұстама тәрізді,кейін күндерге дейін созыла береді. Басқа жағдайда олар бірнеше айға жетіп, өздерінің интенсивтілігін жоғарлатады 0,3 – 0,5 % жағдайда жарақат ауруы кезіндегі ауырсыну қатты болғандықтан ,бір хирургиялық мәселе болып табылады. .
Парестезиялар (тактильды , температуралы ) әсіресе ауырсыну бар жерде болады, немесе өздері де пайда бола алады. Парестезиялар жиі бір дене мүшесінің ұйып қалуы немесе тақтай тәрізді сезінумен көрінеді. Кейде ұйып қалу омыртқа бойымен «денеде бір нәрсе жүгіргендей», « электр тогы әсер еткендей » сезімдермен қатарласып келеді. ( Лермитт синдромы), бұл кезде жұлынның артқы бағаны зақымдалған болады Температуралы парестезиялар жиі емес, дене бөлігінің қалтырауымен, денеге суық зат тиюмен, қызумен, күйдірумен көрінеді. Кейде екі температуралық симптом қатар келеді, тону қызумен алмасады, ал жылу парестезиясы суық парестезиясымен алмасады.
Сезімтал бұзылыстар орналасуы жұлынның біріншілік не екіншілік зақымдалуының ұзындығы мен бағытын көрсетеді
Қозғалу сферасының бұзылысы ерікті қозғалыс, рефлекторлы сфера, бұлшықет тонусымен байланысты болады. Жұлын сегізкөз аймағында зақымдану типі спастикалық болады..Жұлын нейрондарының белсенділігінің жоғарлауы қорғаныс рефлекстерімен байланысты , олар ұзақ синергиялармен көрінеді. Бұлшықет тонусының өзгеруі синергиялардың күші мен жиілігіне байланысты. Бірақ сан бұлшықеттері мен бел- мықын бұлшықеттерінң спастикалығы синергияларға байланысты болмайды. Ми конусы мен «ат қылының »түбіршелерінің зақымдану белгілері аяқтардың тұрақты әлсіз парез параличімен ,яғни тізе табан рефлекстерінің жоғалуымен, гипотониямен гипотрофиямен көрінеді.
Қуық функциясының бұзылуы.
Жұлын жарақаттық зақымдануының бір белгісі зәр шығару бұзылыстары, зәр тоқтап қалуы, қуықішілік инфекция болып табылады. Бұл рефлюкстің пайда болуына және пиелит , уросепсиспен асқынады.Зәр шығарудың қиындауы детрузордың жиырылу қабілетінің механизмінің бұзылуы және сфинктердің босауы.мен байланысты.
Жұлын зақымдануы бар науқастардағы асқыну ойықтар ретінде көрінеді. (20 – 53 % жағдайда ). Ойықтар инфекцияның кіру қақпасы болады, сондықтан септикалық асқыну 20 – 30 % жағдайда өлімге. әкеледі.
Ойықтардың салдарынан ақуыз фракциялары төмендейді, гипопротеинемия мен науқас жалпы жағдайы төмендейді. Аяқ- қолдардың ірі буындарында пайда болған гетеротопикалық оссификаттар буынның қозғалысын шектейді. Жұлын жарақаттық ауруы кезінде гетеротопикалық оссификат (16 – 53%)жағдайда кездеседі.
Жұлын жарақат ауруы кезінде барлық жағдайда емдік тактика бірдей, спондилография, люмбальды пункции жасайды, бұл кезде субарахноидальды кеңістік өткізгіштігін тексереді, (ликвородинамикалық тест), компьютерлі и магнит-резонансты томография жасалады. .
Емі..Жұлын жарақатының болжамы уақытында көрсетілген арнайы көмекке байланысты.,(өмірге қажетті ағзалар функциясын сақтау мен компенсациясы,), шұғыл операциялар ( жұлын декомпрессиясы, омыртқа фиксациясы, асқыну профилактикасы (ойық , пневмония, уроинфекция) .
Жұлын патологиясының ары қарай таралуының негізгі себебі,жедел кезенде уақытында көмек көрсетпеу, яғни жұлын мен түбіршелер компрессиясы, деформациясы кезінде . Омыртқа өзегінде сүйек фрагменттері болса, немесе жұлын бөлімдері болса, олар қантамырларға механикалық әсер ету арқылы, деструктивті өзгерістерге, киста түзілуіне әкеледі.
Әсіресе мойын мен кеуде- бел бөлімінде , яғни қозғалмалы жерде кездеседі. Хирургиялық араласуға көрсеткішті анықтағанда, келесі сәттерге көніл аудару керек.
· Омыртқа жарақатының әр асқынған түрі тірек- байланыстурушы жүйеге, және ол тұрақсыз болады, келесіде ол жұлынның морфологиялық өзгерісіне әкеледі.
· Шығулар, сынықты шығулар, омыртқалардың компрессиялы сынығының бірден бір себебі, ығысқан омыртқа, немесе деформирленген өзек қалдығы,сүйек фрагменттері болып табылады, олар жұлынгның алдыңғы компрессиясын тудырып, алдынғы жұлын және түбіршелі артерияларды жарақаттайды соның салдарынан жұлында қанайналым бұзылып, ишемиялық куыс түзіледі.
Жедел фазада жұлын зақымдану кезінде екі түрлі операция жасалады. Артқы: (ламинэктомия) және алдыңғы :ығысқан омыртқаны алып тастау. Мойын бөлімінде алдынғы декомпрессия , спондилодез металл пластинамен.
Кеуде бел бөлімінде ламинэктомия мен транспедикулярлы фиксация қолданылады. .
 |
Жұлын декомпрессиясын зақымданған жерде немесе одан бір омыртқа жоғары не төмен жасйады. Бір денгейде жасалған ламинэктомия, (рис. 22), ісінудің жоғарлауын байланысты, жұлынның одан ары басылып қалуына әкеледі. Жұлында жасалатын бар манипуляциялар микрохирургиялы техникамен жасалады.
Рис. 22. Ламинэктомия: а —сүйір өсінділерін алып тастау. ; б — доға резекциясы (А —жарақат денгеінде , Б —жарақаттан жоғары және төмен ).
Асқынған омыртқа жарақаты кезінде шұғыл операцияға абсолютті карсы көрсеткіш ретінде (ми бағанының зақывмдануы мен жұлынның функционалды бұзылыстары, бірлескен аурулар болса, және салыстырмалы ( тез неврологиялық симптом регрессі болса .
Асқыну Профилактикасы мен емі.Ойықтар. .Жұлын жарақаты кезінде сезімталдық жойылады, сондықтан науқас некроздың басталуы кезіндегі ишемиялық ауыруды сезбейді, сондықтан теріинспекциясы тұрақты түрде , әсіресе сүйектер шығып тұратын жерлер, әр 2 – 3 сағат сайын науқас кейпін ауыстыру керек. Теріні дұрыс күту керек, ерте массаж, ойыққа қарсы матрац арқылы күту ойықтың алдын алады.
Емдік шаралар ретінде хирургиялық (некрэктомия), физикалық (вакуумирование, аппликации сорбентов), химиялық (протеолитикалық ферменттер ) некрозданған тіннен тазарту, антимикробты терапия (кварц, лазеротерапия, озонотерапия, антибиотиктер антисептик), электростимуляция.
Зәр шығарудың бұзылуы мен уроинфекция. Жұлын зақымдалған кездегі зәр шығарудың бұзылысында қасаға үстілік қуық жыланкөзін жасау әдәсә әртүрлі. антибиотиктерапия кезінде қуық катетеризациясы ұзақ жасалады. Қуық толуына байланысты Катетеризацияны тәулігіне 3 – 4 - 6 рет жасайды. Катетеризацияны ұзақ және барлық асептика және антисептика ережелерін сақтай отырып жасалса да қ қуық инфекциялары дамуы мүмкін.
Катетерді тұрақты қуықта қалдыру да өте қауіаті мочевого пузыря.
Гетеротопикалық оссификация. Дамыған гетеро- топикалық оссификат көрінісі қандағы сілтілі фосфотаза мөлшерінің жоғарлауы. Параартикулярлы гетеротопикалық оссификат түзілістерінң алдын алу мүмкін емес, бірақ дамуын максималды амплитудада пассивті қозғалу жасау арқылы минималдауға болады.Бірақ, егер оссификат түзілген болса, оперативті түрде алып тастау керек, рецидив беруі мүмкін. Кеш хирургиялық араласу ішінде ламинэктомия өзінің радикалдылығымен ерекшеленеді. Операцияның соңғы мақсаты тітіркендіргіш көзін, жұлын басылуын жою, ликвороциркуляцияны жақсарту болып табылады, жұлынды мобилизациялау арқылы және интрамедулярлы кисталарды ашу арқылы жүзегег асырады. Омыртқа өзегінің деформациясын түзету, тұрақсыз болғанда толық фиксация жасайды. Жұлынның жарақат ауруының кеш сатысында аяқ- қолдарға ортопедиялық операция реабилитация үшін жасалады. (Сонымен қатар спастикалық және ауыру сезімі жоятын операция жасалады. Операциядан кейінгі ем ретінде жалпы медикаментозды, жергілікті дәрілік терапия, , электростимуляция , физио- и кинезотерапия , массаж, ЕДШ тағайындалады. реабилитациялық уақыт негізінде – науқастарды дағдыларға үйрету, өздері жүре алатындай, өздерін күте алатындай жағдайға жеткізу.