Оценка принимаемых лекарств

Сестринская история

стационарного больного №_______________

Наименование лечебного учреждения ___________________________________________________________

Дата и время поступления _____________________ Дата и время выписки ____________________________

Кем направлен больной _______________________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы госпитализирован в плановом порядке: дат, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение _______________________________________ Палата ____________________________________

Переведён в отделение________________________________Проведено койко-дней_____________________

Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________

Пол ___________ Возраст_______ (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

Место работы, должность ______________________________________________________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие __________________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности _______________________________________________________

Постоянное место жительства (телефон) _________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенных пункт, адрес и телефон родственников)

Семья/близкие люди___________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты ____________________________________________

Пищевые аллергены _________________________ другое___________________________________________

Побочное действие лекарств ___________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез __________________________________________________________________

(контакт с инфекционными больными, въезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инфекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз ___________________________________________________________________________

Сестринские диагнозы ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез заболевания:

Причина обращения, самооценка состояния _______________________________________________
Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ________________________________________________________
Мотивация к выздоровлению (есть, слабая, нет) ____________________________________________
Ожидаемый результат __________________________________________________________________
Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ________________________________________
Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники ______________________________________________________________________
Жалобы пациента в настоящий момент ____________________________________________________
Сколько времени болеет ________________________________________________________________

Последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей
__________________________________________________________________________________

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

Что провоцирует ухудшение ____________________________________________________________
Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.)________

_________________________________________________________________________________________

Как отразились болезни на образе жизни больного __________________________________________

Анамнез жизни:

Условия, в которых рос и развивался _____________________________________________________

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. ________________________________________________________________________________________________

3. Перенесённые заболевания, операции ______________________________________________________
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _______________________________________
5. Гинекологический анамнез _______________________________________________________________

последний осмотр гинекологом, характер менструального цикла, последняя менструация, спонтанные кровотечения,__________________________________________________________________________________

Выделения из влагалища, количество беременностей, роды, аборты, выкидыши; менопауза возраст)__________________________________________________________________________________

6. Особенности питания (что предпочитает)___________________________________________________
7. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков)_______________________________________________________________________________
8. Духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)________________
_________________________________________________________________________________________
9. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ___________________
_________________________________________________________________________________________

10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др. _________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
Рост _______________________ Вес ____________________ Должный вес ________________
Температура тела ___________________
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

- цвета (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
- тургор __________________ влажность_____________________________
- дефекты ____________________________________________________________________________

расчёсы, опрелости, пролежи, рубцы, сыпь
_____________________________________________________________________________________

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализации.)

- придатки кожи: ногти ____________________________ волосы _____________________________

ломкость, грибковые поражения, педикулез

Лимфоузлы увеличены: да, нет __________________________

локализация

Костно-мышечная система (указать локализацию):

- деформация скелета (суставов): да, нет __________________________________________________
- боли _______________________________________________________________________________
- тугоподвижность_____________________________________________________________________
- возможность ротации: да, нет __________________________________________________________
- атрофия мышц: да, нет________________________________________________________________
- адаптивные реакции (при ампутации, парализации________________________________________

8. Дыхательная система:
- изменения голоса: да, нет ________________ число дыхательных движений _________________
- дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ___
- характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
- экскурсия грудной клетки – симметричность: да, нет
- кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
- мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
- количество мокроты: ________________

9. Сердечно-сосудистая система:
- пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) ___________________ _____________________________________________________________________________________
- АД на двух руках: левая _______________________ правая _________________________
- боли в области сердца (подчеркнуть)

o характер (давящая, сжимающая, колючая, жгучая)

o локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

o иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

o длительность __________________________________________________________________

o сердцебиение (постоянное, периодическое)

o факторы, вызывающие сердцебиение ______________________________________________

o чем купируются боли ___________________________________________________________

- отёки: да, нет (локализация) ____________________________________________________________
- обморочные состояния ________________________________________________________________
- головокружение ______________________________________________________________________
- онемение и чувство покалывания конечностей ____________________________________________

10. Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен________________________________________
- глотание: нормальное, затруднено _______________________________________________________
- съёмные зубные протезы: да, нет ______ язык обложен: да, нет ______ тошнота, рвота: да, нет_______
- изжога ______________________________________________________________________________
- отрыжка _____________________________________________________________________________
- гиперсаливация, жажда ________________________________________________________________
- боли ________________________________________________________________________________
- наличие стомы________________________________________________________________________
- стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
- живот: обычной формы, втянутый, плоский_______________________________________________
- увеличен в объёме: метеоризм, асцит ____________________________________________________
- асимметричен: да, нет _______________________________________________________________________
- пальпация живота: безболезненная, болезненная, напряжение брюшной стенки, синдром раздражения брюшины __________________________________________________________________________________________________

11. Мочевыделительная система:
- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, анурез
- цвет мочи: обычный, изменён, гематурия, «пива», «мясных помоев»
- прозрачность: да, нет, суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
- синдром Пастернацкого __________________________________________________________________
- наличие постоянного катетера, стомы ______________________________________________________

12. Эндокринная система:
- характер оволосения: мужской, женский;
- распределение подкожно-жировой клетчатки: мужкой тип, женский тип;
- видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:
- сон: нормальный, бессонница, беспокойный; продолжительность _______________________________
- тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет _____________________
- парезы, параличи; да, нет________________________

14. Молочные железы (норма, патология) ________________________________________________________
НАРУШЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств