СИНДРОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Анатомические особенности шейного отдела.
ПОЗВОНКИ
Первые 7 позвонков образуют шейный отдел позвоночника. Два первых, атлант и осевой позвонок, имеют различия, тогда как остальные позвонки—с третьего по седьмой - совершенно одинаковы. Располагаясь на вершине позвоночника, первые два шейных позвонка несут минимальную нагрузку. В сравнении с позвоночными дугами и спинномозговым каналом тела позвонков невелики. Верхняя поверхность тела позвонка вогнута, латеральные края направлены вверх и образуют крючковидные отростки. Нижняя поверхность тела позвонка выпуклая и наклонена книзу в направлении спина - грудь.
Поперечные отростки шейных позвонков разнообразны. Рудиментарное ребро, происходящее из тела позвонка и корня ножки, образует передний бугорок поперечного отростка. Он сращен с истинным поперечным отростком, который расположен несколько кзади. Тело позвонка, передний бугорок, два поперечных отростка и реберно-поперечная пластинка образуют кольцо—поперечное отверстие, через которое проходит позвоночная артерия, за исключением С7, содержащего позвоночную вену. Латеральнее передний бугорок и собственно поперечный отросток с телом позвонка образуют наружные стенки борозды, по которой проходят вентральные ветви каждого спинномозгового нерва. На остальном протяжении позвоночника нижние и верхние компоненты этой борозды образованы верхними и нижними ножками.
Сразу позади поперечного отростка и поперечного отверстия находятся суставные отростки. В шейном отделе эти отростки образуют заднебоковые костные колонны. Сложенные вместе тела шейных позвонков формируют подобие костной треноги.
Тонкие пластинки шейных позвонков, соединяясь сзади, образуют остистые отростки. У третьего, четвертого и пятого шейных позвонков они обычно расщеплены. У шестого и седьмого позвонков остистые отростки слитные, постепенно удлиняющиеся. Самый крупный из них С7, в связи с чем его называют также выступающим позвонком. Седьмой шейный позвонок является переходным. Его верхние компоненты типичны для шейного отдела, нижние характерны для грудного: более крупное тело, суставные поверхности располагаются под более острым углом, а передние бугорки поперечных отростков иногда имеют большую длину, образуя тем самым шейные ребра. Переходными позвонками можно также считать атлантоосевой комплекс - С1 и С2. Несмотря на видимые значительные различия, данное образование имеет все черты типичных позвонков. Нижняя поверхность осевого позвонка (С2) похожа на таковую всех остальных шейных позвонков: пластинки тяжёлые, остистые отростки расщеплены. Поперечные отростки обычно также тяжелые, имеют поперечные отверстия, но лишены переднего бугорка (рис. 1).Верхняя половина атланта может иметь разную форму (рис 2). Верхние поверхности его суставных отростков направлены кверху и кнаружи , и слегка вогнуты. Они имеют достаточно крупные размеры, чтобы удерживать осевой позвонок и череп. Однако наиболее отличительной чертой С1 является отсутствие тела, которое сращено со вторым позвонком и выступает кверху в виде зубовидного отростка, являясь как бы «украденным» телом первого шейного позвонка. Зубовидный отросток, или зуб, имеет узкое основание и выступает кверху до уровня большого затылочного отверстия. Спереди зуб образует сустав с задними элементами передней дуги атланта. Атлант также имеет не правильную форму. За исключением тела, которое он заимствует у С2 в виде зуба, ему присуще большинство элементов нижележащих шейных позвонков. Большая, чем у других позвонков, ширина атланта является приспособлением к сочленению с вышележащим затылком. Латеральные массы образуются за счет ножек и боковых дуг. Верхние суставные поверхности направлены вверх и внутрь и имеют вогнутую форму для соединения с мыщелками затылка. Нижние суставные поверхности обращены книзу и внутрь для соединения с осевым позвонком, передавая таким образом массу головы с более широкого основания затылка вниз на осевой позвонок. Большой поперечный диаметр атланта обеспечивает соответственно большой диаметр позвоночного канала на этом уровне.
Два костных выроста, слегка выступающих в просвет позвоночного канала, дают начало поперечным связкам, которые удерживают зуб в передней трети просвета. Поперечные отростки атланта не имеют реберных элементов. В них нет также поперечных отверстий: позвоночные артерии отходят от С2, обходят сзади латеральные массы и по борозде направляются к задним дугам.
Позвонки составляют костную основу и защиту позвоночного столба, связки и межпозвоночные диски обеспечивают его стабильность и эластичность.
Позвоночный столб примечателен тем, что, являясь защитным костным футляром спинного мозга, он обладает значительной эластичностью и подвижностью. Это возможно благодаря большому количеству сопоставленных вместе позвонков, каждый из которых наделен несколькими суставами. И хотя подвижность двух соседних позвонков относительно друг друга ограничена, в совокупности движения в нескольких суставах создают значительную мобильность. В то время как движения позвоночника обеспечиваются мышцами, стабильность обеспечивается связками и противостоянием костей.
Наиболее подвижным сегментом позвоночника является его шейный отдел. В атлантозатылочном суставе возможны сгибание, разгибание, а также незначительные боковые движения, ограниченные атлантозатылочной мускулатурой. Эти сочленения обеспечивают примерно половину сгибания шеи.
Половина вращательных движений шейного отдела позвоночника обеспечивается срединным атлантоосевым суставом, ограниченным крыловидными связками и латеральными атлантоосевыми суставами. Нижняя часть шейного отдела - наиболее подвижный участок всего позвоночника, благодаря относительно толстым межпозвоночным дискам и накопленным переднезадним краям тел позвонков, скользящих по поверхности нижележащих позвонков.
ПАЛЬПАЦИЯ
Шейный отдел позвоночника проще всего пальпировать у худых людей. Пальпацию лучше проводить в положении пациента лежа на спине, хотя некоторые структуры, особенно нижний остистый отросток, хорошо пальпируются в позе больного лежа на животе или сидя.
Пальпацию задней части шейного отдела позвоночника начинают с затылка. Отсюда рука обследующего продвигается латерально к сосцевидному отростку, выявляя болезненность или деформации. Затем пальпирующий возвращается к средней линии, двигаясь каудально. Следующим костным выступом является остистый отросток осевого позвонка; задняя дуга атланта обычно недосягаема. Зачастую последовательно удается пропальпировать все остальные отростки от С2 до С7, выступающий позвонок Д1,. У худых и хорошо расслабленных пациентов можно различить раздвоенность отростков С3 - С4.
Ориентируясь по впереди лежащим структурам, можно точно определить пальпируемый позвонок. Щитовидный хрящ покрывает С4 и С5 позвонки, первая дуга перстневидного хряща лежит на одной линии с С6. Часто только по размеру можно различить С7, хотя у некоторых лиц Д1 может выступать значительнее. В качестве переходного позвонка между грудным и шейным отделами С7 обычно неподвижен при сгибании или разгибании шеи, тогда как С6 ощутимо двигается вперед или назад.
Давление на остистый отросток при пальпации через дуги передается на тела позвонков, вызывая болезненность воспаленных участков.
Мелкие суставы позвонков пальпируются на любом уровне примерно на 1-3 мм вбок между остистыми отростками с каждой стороны. Болезненность при пальпации может вызываться при синдроме задней суставной поверхности, спондилезе, подвывихе или смещении позвонка. Воспаление чаще всего встречается на уровне С5-С7 —области наибольшей подвижности шейного отдела. Для того чтобы пальпировать сами суставы требуется полное расслабление пациента. Если вышележащая мышца спазмированна, следует попытаться пропальпировать суставы вокруг брюшка пораженной мышцы. У более тучных больных можно лишь дать давление на суставы, тогда как пропальпировать сами костные структуры не удается.
Несмотря на то, что задняя дуга атланта недоступна для пальпации, поперечные отростки С1 относительно легко обнаружить. Продвигаясь по боковой поверхности шеи от сосцевидного отростка книзу, пальцы пальпирующего обнаруживают поперечный отросток осевого позвонка. Это самый широкий поперечный отросток во всем шейном отделе, и слабое двустороннее надавливание на него вызывает болезненность.
Следуя далее вниз и немного вперед в соответствии с лордозным изгибом шеи, обследующий может пропальпировать и остальные поперечные отростки, но только в случае полного расслабления мышц худых пациентов. Поскольку передний бугор поперечного отростка С6 выступает значительно, его можно пропальпировать на уровне перстневидного хряща. Не рекомендуется пальпировать это образование одновременно с обеих сторон, потому что в этой точке близко к поверхности проходят сонные артерии, двустороннее сдавление которых может ограничить артериальный кровоток.
ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ
Различают шесть основных видов движений шеи: сгибание, разгибание, наклоны вправо и влево. Примерно половина объема сгибания и разгибания происходит между затылком С1 и С2. Остальное количество движения осуществляется за счет нижележащих позвонков, с большим размахом движений в самых нижних позвонках—С5 - С7. Боковые наклоны распределены между всеми позвонками. Ротация осуществляется в сочетании с боковым движением. Почти половина вращательных движений происходит между атлантом и осевым позвонком, остальные равномерно распределены между нижележащими позвонками.
Обследование движений шеи включает в себя три аспекта: активное, пассивное и с нагрузкой. Патологические процессы в мышцах и связках шеи строго специфичны, поэтому отражаются на определенном виде движений. Полное отсутствие подвижности шеи в основном связано с истерией. Обычно одно или два движения сохраняются всегда, хотя и осуществляются медленно, с помощью обследующего. Ограничение подвижности зависит от характера травмы, однако скорее всего нарушаются разгибание и сочетание вращательных движений с боковыми наклонами, так как именно с этими действиями связана наибольшая нагрузка на дугоотросчатые суставы.
Оценка объема движений включает в себя осмотр и пальпацию. Обычно обращают внимание на симметричность мышц и координацию, а также на выражение лица пострадавшего. Все действия должны выполняться больными с открытыми глазами, так как сдавление позвоночных артерий может вызвать слабый синдром позвоночной артерии, проявляющийся нистагмом.
Двигательная активность шеи представляет важную информацию, касающуюся объема движений, мышечной силы и степени податливости исследуемого органа. Небольшое надавливание сверх максимального диапазона движений в течение нескольких секунд или повторные резкие движения могут сопровождаться болью, не вызываемой самим движением. Болезненность и парестезии могут возникнуть при слабом растягивании или сдавлении шеи исследующим.
При пассивных движениях мышцы полностью расслаблены, что позволяет врачу оценить состояние связок, сухожилий и оболочек. При поражении последних пациент жалуется на боли при пассивных движениях, типичные для воспалительного процесса. Однако связки и сухожилия болезненны лишь при растягивании.
Особое внимание обследующий должен обращать на «чувство предела» (разгибание) в виде четкого ощущения упора одной кости в другую (при разогнутом локте). «Эластическое напряжение» проявляется чувством пружинящего сопротивления сгибанию (при согнутом локте).
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ниже следует описание специальных манипуляций, используемых при оценке специальных специфических аспектов патологии шеи.
Компрессионный тест. Этот тест осуществляется надавливанием на голову сидящего больного. Применяется для выявления сужений позвоночных отверстий или сдавливания суставных поверхностей, что немедленно проявляется болью или другими симптомами неврогенного происхождения.
Тест на растяжение. Этот тест выполняется в положении больного лежа или сидя. Обхватив больного за подбородок и затылок, обследующий слегка поднимает его голову и растягивает шейный отдел позвоночника. Эта манипуляция несколько увеличивает позвоночное отверстие, тем самым уменьшая боль, вызываемую сдавлением нервных корешков.
Тест с сужением позвоночного отверстия. Голова сидящего больного с усилием наклоняется вбок. Сужение позвоночного отверстия увеличивается, что ведет к сдавлению нервного корешка и появлению боли или к нарушению чувствительности.
Тест с надавливанием на плечо.Обследующий надавливает на одно плечо больного, одновременно оттягивая его голову в противоположную сторону. Усиление боли или изменение чувствительности указывает на сдавление нервного корешка.
Тест на недостаточность позвоночной артерии. Проводится в положении больного лежа на спине. Обследующий одной рукой давит на плечо больного в каудальном направлении, другой рукой поворачивает голову больного в противоположную сторону. Положительный симптом выявляет сдавление нерва или недостаточность позвоночной артерии, что проявляется головокружением и нистагмом.
Симптом дисфагии. Хотя затрудненное или болезненное глотание чаще является следствием поражения пищевода, оно также может свидетельствовать о нарушениях в шейном отделе позвоночника, обусловленных остеофитами, значительным разрастанием мягких тканей, гематомой, инфекцией, опухолью или костным выступом значительных размеров.
Шейный остеохондроз
Шейный остеохондроз – это выпадение функций тракционного и ротационного отделов. В шейном отделе также бывают артрозы – заболевание хрящевой ткани суставов , её высыхание , растрескивание , в следствии чего появляется туго подвижность сопровождающаяся болью.
Общая симптоматика заболеваний опорно-двигательного аппарата: дискомфорт в шейном и плечевом отделах , в начале аппатия , болезненность, слабость. Всё это усугубляется снижением остроты зрения, слуха, сопро-тивляемостью лимфатической системы (ангины, тонзелиты , рениты , невриты, невралгии , меозиты , радикулиты , мигрени , гипертония ). Всё это сопровождается сильными головными болями , головокружением , боли мышечного характера в шейном отделе. Появляется хруст и треск подтверждающий гипермобильность ( разболтанность суставов в следствии высыхания структуры хрящевой ткани ) , что перекрывает дренажные пути и отработанные вещества (шлаки) остаются и накапливаются в суставных сумках.
Это приводит к нарушению инервации верхних конечностей. Появляются боли в руках , тяжесть , слабость , гипергидроз (выраженная потливость) , онемение пальцев , судороги с болевыми приступами. Все эти симптомы происходят в следствии компрессии мягких тканей - мышц , связок , сосудов , нервов.
Лечение: 1 Мануальный массаж.
2 ПИРы .
3 Тракция (мобилизация) .
4 Гимнастика.
Дополнительно : медикаментозное лечение , обезболивающее и противовоспалительная терапия , фитотерапия, гомеопатия, Су-Джок , Дзю-терапия, баночный массаж , медовый массаж , Крио-терапия.
Противопоказания.
Переломы (в шейном отделе позвонков), аномалии развития сосудов, опухоли в спинномозговом канале , кожные инфекции , сомнения.
СИНДРОМ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО НЕРВА.
(ЗАТЫЛОЧНЫЙ НЕВРИТ)
Боль в основании шеи, сопровождающаяся односторонней головной болью, может быть следствием сдавления большого затылочного нерва. Это называют также синдромом чувствительного корешка второго шейного нерва, который выходит через промежуток между атлантом и осевым позвонком. Задняя главная ветвь большого затылочного нерва вдавливается при движениях, сопровождающихся избыточной ротацией или чрезмерным разгибанием шеи. Синдром часто встречается у пациентов с дегенеративными изменениями атлантоосевой области.
Клинические проявления. Больные жалуются на боль в подзатылочной области, обычно сопровождающуюся односторонней болезненностью в теменно-височной области и распространяющейся на темя и окологлазничную область. Боль часто постоянная с резкими обострениями. Пострадавший жалуется также на онемение и покалывание в лобной и затылочной областях, тошноту, потемнение в глазах, слезотечение и головокружение, которые напоминают мигренеподобные головные боли.
Физикальное обследование выявляет выраженную болезненность при пальпации по ходу второго шейного и большого затылочного нервов. Ее можно воспроизвести также поворотом головы в сторону проявления симптоматики с одновременным чрезмерным разгибанием. Может отмечаться снижение чувствительности. Диагностическим признаком является исчезновение симптоматики после местного введения анестетика в область второго шейного нерва. Считают, что при этом возможно незначительное психологическое наслаивание. Поэтому необходимы тщательный сбор анамнеза и обследование психического статуса больного.
Рентгенография. Снимки шейного отдела позвоночника чаще всего в норме. Возможны дегенеративные изменения в атлантоосевых суставах.
Неотложные мероприятия. Начинать следует с консервативного лечения, включающего использование шейного воротника, удерживающего шею в слегка согнутом положении, назначение нестероидных противовоспалительных средств и по показаниям лечебной гимнастики. Всех пациентов следует направлять к специалисту, так как продолжительное проявление симптомов может потребовать хирургического вмешательства в виде пересечения большого затылочного нерва или чувствительного корешка второго шейного нерва. Из-за значительной зоны иннервации тройничным нервом волосистой части головы возможна утрата тонкой чувствительности.
СИНДРОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Недостаточность позвоночно-базилярной артерии обычно встречается у пожилых людей и представляет собой эпизодические головокружения и потерю сознания в результате сдавления позвоночной артерии. Последствием частичной окклюзии позвоночной артерии в результате атеросклероза сосудов головного мозга, сочетающегося с серьезным дегенеративным заболеванием суставов позвоночника, является уменьшение мозгового кровотока. Более серьезное сдавление и относительная ишемия вызываются ротацией и чрезмерным разгибанием шеи.
Клинические проявления. Больные обычно пожилого возраста. Вначале симптомы относительно мало заметны и ограничиваются головокружением, особенно при крайнем запрокидывании пациентом головы, чтобы посмотреть вверх. При более значительном сдавлении появляется эпизодические приступы потери сознания. Обследование следует проводить осторожно. При ротации и чрезмерном запрокидывании головы у испытуемого может появиться головокружение и нистагм.
Неотложные мероприятия. Чтобы избежать чрезмерного разгибания шеи. рекомендуется мягкий воротник. Противопоказаны различные манипуляции. Консервативное лечение необходимо проводить до восстановления коллатерального кровообращения.
КРИВОШЕЯ
Кривошеей называется сокращение (часто спастическое) мышц шеи, особенно иннервируемых добавочными позвоночными нервами, и проявляющееся ротационной деформацией с подбородком, обращенным в противоположную сторону. Чем больше это нарушение сохраняется, тем резистентнее оно становится к лечению в результате костных изменений и развития контрактуры мягких тканей. Существует множество причин заболевания.
Травма обычно является результатом растяжения, вывиха или перелома в шейном отделе позвоночника. Наиболее часто наблюдается при одностороннем смещении или подвывихе позвонка. Пациент описывает ощущение болезненного щелчка при повороте головы: шея остается блокированной в этом положении, что сопровождается локальной болезненностью и спазмом мышц.
Распространенный вариант подвывиха наблюдается у детей, часто после инфекции дыхательных путей. Ребенок жалуется на «скрип в шее», при осмотре видна кривошея. Следует заметить, что грудино-ключично-сосцевидная мышца при этом не спазмирована.
Врожденная кривошея видна при рождении и характеризуется односторонним спазмом грудино-ключично-сосцевидной мышцы с развитием фиброзной опухоли.
Миозит. Точная причина неизвестна, однако ригидность шеи наблюдается после длительного пребывания на холоде.
Спастическая кривошея. Причина спастической кривошеи неизвестна. Она проявляется спонтанными болезненными и длительными сокращениями мышц шеи, включая грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную и ременную мышцы шеи.
Неврит добавочного позвоночного нерва. Этот процесс односторонний, временный и проявляется локальной болезненностью вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области шейного позвонка. Состояние преходяще.
Инфекции. Инфекционный процесс может быть обусловлен туберкулезом, поражающим позвоночник и диски. Полиомиелит, хотя и редко, может вызвать паралич грудино-ключично-сосцевидной мышцы и привести к кривошее.
Клинические проявления. Для выяснения причины кривошеи необходимы подробный сбор анамнеза и тщательное обследование. Механизм возникновения травмы, щелканье шеи или перенесенная недавно ребенком инфекция дыхательных путей наряду с обнаруженными при обследовании локальной болезненностью и спазмом мышц могут указывать на подвывих. У этих больных важно исключить серьезную травму шейного отдела позвоночника. Местные спазм и болезненность наблюдаются также при миозите и спастической кривошее. Болезненность над добавочным позвоночным нервом может свидетельствовать о неврите, а признаки острого или хронического заболевания указывают на инфекционную этиологию.
Неотложные мероприятия. Острый подвывих можно вправить с помощью тракции, выполненной под анестезией. Спонтанный вывих у детей вправляют постепенно в течение нескольких дней, чему способствует использование мягкого воротника. Миозит и неврит добавочного нерва лечат консервативно теплом, мягким воротником и покоем.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ПОЗВОНОЧНИКА.
Заболеваемость ревматоидным артритом среди взрослого населения составляет около 3% у женщин и 1% у мужчин . У этих больных в процесс часто вовлекается позвоночник, в основном его шейный отдел, который поражается у 80 % пациентов, особенно на уровне C1—C2.