Лабораторные методы исследования. Копрологическое исследование.Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы сказывается в первую очередь на усвоении компонентов пищи
Копрологическое исследование.Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы сказывается в первую очередь на усвоении компонентов пищи, главным образом жиров и белков. Испражнения становятся обильными, приобретают мазевидную консистенцию, сероватую окраску и прогорклый запах. При микроскопии в них обнаруживают значительное количество нейтрального жира и сохранивших поперечную исчерченность мышечных волокон. ЭТ"и изменения при копрологическом исследовании выявляются в случаях значительного нарушения выделения панкреатического сока, что наблюдается, например, при закупорке панкреатического протока опухолью или камнем. Умеренная степень функциональной недостаточности поджелудочной железы может компенсироваться кишечным перевариванием и действием ферментов микроорганизмов.
Исследование функционального состояния поджелудочной железы.Для суждения о функции поджелудочной железы прибегают к методам, позволяющим судить о ее состоянии по количеству ее ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче. Для исследования используют как «спонтанный» панкреатический сок, так и сок, выделяемый поджелудочной железой в ответ на действие стимуляторов, что позволяет более надежно оценить функциональные возможности поджелудочной железы. Одни стимуляторы секреции вводят в двенадцатиперстную кишку, другие — парентерально. По действию стимуляторы пан-креатической секреции можно разделить на две группы: одни вызывают преимущественно увеличение объема секрета и концентрации в нем гидрокарбонатов (хлористоводородная кислота, секретин); под влиянием других объем секрета меняется мало, но значительно нарастает содержание в нем ферментов (растительный жир, панкреозимин-холецистокинин, инсулин и др.).
В практической работе наиболее широко применяются физиологические стимуляторы секреции панкреатического сока — хлористоводородная кислота и секретин. Поступая из желудка в двенадцатиперстную кишку, кислота вызывает образование в ее клетках гормона секретина, который кровью доставляется в поджелудочную железу, активируя выделение ею секрета. Вводимый внутривенно чистый секретин (из расчета 1 клиническая единица на 1 кг массы тела больного — 1 ЕД/кг) позволяет получить более точные результаты, однако хлористоводородная кислота более доступна; Н. И. Лепорский в качестве стимулятора предложил 10% капустный сок. Панкреозимин чаще применяют в сочетании с секретином, вводя его через 60 мин (1 ЕД/кг внутривенно).
Методика исследования. Дуоденальное содержимое извлекают с помощью зонда. Лучше пользоваться двойным зондом (отверстие одного находится в желудке, другого — в двенадцатиперстной кишке), так как извлечение желудочного сока во время исследования способствует получению более чистого панкреатического сока. Положение зондов проверяют на рентгеновском экране. С помощью водоструйного насоса проводят непрерывное отсасывание желудочного и дуоденального содержимого. После получасового откачивания «спонтанного» сока вводят через дуоденальный зонд 30 мл подогретого 0,5% раствора хлористоводородной кислоты, после чего зонд на 5 мин пережимают, а затем начинают отсасывание сока, собирая 6 или 8 10-минутных порций. При использовании в качестве стимулятора секретина откачивание сока начинают сразу после инъекции тоже 10-минутными порциями. Через 60 мин вводят панкреозимин, после чего собирают еще 3 10-минутные порции. Полученные порции подвергают исследованию.
Определяют объем, цвет, прозрачность полученных порций сока, концентрацию в нем билирубина, гидрокарбонатную щелочность и активность ферментов. Гидрокарбонатную щелочность определяют газометрическим аппаратом Ван Слайка, билирубин — посредством иктериус-индекса. Из ферментов поджелудочной железы определяют главные — амилазу, трипсин и липазу. В норме после введения хлористоводородной кислоты или секретина вследствие увеличения отделения жидкой части сока концентрация ферментов в нем падает, но к 60-й минуте возвращается к исходной, при недостаточности поджелудочной железы возврат к исходному содержанию ферментов замедляется. После введения панкреозимина содержание ферментов должно увеличиваться. Содержание отдельных ферментов иногда изменяется параллельно, иногда диссоциированно. Для суждения о функции поджелудочной железы учитывают не только концентрацию ферментов, но и число их единиц, выделенных за определенный отрезок времени.
Исследование ферментов в дуоденальном содержимом.Активность амилазы (метод Вольгемута) определяют по количеству миллилитров 1% раствора крахмала, который может быть расщеплен 1 мл панкреатического сока. Готовят разведения дуоденального содержимого в изотоническом растворе хлорида натрия в геометрической прогрессии от 1 : 10 до 1 : 10 240, к 1 мл каждого разведения добавляют 2 мл 1 % раствора крахмала. После 30 мин инкубирования на водяной бане при температуре 37'С во все пробирки прибавляют по капле 1/50 н. раствора йода. Находят предельное разведение, в котором Йод не вызвал посинения, т. е. где крахмал полностью расщеплен. Умножая это разведение на 2 (прибавлено 2 мл крахмала), узнают активность амилазы (в норме 640—1280 ед.).
Определение трипсина по методу Фульда—Гросса производят аналогично определению амилазы. Готовят восходящие разведения дуоденального содержимого, в 1 мл каждого разведения добавляют 2 мл0,1% щелочного раствора казеина и выдерживают в термостате 24 ч. Затем при температуре37"С находят первое разведение с полностью расщепленным казеином. Его узнают по отсутствию помутнения раствора после добавления в пробирку нескольких капель 5% раствора уксусной кислоты. Расчет аналогичен таковому при исследовании амилазы. Нормальная активность трипсина 160-2500 ед.
Определение липазы по методу Бонды основано на образовании из жира при его расщеплении липазой жирных кислот. Активность липазы выражают числом миллилитров щелочи, необходимой для нейтрализации жирных кислот, образовавшихся из оливкового масла при действии 100 мл дуоденального сока. Нормальная активность липазы 50—60 ед.
Исследование ферментов поджелудочной железы в крови и моче.Известное диагностическое значение имеет так называемое уклонение ферментов поджелудочной железы. При некоторых патологических изменениях ее, главным образом связанных с нарушением нормального оттока секрета, ферменты поджелудочной железы в повышенном количестве поступают в кровь, а оттуда в мочу. Так как получение этих объектов исследования проще, чем панкреатического сока, в клинической практике исследование функции поджелудочной железы начинают с анализа крови и мочи. В них определяют амилазу и липазу, трипсин и антитрипсин исследуют редко.
Амилаза в крови и моче может быть определена методом Волыемута аналогично исследованию дуоденального сока с тем отличием, что используют более слабый (0,1%) раствор крахмала. Более точные результаты дает метод Смита—Роя, основанный также на расщеплении крахмала под действием амилазы (в норме в крови 80—150 ед.). В зависимости от степени гидролиза крахмала меняется интенсивность окраски йодкрахмального раствора, определяемой с помощью электрофото-колориметра.
Липазу крови определяют сталогмометрическим способом, основанным на изменении поверхностного натяжения раствора трибутирина под влиянием жирных кислот, образующихся из него под действием липазы. Однако в крови имеется несколько липаз, из них больше всего панкреатической и печеночной. Первая устойчива к атоксилу, но разрушается хинином; вторая, наоборот, устойчива к хинину, но разрушается этоксилом. Для диагностики поражений поджелудочной железы имеет значение повышение содержания в крови этоксилрезистентной липазы.
Внутрисекреторная функция также может страдать при заболеваниях поджелудочной железы. О применяемых пробах см. «Система желез внутренней секреции и обмен веществ».