ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ
Наряду с открытыми ранениями сухожилий большая доля приходится на закрытые, подкожные разрывы сухожилий. Механизм травмы при этом -внезапное, резкое сгибание дистальной фаланги или резкое переразгибание.
Клиническая картина разрыва сухожилий разгибателей:
- острая боль;
- отек;
- гематома;
- нарушение функции;
- в 20% отрыв костного фрагмента на месте прикрепления сухожилия.
Открытые повреждения сухожилий-сгибателей часто сочетается с ранением артерий, нервов, костей кисти. Особенности повреждений сухожилий-сгибателей пальцев состоят в:
- смещаемость сухожилия (обеспечивается соответствующей мышцей);
- свободное скольжение (наличие синовиального влагалища).
Следовательно, после ранения отрезки сухожилий-сгибателей смещаются и уходят от раны, создавая диастаз 3-4 см и более. Величина диастаза зависит от уровня повреждения и положения кисти и пальцев в момент травмы (сгибания или разгибания).
2 вида смещения отрезков:
1) ранение происходит в момент резкого сгибания пальцев, схватывающих острый предмет. Мри разгибании пальца дистальный отрезок поврежденного сухожилия смещается от раны в направлении дистальной фаланги. Центральный отрезок смещается в центральном направлении.
2) Травма происходит в момент разгибания кисти и пальцев -дистальные отрезки сухожилий-сгибателей остаются вблизи раны. Центральный отрезок резко смещается вслед за сократившейся мышцей-сгибателем. Мышцы-сгибатели, потеряв точку опоры, быстро атрофируются.
НЕРВЫ КИСТИ. Выделяют 3 основных нервных ствола - лучевой, локтевой и срединный нервы. Все нервы могут перекрывать зону иннервации кожи на кисти. Тем не менее у каждого нерва есть автономная зона иннервации по которой судят о повреждении чувствительной части нерва.
Функции нервов следующие:
1) Чувствительная (5 видов): болевая, температурная, тактильная, дискриминационная (тест Вебера), стереогнозис.
2) Трофическая (регуляция обмена веществ в тканях, потоотделения).
3) Двигательная (контролирует работу мышц кисти).
Клинические признаки повреждения нервов.
Срединный нерв.
Двигательная функция срединного нерва - иннервация мышц тенара, противопоставление I пальца всем остальным. Признаком повреждения может служить атрофия мышц тенара ( в идеале подушечки I и У пальцев касаются).
Нарушения чувствительности в зоне автономной иннервации по ладони трех с половиной пальцев.
Локтевой нерв отвечает за иннервацию мышц гипотенара, разведение пальцев. При повреждении наблюдается атрофия мышц, отсутствие разведения пальцев, особенно отведения У пальца. Нарушение чувствительности в зоне автономной иннервации (У палец и внутренняя часть тенара), симптом “Руки акушера”, симптом почтальона.
Трофические нарушения для срединного и локтевого нерва имеют общий характер в зоне автономной иннервации соответствующего нерва, а именно:
- Гиперкератоз кожи;
- Снижение потоотделения (сухость на ощупь);
- Снижение температуры кожи (на ощупь);
- Трофические, долго не заживающие язвы;
- Деформация ногтевых пластин.
Лучевой нерв на кисти представлен преимущественно чувствительной порцией, поэтому повреждения его диагностируют клинически по изменению чувствительности кожи в зоне первого межпальцевого промежутка. Повреждение двигательной части нерва происходит обычно на плече или у головки лучевой кости. Двигательные волокна входят в мышцы разгибателей в области головки этой кости. При выпадении функции нерва возникает “висячая кисть”. Отсутствие разгибания пальцев и кисти.
Повреждения всех трех нервов можно проверить по функции большого пальца: 1) противопоставление; 2) приведение: к II пальцу; 3) отведение.
Оценка функции нервов проводится с помощью электронейромиографии (исследуются параметры вызванных электро-потенциалов с мышц, иннервируемых поврежденным нервом). Методом ЭНМГ можно исследовать чувствительную и двигательную функцию. Трофическую же функцию можно оценить с помощью аппарата “Биометра”, созданного проф.Герасимовым А.А. При этом исследовании определяется степень асимметрии величин кожного сопротивления (которое изменяется при повреждении нервов) больной конечности в сравнении со здоровой.
4. ЛЕЧЕНИЕ КОСТЕЙ КИСТИ требует особой тщательности и точности сопоставления отломков на любом уровне повреждения.
Консервативные способы:
1) Фиксационный - обезболивание, одномоментная репозиция, внешняя фиксация на время сращения, восстановительное лечение.
2) Тракционный - репозиция вытяжением на различных стандартных шинах с проведением спиц и тягой за ногтевые фаланги.
Оперативное лечение:
1) Интрамедуллярный — открытая репозиция и фиксация фрагментов посредством введения в костно-мозговой канал спиц, стержней Богданова.
2) Экстрамедуллярный Гнакостный) - открытая репозиция и фиксация фрагментов накостными пластинками, винтами, кольцами с термомеханической памятью и др.
3) Чрескостный - спицами, фиксация сломанной кости к соседним костям в различных вариантах проведения спиц (параллельно, перекрестно, под углом и др.)
4) Внеочаговый компрессионно-дистракционный производится аппаратами внешней фиксации конструкции Илизарова, Обухова, Андрусона и др. авторов с применением спиц, стержней с винтовой нарезкой.
5) Костная пластина - замещение дефекта костной ткани, аутопластика для стимуляции сращения перелома, эндопротезирование суставов.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ.
При свежих открытых повреждениях сухожилий-разгибателей общепринята тактика экстренного оперативного лечения.
На кисти различают четыре зоны, в соответствии с которыми выстраивается тактика оперативного лечения (показать зоны).
Сухожилия-разгибателя.
В I зоне проксимальный отрезок прошивают и прикрепляют к дистальной фаланге погружным чрескостным швом. П зона: накладывают первичный шов центрального пучка сухожилия длинного разгибателя. В положении полного разгибания межфаланговых суставов пальца сшивают все три пучка разгибательного аппарата съемным швом-восьмеркой. Ш зона: сшивание поврежденного сухожилия с сохранением межсухожильных соединений для предупреждения его бокового смещения при сгибании в пястно-фаланговом суставе. Функциональные результаты операций в этой зоне наиболее благоприятны. ГУ зона: для декомпрессии и мобилизации сухожилий рассекают тыльную карпальную связку и фиброзные каналы сухожилий, которые повреждены. Сшивают каждое сухожилие, каналы не сшивают.
Восстанавливают тыльную связку.
%
Шов сухожилий-сгибателей.
I зона: внутриствольный шов (при достаточной длине дистального отрезка) или погружной чрескостный с фиксацией нитей на ногтевой фаланге. П зона. Правила: 1) восстановлению подлежит только сухожилие глубокого сгибателя; 2) поврежденное сухожилие поверхностного сгибателя следует удалять. Ш зона. Используются широкие доступы для ориентации в зоне повреждения и ревизии всех поврежденных структур. Одномоментное восстановление всех поврежденных структур. Сначала производят ревизию нервов и их ветвей, далее - шов сухожилий-сгибателей, затем нервов. ГУ зона. Внепроекционные доступы, дифференцированное восстановление глубоких, поверхностных сгибателей пальцев и сухожилий-сгибателей кисти с обязательным рассечением карпального канала.
ШОВ НЕРВОВ.
При операции выделить нервы в каждую сторону от места повреждения по 3 см. обязательно иссечь зону ушиба (освежить края бритвой).
Для восстановления анатомической целостности нервов пользуются следующими видами швов:
1. Эпиневральный - самый частый. Можно сшивать без увеличения. Чем больше увеличение, тем качественней шов. Можно с помощью микрохирургического инструментария, атравматичных игл и шовного материала 6-8/0. Накладываются одиночные швы с захватом только эпиневрия.
2. Фасцикулярный шов подразумевает сшивание внутренних структур нерва (пучков): периневральный, периэпиневральный, межпучковый, интраневральный и др.
3. Пластика нерва проводится при диастазе между отрезками более 5 см. Аутотрансплантат берется из n.suralis. При меньшем диастазе мобилизовать нерв, придать суставу сгибание, дистракция нерва в аппарате, транспозиция в новое место.
У каждого из способов имеются свои показания, положительные и отрицательные стороны. Во всех случаях после операции шва нерва показано длительное консервативное лечение для восстановления всех утраченных
функций (медикаментозное, ЛФК, грязи, массаж, витаминотерапия, накожная электростимуляция, внутритканевая электростимуляция по методу А.А.Герасимова). Показать отделение восстановительного лечения. Нерв прорастает в дистальном направлении по 1 -1,5 мм в сутки. После трех месяцев рост замедляется и может прекратиться. Нужна реабилитация.
Восстановление функции нерва - очень длительный процесс. Все виды чувствительности восстанавливаются в обратном порядке. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная чувствительность. Чуть позже восстанавливается температурная. Позже всего (с задержкой в несколько месяцев) восстанавливается двигательная функция нервов. Признаками восстановления, например, болевой чувствительной функции служит появление гипестезии, затем гиперестезии, которая переходит в нормостезию. Признаком реиннервации нерва служит симптом Тиннеля (описать симптом).
Осложнения после операции шва нерва - образование невромы. Признаки невромы: резкая болезненность при поколачивании в области шва, иррадирующая по ходу нервного ствола; болезненное плотное образование, пальпируемое через кожу в области шва; отсутствие динамики восстановления нерва.
ПОВРЕЖДЕНИЕ АРТЕРИЙ.
При наличии клинических признаков повреждения артерий (перечислить), производится их ревизия. При достоверном изолированном повреждении одной из артерий, производится ее перевязка. Если повреждены и локтевая и лучевая артерии одновременно, необходимо произвести шов обеих в надежде на восстановление проходимости хотя бы одной из них. В противном случае конечность может некротизироваться.
Сочетанное повреждение всех элементов на кисти.
Тактика оперативного лечения в соответствии с четкой последовательностью: в 1-ю очередь перевязывают артерию. Следующим этапом служит восстановление поврежденных костных структур, после чего производят шов сухожилий, затем нервов. Заканчивается операция ушиванием раны. Послеоперационное ведение больных с повреждениями кисти состоит из: раннего послеоперационного периода (применяется противоболевая, противоотечная, антибиотикотерапия для профилактики ранних послеоперационных осложнений).
Следующий этап лечения - восстановление функциональных возможностей кисти (ЛФК, массаж, трудо-механотерапия). На этом этапе разрабатываются возникшие за время фиксации суставов контрактуры, восстанавливается чувствительность кисти, рассасываются рубцы.
Далее следует реабилитация, которую можно подразделить на медицинскую и трудовую (разобрать).
Современное лечение повреждений кисти заключается в восстановлении анатомии и ранней функции. Впервые этот тезис обосновала проф.А.М.Волкова при повреждении сухожилий: производится шов крепким капроном и назначение движений на следующий день.
КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА.
Среди дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти особое место занимает контрактура Дюпюитрена. Этиология заболевания до конца не ясна. Суть патологических изменений состоит в разрастании волокон ладонного апоневроза, формировании подкожных тяжей к пальцем и, как следствие, десмогенные контрактуры пальцев. Различают 4 формы заболевания: 1) пальцевую; 2) ладонную; 3) смешанную; 4)подошвенную (встречается крайне редко). Заболевание может развиваться несколько лет и включает в себя 4 стадии:
1) На ладонной поверхности кисти при пальпации можно обнаружить уплотнения в виде тяжей или очагов небольшого размера. По виду напоминаю омозолелости.
2) Плотные тяжи, спаянные с кожей, отчетливо пальпируются и определяются визуально. Кожа по ходу тяжа собрана в складки. При пальцевой форме палец принимает вынужденное положение небольшого сгибания в пястно-фаланговом суставе, разгибание отсутствует.
3) Вышеописанные изменения усугубляются, больной не в состоянии распластать кисть ладонью вниз на поверхности стола (проба, результаты которой могут быть показанием к оперативному лечению).
4) При пальцевой форме пораженные пальцы согнуты к ладони под углом L. 90°, пассивное и активное разгибание невозможны. Генез контрактуры межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, как десмогенный, так и артрогенный (изменения в суставе). Если в первых двух стадиях можно ограничится консервативным лечением (курсы бальнеотерапии, сенная труха, парафинотерапия), то начиная с 3 стадии, лечение только оперативное.
Выбор оперативного лечения зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний (диабет, гипертоническая болезнь). Виды операций:
1. Тотальная резекция ладонного апоневроза (иссекается по возможности полностью измененный апоневроз).
2. Субтотальная резекция ладонного апоневроза (удаляются лишь измененные участки).
3. Апоневротомия - наиболее щадящий вид операции, применяется у пожилых и ослабленных больных. При этом надсекаются подкожно участки наибольшего натяжения через 1 -2 см.
4. Компрессионно-дистракционный остеосинтез применяют для медленного дозированного разгибания пальцев при 4 степени заболевания.
Все разрезы на ладони по возможности должны соответствовать кожным складкам. После операции подкладывается лонгета на кисть с ладонной стороны в положении полного разгибания пальцев на 3 недели.
При нерадикальном иссечении апоневроза возможны рецидивы заболевания.
_