Сердечно-сосудистая система. Общие сведения о больной
Общие сведения о больной
Фамилия, имя, отчество
Возраст
Профессия
Место работы
Место жительства
Дата поступления
Дата начала и окончания курации
Жалобы
Выясняются и подробно перечисляются все жалобы при поступлении в стационар,
дается подробная характеристика каждой из них. При наличии болей уточняется их локализацию, характер (острая, тупая, ноющая, схваткообразная и т.п., постоянные, периодические, приступообразные), их иррадиацию и интенсивность.
При наличии кровотечения выясняется интенсивность, количество потерянной крови при отхождении околоплодных вод, излития вод.
Провести детальный анализ других жалоб (головная боль, шум в ушах, появление «пелены» перед глазами, тошнота, рвота, головокружение, слабость, повышение
температуры тела, бурное шевеление плода или прекращение шевеления плода).
История жизни больной
1 Наследственность (в т.ч. наличие многоплодия, родов крупным плодом, рождения
детей с уродствами).
Выясняется возраст родителей пациентки при ее рождении, родилась ли она в срок, как
протекали роды. Необходимо подчеркнуть особенности развития в различные периоды
жизни (детство, юность), условия труда и быта.
2. Перенесенные общие заболевания. Состоит ли на диспансерном учете по поводу каких-
либо хронических заболеваний. Перенесенные травмы, операции.
3. Семейный анамнез. Не болела ли сама или близкие родственники туберкулезом,
заболеваниями, передаваемыми половым путем, вирусным гепатитом, психическими
заболеваниями.
4. Аллергологический и фармакотерапевтический анамнез. Выяснить, была ли
непереносимость медикаментов, пищевых продуктов, в виде каких аллергических реакций
проявлялась (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и др.
Были ли гемотрансфузии, возможные осложнения. Применение гормональных препаратов.
5. Менструальная функция: в каком возрасте начались менструации , когда
установились , сколько дней продолжаются , через какое время
наступают , количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), безболезненные, болезненные. Дата последней нормальной менструации.
6. Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой по счету брак,
возраст мужа, сведения о его здоровье, наличие вредных привычек у супругов.
7. Детородная функция:
- через какое время после начала половой жизни наступила беременность;
- перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В
отношении родов указать: физиологические или патологические, производились ли
акушерские операции, вес новорожденных, состояние при рождении, жив ли ребенок, как
развивается, течение послеродового периода.
- если в анамнезе кесарево сечение - указать, что явилось показанием к операции, характер разреза на матке (корпоральный, в нижнем сегменте), течение послеоперационного периода.
В отношении абортов указать: самопроизвольный или искусственный, при каком сроке
беременности произошел или был произведен. При самопроизвольном или
внебольничном аборте указать, было ли последующее выскабливание полости матки. Отметить осложнения при операции аборта, течение послеабортного
периода.
8. Перенесенные гинекологические заболевания (в т.ч. лечение и его результаты). Если женщина страдала первичным или вторичным бесплодием, выяснить
его продолжительность и причину.
9. Течение настоящей беременности до поступления в стационар:
а) дата последней менструации;
б) дата первого шевеления плода;
в) течение беременности, учитывая сведения из женской консультации: когда и при каком
сроке впервые обратилась в женскую консультацию , сколько раз
посетила , данные анализов крови и мочи, биохимические показатели, данные АД, резус принадлежность и наличие антител, реакция на токсоплазмоз, консультации
специалистов, психопрофилактическая подготовка к родам. Если женщина во время
данной беременности получала лечение - указать какое и при каком сроке беременности.
А. Объективное обследование
Общее состояние: удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней
тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, бред.
Температура тела
Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое.
Рост Масса тела
Кожные покровы и видимые слизистые: цвет , имеются ли высыпания, кровоизлияния, рубцы, тургор кожи, оволосение: по женскому типу, гипергрихоз, гирсутизм, вирилизм.
Развитие подкожно-жировой клетчатки Наличие отеков,
их локализация, степень выраженности.
Лимфатические узлы: величина, болезненность, подвижность, консистенция.
Исследование молочных желез и сосков: форма, консистенция, болезненность желез,
выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез: молозиво, молоко,
сукровичная жидкость, гной.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки, наличие искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз,
кифосколиоз).
Частота дыхания в минуту.
При аускультации определить тип дыхания: везикулярное, ослабленное, жесткое.
Отметить наличие сухих или влажных хрипов, их локализацию и количество, наличие
шума трения плевры.
Сердечно-сосудистая система
Расширение артерий и вен в области шеи, видимая пульсация артерий и вен.
Аускультация сердца: характеристика тонов в основных точках аускультации, ЧСС,
ритмичность, наличие патологических шумов сердца.
Пульс: синхронность, ритм, напряженность, наполнение.
Артериальное давление на обеих верхних конечностях.