ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОГО ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Осмотр. В случае повреждений и заболеваний в области голеностопного сустава особенное внимание должно быть обращено на изменения положения стопы по отношению к голени и поверхностного рельефа. Обнаружить отклонение внешнего вида от нормы можно путем сравнительного осмотра больной и здоровой стоп.
Ось стопы может смещаться по отношению к голени при различных повреждениях области голеностопного сустава, сопровождающихся подвывихами стопы, и при вывихе стопы.
При осмотре сбоку внимание исследующего должно быть обращено на соотношение между передним и задним рычагами стопы. Нормально при осмотре стопы снаружи отвесная линия, проведенная через наружную лодыжку на стопу, делит стопу на части: две передние трети (считая от конца мизинца) располагаются кпереди от этой прямой и только одна треть — кзади от наружной лодыжки. Удлинение пятки, соответствующее увеличению заднего рычага стопы, происходит при переломо-вывихах и при вывихах стопы кзади. В профиль видны выступание пятки, ненормальная вогнутость ахиллова сухожилия, укорочение переднего отдела стопы (рис. 436). Подвывих или вывих стопы кпереди сопровождается укорочением заднего отдела стопы.
Рис. 436. Отвесная линия, проведенная через наружную лодыжку нормальной стопы, делит ее на части; две передние трети (считая от конца мизинца) располагаются кпереди от этой прямой, одна треть—кзади: а—задний подвывих стопы, б—нормальная стопа.
Рис. 437. Линия, проведенная через гребень большой берцовой кости, проходит в нормальной стопе через первый межпальцевой промежуток (а); при наружном подвывихе стопы (б) эта линия проходит кнутри от края стопы.
Осмотр стопы тыльной поверхности позволяет обнаружить боковые смещения стопы в случае наружного и внутреннего подвывиха (при лодыжечных переломах) или вывихах стопы. Первый межпальцевой промежуток, лежащий на одной прямой с гребнем большой берцовой кости, оказывается смещенным в сторону. При наиболее часто встречающемся наружном подвывихе стопы линия, проведенная через гребень большой берцовой кости, проходит внутри от внутреннего края стопы. Внутренняя лодыжка вырисовывается под мягкими тканями в виде острого выступа (рис.437).
Скопление жидкости в суставе вызывает вынужденное положение стопы. Стопа при выпоте в суставе устанавливается в подошвенное сгибание с небольшим внутренним поворотим. Кровоизлияния или воспалительные выпоты сопровождаются сглаживанием нормальных очертаний. Вследствие исчезновения западений лодыжки погружены в мягкие ткани и располагаются на одном уровне с остальной поверхностью голеностопного сустава. Припухлость в результате переломов в области голеностопного сустава отличается равномерностью; сустав принимает форму, приближающуюся к шаровидной. При хронических воспалительных процессах в голеностопном суставе выпячивания имеют более ограниченный вид и локализуются спереди у лодыжек и сзади по бокам ахиллова сухожилия; в последнем случае ахиллово сухожилие вместо того, чтобы возвышаться, может даже оказаться залегающим в глубине, вогнутая дуга его контура сменяется при осмотре сбоку выпуклой (рис. 438). При запущенных формах хронических воспалений голеностопного сустава последний полностью утрачивает нормальные очертания, делается бесформенным, резко вздутым по сравнению с прилегающим участком голени и стопой.
Рис. 438. Боковые очертания области голеностопного сустава. Изменения боковых очертаний при бурейте ахиллова сухожилия: а — нормальные боковые очертания области голеностопного сустава над ахилловым сухожилием; б — выпячивание ахиллова сухожилия при его бурсите.
Ощупыванием определяют изменения местной температуры, напряженность тканей при кровоизлиянии и выпоте. Изолированная пальпация позволяет установить линию перелома на основании ограниченной болезненности в области дистальных концов костей голени и в костях предплюсны там, где они доступны пальпации.
Как известно, лодыжечные переломы сопровождаются нередко разрывом связочного аппарата, играющим большую роль в функциональном прогнозе переломов голеностопного сустава. Поэтому своевременное распознавание повреждения связок при этих переломах имеет важное практическое значение. Наиболее часто при лодыжечных переломах наблюдаются разрывы связок в области нижнего сочленения большой и малой берцовых костей, а также разрывы боковых связок, наружной и внутренней.
Разрыв связок в нижнем сочленении большой и малой берцовых костей приводит к их расхождению (диастазу). При отсутствии правильного лечения диастаз делается стойким; болезненность при нагрузке и отек стопы сохраняются в течение многих месяцев после заживления перелома. Наблюдается разрыв связок в тибиофибулярном сочленении не только при двулодыжечных переломах, но и при одно-лодыжечных как наружной, так и внутренней лодыжки, разрывы связок могут быть самостоятельным повреждением.
Разрыв боковой связки дает в комбинации с переломом противоположной лодыжки повреждение, равнозначное по своим последствиям двулодыжечным переломам.
Ограниченная болезненность при надавливании одним пальцем на область дистального сочленения большой и малой берцовых костей характерна для разрыва нижних тибиофибулярных связок. При значительном расхождении лодыжек обнаруживается иногда боковое раскачивание блока таранной кости между лодыжками.
Ограниченная болезненность при давлении под лодыжками позволяет распознать разрыв боковых связок.
Определение болезненных точек путем давления имеет большое диагностическое значение при распознавании ограниченных воспалительных очагов в костях, например при туберкулезе, при воспалительных процессах в голеностопном суставе и в мелких суставах стопы. Выпот суставе определяется пальпацией у лодыжек там, где сумка располагается наиболее поверхностно. При хроническом воспалительном процессе в голеностопном суставе по бокам сухожилий разгибателей прощупывается утолщенная капсула.
ИССЛЕДОВАНИЕ СТОПЫ
Осмотр стопы проводят при свободно свисающем ее положении и под нагрузкой — при стоянии и ходьбе. Определяют осмотром сзади положение заднего отдела стопы, для чего через середину ахиллова сухожилия и центр бугра пяточной кости мысленно проводят линию—ось заднего отдела стопы (рис. 439). Отвесное расположение оси или наружное, вальгусное ее отклонение до угла 6° считают нормальным. Наружное отклонение свыше 6° является патологическим (pes valgus); внутреннее отклонение свыше 0° обусловливает варусную деформацию стопы (pes varus).
Рис. 439. Определение положения заднего отдела, стопы. Нормальное положение—наружное отклонение под углом 0—6°, больше 6°—pes valgus, приведение больше 0° — pes varus.
Форма переднего отдела стопы и пальцев. Отношение переднего отдела стопы к заднему. Длинная ось первой метатарзальной кости очень мало отклонена от продольной оси таранной кости. Отклонение переднего отдела стопы в направлении большого пальца обусловливает появление деформации — приведенной стопы (pes adductus, metatarsus varus); отклонение в сторону мизинца — отведенную стопу (pes abductus).
Рис. 440. Наиболее частые варианты переднего отдела стопы и длины большого пальца: а—греческая форма стопы, б — прямоугольная стопа, в —египетская форма стопы.
Форма переднего отдела стопы и пальцев. Относительная длина пальцев нормальной стопы у различных людей неодинакова. В соответствии с длиной пальцев различают (рис. 440):греческую форму стопы—1<2>3>4>5, египетскую стопу —1>2>3>4>5, промежуточную, прямоугольную стопу—1=2>=3>=4>=5.
Рис. 441. Нормальная стопа имеет при нагрузке три костные точки опоры: пяточный бугор, головки первой и 5-той плюсневых костей.
Рис. 442. Подошвенный свод стоны удерживается системой трёх арок: внутренней (1), передней (2) и наружной (3).
Особенности строения стоп предрасполагают к развитию определенных статических изменений. При греческой .форме стопы, при которой 1-я метатарзальная кость короче 2-й и иногда 3-й, чаще всего возникает уплощение поперечной арки свода (поперечное плоскостопие), а также перегрузка головки 2-й метатарзальной кости, в особенности при пользовании обувью с высоким каблуком; при египетской стопе — развитие статической вальгусной или плосковальгусной стопы (pes planovalgus), о чем будет сказано ниже.
Осмотр стопы обнаруживает, что при нагрузке нормальная стопа имеет три костные точки опоры (рис. 441). Задней опорой стопы является подошвенный бугор пяточной кости; передне-внутренней опорой — головка первой плюсневой кости с ее двумя сесамовидными косточками; передне-наружной — головка пятой плюсневой кости.
Три костные точки опоры стопы соединены системой арок, удерживающей подошвенный свод (рис. 442).
I. Внутренняя арка перекинута между задней опорой (бугром пяточной кости) и передне-внутренней (головкой первой плюсневой кости). Вершиной внутренней арки является ладьевидная кость, отстоящая от пола при нагрузке стопы на 15—18 мм. Внутренняя арка эластична, При опоре стопы с нагрузкой внутренняя арка, как рессора, слегка понижается, что достигается ее удлинением, так как при нагрузке стопы головка первой плюсневой кости удаляется от пяточного бугра. С прекращением нагрузки кривизна внутренней арки восстанавливается.
II. Наружная арка соединяет заднюю опору (бугор пяточной кости) с передне-наружной (головкой пятой плюсневой кости). Вершина наружной арки, кубовидная кость, приподнята на 3—5 мм, т. е. удалена от пола меньше, чем вершина внутренней арки.
Рис. 443. Передняя поперечная арка свода. Опорой поперечной арки свода служат головки первой и пятой плюсневых костей.
Рис. 444. Особенности обуви имеют большое значение при распределении нагрузки на передний и задний отделы стопы: а — при пяточной стопе вся нагрузка падает на задний отдел стопы; б — при опоре на необутую стопу большая часть нагрузки падает тоже на задний отдел; в — в обуви с каблуком высотой в 2 см нагрузка распределяется равномерно между передним и .задним отделами стопы; г—в обуви с высоким каблуком большая часть нагрузки падает на передний отдел стопы.
III. Передняя арка располагается поперечно к длиннику стопы. Опорными поверхностями передней арки служат головки первой и пятой плюсневых костей (рис. 443). При ходьбе босиком передняя арка удерживает в конце каждого шага с того момента, когда пятка отрывается от почвы, всю тяжесть тела; кривизна передней арки при такой нагрузке уплощается. Особенности обуви изменяют при ходьбе степень и продолжительность нагрузки передней арки стопы; высокий каблук увеличивает нагрузку переднего отдела стопы (рис. 444). Оседание передней арки стопы проявляется болезненной омозолелостью под головками второй, третьей или четвертой плюсневых костей (рис. 445).
Рис. 445. Схема передней арки свода стопы: а — нормальная стопа; б — уплощение передней арки свода стопы; в —омозолелость под головкой четвертой плюсневой кости при оседании передней арки (I—V—головки плюсневых костей).
Свод стопы, удерживаемый системой арок (продольных боковых и поперечной передней), состоит из двух куполообразных поверхностей, расположенных под прямым углом друг к Другу, продольной и поперечиной. Продольная часть подошвенного свода, идущая вдоль длинной оси стопы, опирается на внутреннюю и наружную арки, поперечная часть свода — на переднюю поперечную арку. Обе части свода стопы, продольная и поперечная, представляют собой функционально единое целое. Клинически можно различить в одних случаях большее уплощение по перечной части свода стопы (переднее поперечное плоскостопие), в других — продольной части свода. Следует иметь в виду, что свод стопы находится в известной зависимости от общего состояния организма. Например, известно влияние менструального цикла на изменение высоты свода стоп.
Движения в суставах стопы. В подтаранном сочленении, в суставах Chopart и Lisfranc движения сложные; практически они постоянно комбинируются так, что в определенном движении принимает участие не один, а несколько суставов. Несмотря на это, необходимо изолированно исследовать движения в подтаранном сочленении, в суставах Chopart и Lisfrans и отграничивать движения в среднем отделе стопы от движений в переднем и заднем отделах.
Обозначения движения в суставах стопы, по данным литературы, многочисленны и запутанны. Описываемые нами обозначения, принятые также в работах французских авторов, удовлетворяют анатомо-физиологическим требованиям.
I. Аддукция — абдукция — носок делает поворот внутрь, чтобы приблизиться к средней линии тела, стопа находится в положении приведения (аддукции). Когда носок поворачивается кнаружи, стопа устанавливается в положение отведения (абдукции). Это ротационное движение, совершающееся вокруг вертикальной оси, опущенной вдоль голени (рис.446).
II. Супинация—пронация. Чтобы понять термин “супинация”, следует вспомнить кисть руки. Первоначально обе ладони обращены друг к другу. Затем, совершая вращательное движение, ладони поворачиваются вверх, супинируются. По аналогии с кистью супинацией стопы называют движение, при котором внутренний ее край поднимается и подошва оказывается обращенной внутрь. Движение на этом останавливается и в нормальных условиях тыльная поверхность стопы не соприкасается с почвой.
Рис. 446. Отведение — абдукция (а) и приведение - аддукция (б) стопы.
Рис. 447. Супинация (с) и пронация (б) стопы.
Рис. 448. В подтаранном суставе можно определить известную степень супинации (а) и пронации (б). Нормальная амплитуда движений в подтаранном суставе—100 (5°+5°).
Рис. 449. Амплитуда движений стопы при неограниченной подвижности во всех ее суставах: а - супинация, б — пронация.
Рис 450. Конская стопа.
Пронация — противоположное движение, поднятие наружного края стопы с поворотом подошвы кнаружи. Пронационно-супинационные движения совершаются вокруг горизонтальной передне-задней оси стопы (рис.447).
Приведение (аддукция) комбинируется с супинацией, реализуя торсию стопы внутрь; это—варус (varus) стопы, именуемый англосаксонскими авторами инверсией (inversio). Отведение (абдукция) комбинируется с пронацией, производя наружное вращение (наружную торсию) стопы; это вальгус (valgus) стопы или эверсия (eversio) стопы, по обозначению английских авторов.
Движения в подтаранном суставе (articalatio subtalaris) — сложное движение, совершающееся в направлении супинации — аддукции (инверсии) и пронации—абдукции (эверсии). По сравнению с суставами среднего и переднего отделов, в которых движения стопы совершаются в том же направлении, что и подтаранном, амплитуда движений в подтаранном суставе самая большая.
Для определения пассивных движении в подтаранном суставе больного укладывают на живот. Одной рукой крепко захватывают пятку больного, другой также крепко — его голень над голеностопным суставом. Во время исследования осматривают положение пятки сзади. В нормальных условиях обнаруживают известную амплитуду движений (рис.448)
В подтаранном суставе совершается также движение сгибания — разгибания, однако амплитуда его так мала; что почти недоступна исследованию. При тибиотарзальном, анкилозе подвижность эта, именуемая “килевой качкой” (Duchenne de Boulogne, 1887), значительно увеличивается.
Движения в среднем отделе стопы (медиотарзальное сочленение, сустав Chopart). Размах движений в суставе Chopart меньше, чем в вышележащем подтаранном суставе. Ограничены по сравнению с подтаранным суставом как супинация — аддукция, так и пронация — абдукция, Для исследования захватывают одной рукой дистальные концы всех метатарзальных костей, другой — пятку. Производят движения всей стопы. Впечатление о подвижности получают, измерив расстояние от бугристости ладьевидной кость до внутренней лодыжки. Во время супинации — аддукции расстояние между ними заметно уменьшается. Если какое-либо сочленение сустава Chopart анкилозировано, то в сохранившихся развивается компенсаторная увеличенная амплитуда движений.
Исследование общей подвижности в тарзальных и тарзо-мета-тарзальных суставах. Больной лежит на спине. Нога разогнута в коленном суставе. Голень удерживают над голеностопным суставом. При полной свободе движений во всех суставах стопу устанавливают в положение крайней аддукции и супинации (инверсии), а затем переводят в положение абдукции и пронации (эверсии). Результаты исследования показаны на рис. 449.