Оснащение для мониторинга глубины нейромышечного блока
Основные требования, предъявляемые к аппаратам для мониторинга НМП, включают в себя:
§ наличие возможности поставлять монофазную волну прямоугольной формы;
§ возможность генерации потока, силой до 60-70 мА;
§ мобильность (питание от батареи);
§ наличие системы оповещения при невозможности доставки стимулирующего импульса к нерву (например, из-за повышенного сопротивления кожных покровов);
§ наличие индикаторов полярности электродов;
§ возможность осуществления различных способов стимуляции.
Стимулирующие электроды. В клинической практике электрические импульсы передают при помощи клеящихся (поверхностных) или игольчатых электродов. В большинстве случаев используют поверхностные электроды с клеящейся поверхностью и контактной частью 7-8 мм в диаметре. Перед наложением электродов кожу необходимо обезжирить для уменьшения сопротивления. Желательно использовать специальные электроды для контроля НМП, так как электроды, применяемые для мониторинга электрокардиограммы, имеют больший импеданс. Игольчатые электроды применяют у тучных или отечных пациентов, с большим сопротивлением кожных покровов. Осложнениями использования игольчатых электродов являются местное раздражение, инфицирование, повреждение нервных стволов и ожоги.
Места стимуляции нерва. Регистрация НМП в наиболее интересующих клинициста мышцах (например, в мышцах гортани, диафрагме) невозможна. Поэтому для оценки глубины НМБ используют доступные для мониторинга мышцы, обладающие аналогичной чувствительностью к миорелаксантам и сходным ответом на стимуляцию.
Для проведения стимуляции наиболее часто используют локтевой нерв, ввиду его наибольшей доступности. Оптимальным местом для установки электродов является ладонная сторона запястья. Отрицательный стимулирующий электрод (обычно черного цвета), помещают непосредственно на нерв (на 1-3 см проксимальнее лучезапястного сустава). Положительный электрод располагают в непосредственной близости от стимулирующего (на 2-3 см проксимальнее по ходу нерва), чтобы не допустить деполяризации других нервов. Локтевой нерв иннервирует различные мышцы кисти, наиболее крупными из которых являются: мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis); мышца отводящая мизинец (m. abductor digiti quinite); мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor policies brevis); тыльные межкостные мышцы кисти (mm. dorsal interosseous).
В клинических условиях для оценки глубины НМБ чаще всего используют стимуляцию мышцы, приводящей большой палец кисти, характеризующуюся наиболее длительным временем восстановления НМП после применения миорелаксантов. Таким образом, полное восстановление НМП в мышце, приводящей большой палец кисти, с высокой достоверностью свидетельствует о восстановлении НМП в диафрагме и мышцах гортани. Следует учитывать, что диафрагма является наиболее устойчивой к действию миорелаксантов. Так для расслабления диафрагмы требуется в 1,4-2,0 раза больше миорелаксантов, чем для расслабления мышцы, приводящей большой палец кисти [21]. Однако диафрагме характерно более быстрое возобновление НМП. Например, восстановление НМП в m. adductor pollicis до 60% соответствует восстановлению НМП диафрагмы до 80% [22].
Другим, легко доступным для стимуляции, нервом при оценке НМП является лицевой нерв, который в том числе иннервирует мышцу, окружающую глаз (m. orbicularis oculi) и мышцу, сморщивающую бровь (m. corrugator supercilii). М. orbicularis oculi и m. corrugator supercilii имеют сходную с мышцами гортани чувствительность к миорелаксантам. Для стимуляции лицевого нерва один из электродов располагают непосредственно над нервом (перед наружным слуховым проходом), другой – чуть выше бровей. Стимуляция приводит к подергиванию века и брови. М. orbicularis oculi и m. corrugator supercilii наиболее близко отражают степень НМБ мышц гортани и удобны для визуальной оценки при стимуляции [23, 24]. Ограничением для стимуляции лицевого нерва может быть излишняя болезненность данной области лица.
При невозможности стимуляции локтевого и лицевого нерва НМП оценивают на нижней конечности. Чаще всего для стимуляции используют большеберцовый нерв и его подошвенные ветви. Считают, что мышца, приводящая большой палец кисти и мышца, сгибающая большой палец стопы (m. flexor hallucis brevis) обладают идентичной чувствительностью к миорелаксантам. Однако восстановление НМП в периферических мышцах нижней конечности требует большего времени по сравнению с мышцами верхней конечностью [25].
Существенным ограничением для стимуляции нерва может быть наличие отека периферических тканей [26]. При выраженных периферических отеках плотность потока стимулирующего импульса уменьшается вследствие увеличения расстояния между стимулирующим электродом и нервом. Для улучшения проводимости тканей рекомендуется повысить силу стимуляции, а также максимально уменьшить сопротивление кожи (обезжиривание, снятие поверхностного кератинового слоя кожи).
Для проведения стимуляции не рекомендуется использовать паретичные конечности в связи с тем, что при длительном парезе в мышцах конечности происходит появление дополнительных холинорецепторов. Такие рецепторы являются более устойчивыми к недеполяризующим миорелаксантам. В результате в паретичных конечностях меняется степень выраженности мышечного ответа на стимуляцию, а интерпретация данных и оценка НМП не будет соответствовать действительной [27].
Интерпретация данных TOF
В зависимости от значений TOF выделяют несколько уровней нарушения нейромышечной проводимости:
· Глубокий нейромышечный блок - полное отсутствие проведения сигнала по нейромышечным путям после TOF-стимуляции (TOF – 0 ответов). Может присутствовать ответ на посттетаническую стимуляцию.
· Неглубокий нейромышечный блок – появление признаков нейромышечной проводимости (TOF 1-3 ответа)
· Неполное восстановление нейромышечной проводимости (TOF - 1-89%).
· Нормальная нейромышечная проводимость (TOF - 90-100%).
Следует отметить, что клинические признаки восстановления нейромышечной проводимости, используемые в клинической практике, не всегда правильно отражают реальное состояние НМП (Табл. 2)
Таблица 2