ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ
Ранних и 30 недель).
Для оценки срока беременности используют следующие данные:
1.Данные анамнеза:
- дата последней менструации,
- возможный или предполагаемый день зачатия,
- срок беременности при первой явке в женскую консультацию,
- дата начала шевеления плода.
2.Данные объективного исследования:
- высота стояния матки над лоном,
- окружность живота,
- конституциональные особенности беременной,
- данные УЗИ.
Длительность беременности составляет 280 дней (40 недель) от начала последней менструации.
Упрощенно дата предполагаемых родов высчитывается путём отсчёта назад от даты первого дня последней менструации 3 месяцев и прибавлением к полученному числу 7 дней.
Высота стояния матки над лоном является одним из основных критериев для определения срока беременности, при этом важно учитывать конституциональные особенности беременной (рост, массу тела и развитие жировой ткани). При наличии задержки развития плода высота стояния дна матки уменьшается.
К концу 12 недели беременности дно матки можно пропальпировать над лоном, в 24 недели - дно матки достигает уровня пупка.
| Срок беременности (в неделях) | Высота стояния матки над лоном (ВДМ) в см. |
| 6-7 | |
| 12-13 | |
| 20-24 | |
| 24-28 | |
| 28-30 | |
| 32-34 | |
| 28-32 |
Ощущение шевеления плода появляется обычно между 16-20 неделями беременности.
С 17-19 недель беременности стетоскопом можно выслушать сердцебиение плода.
Критерии определения беременности сроком 30 недель
| Критерии | Рост 160 см Масса 55 кг 65 кг 80 кг | Рост до 165 Масса 55 кг | Рост до 170 см Масса 75 кг 90 кг | |||
| Высота дна матки (см) средняя интервал | 27-29 | 28-30 | 29-31 | 28-30 | 28-31 | 29-32 |
| Окружность живота (см) средняя интервал | 83-90 | 88-94 | 95-103 | 85-91 | 94-102 | 98-106 |
Показатели фетометрии при УЗИ в 30 недель беременности
| Размер | Средний размер | Интервал |
| Бипариетальный размер головки (БПР) | 7,5 см | 8,3-6,7 |
| Лобно-затылочный размер (ЛЗР) | 9,8 см | 10.8-8,8 |
| Средний размер головки (БПР+ЛЗР):2 | 8,6 см | 9,5-7,7 |
| Средний диаметр живота | 8,0 см | 9.1-6.8 |
| Длина бедренной кости | 5,6 см | 6,3-4,7 |
| Длина стопы | 5,6 см | 6,4-4,8 |
ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ
Общие положения:
1. Осмотр при помощи зеркал и влагалищное исследование не проводится
пациенткам не жившим половой жизнью.
2. Исследование проводится на гинекологическом кресле,
под пациенткой - стерильная подкладная.
3. Подготовка пациентки : опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку,
провести туалет наружных половых органов.
4. Осмотр проводится в стерильных перчатках
Осмотр наружных половых органов:
Цель манипуляции: - установить наличие местных проявлений заболевания.
При осмотре проводится:
пальпация паховых лимфоузлов;
осмотр кожных покровов, выявление наличия язв, свищей;
оценка степени развития наружных гениталий, характера оволосения;
Техника выполнения: после подготовки пациентки врач, обработав руки, надевает стерильные перчатки и проводит осмотр наружных половых органов.
Раздвинув пальцами левой руки половые губы осматривают преддверие влагалища и расположенные здесь:
- наружное отверстие уретры,
- выводные протоки парауретральных и больших вестибулярных желёз,
- девственную плеву;
- обращают внимание на характер отделяемого из влагалища.
ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ
Цель манипуляции -осмотр шейки матки, с оценкой её:
- расположения,
- величины,
- формы,
- состояния наружного зева,
- состояния слизистой влагалищной части,
- наличия рубцов, язв, полипов, свищей, других повреждений,
- выделений из цервикального канала.
Оснащение: стерильные влагалищные зеркала.
Техника выполнения: после проведения осмотра наружных половых органов:
- раздвигают половые губы левой рукой,
- осторожно вводят правой рукой ложкообразное зеркало по задней стенке
влагалища до заднего свода,
- другой рукой вводят подъёмник, которым приподнимают переднюю стенку
влагалища,
- обнаружив шейку матки, осматривают её, берутся мазки,
- извлекая зеркала, осматривают стенки влагалища для исключения их патологии
ВЗЯТИЕ МАЗКОВ
Мазки берутся в процессе осмотра:
- из уретры - на Gn,
- из цервикального канала - на Gn, слизь на симптом “папоротника”,
- из влагалища – на флору, степень чистоты, кольпоцитологию,
- с шейки матки – на онкоцитологию.
Желательно предупредить пациентку о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половых сношений, не делать спринцеваний, не мочиться за 2 часа до взятия мазков.
Оснащение:
- предметные стёкла помеченные стеклографом:
- (U) - uretra - уретра,
- (C) - cervix - цервикальный канал,
- (V) - vagina – влагалище,
- шпатели, ложечка Фолькмана или желобоватый зонд (инструменты должны быть стерильными – одним инструментом нельзя брать мазки из разных мест).
Техника выполнения.
Сначала берётся мазок из уретры:
- стерильным тампоном протирают область уретры,
- затем вводят ложечку Фолькмана на 1 см в мочеиспускательный канал,
- материал получают лёгким поскабливанием слизистой стенки уретры,
- полученный материал наносят на предметное стекло с отметкой (U), можно в виде аналогичной буквы.
Взятие мазка из цервикального канала:
- шейку после осмотра протирают стерильным ватным шариком,
- вводят ложечку Фолькмана в цервикальный канал на глубину 1 см,
- производят лёгкое поскабливание слизистой цервикального канала,
- полученный материал наносят на предметное стекло с отметкой - (C), можно в виде аналогичной буквы.
Взятие мазка из влагалища:
На степень чистоты:
- материал берут шпателем из задне-бокового свода влагалища,
- полученный материал наносится на предметное стекло с отметкой (V), можно в виде аналогичной буквы,
На кольпоцитологию:
- материал берут шпателем с боковой стенки влагалища,
- полученный материал наносят на предметное стекло тонким слоем.
МАЗОК НА ОНКОЦИТОЛОГИЮнеобходим для раннего выявления онкогинекологической патологии, берётся у всех женщин при профосмотрах, у всех обратившихся на приём к гинекологу и у гинекологических больных.
С шейки матки:
- шпателем Эйра проводят по шейке матки вращательным движением,
- обычным шпателем проводят по шейке сверху вниз скользящими движениями,
- полученный материал наносят на предметное стекло.
Из цервикального канала:
- ложечкой Фолькмана легко поскабливают стенки цервикального канала и наносят содержимое на предметное стекло.
Предметные стекла с нанесённым материалом высушиваются на воздухе.
Оформляется направление в лабораторию с указанием Ф.И.О. пациентки, возраста, адреса, диагноза и даты забора, после чего мазки отправляются в лабораторию.
ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: проводится после осмотра при помощи зеркал и взятия мазков.
Цель манипуляции: позволяет определить состояние шейки и тела матки, придатков, связочного аппарата, клетчатки малого таза и тазовой брюшины, а так же соседних органов.
Техника выполнения:
- левой рукой раздвигают половые губы;
- П и Ш пальцы правой руки вводят во влагалище последовательно (сначала Ш палец по задней стенке влагалища, оттесняя её книзу, затем П палец);
- после введения правой руки, левую руку размещают на брюшной стенке в области выше симфиза;
- пальцами внутренней руки находят шейку и оценивают её расположение в малом тазу, длину, консистенцию, проходимость наружного зева, канала, внутреннего зева,;
- оценивают целость плодного пузыря, предлежащую часть и её отношение ко входу в малый таз;
- затем пальпируют переднюю, заднюю и боковые стенки малого таза, измеряют диагональную коньюгату, выявляют наличие экзостозов, оценивают ёмкость крестцовой впадины;
- оценивают характер влагалищного отделяемого.
ВЫДЕЛЕНИЕ ГРУПП РИСКА СРЕДИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Необходимо как можно раньше выявлять и устранять факторы риска, способные осложнить течение беременности и родов. Для определения степени риска перинатальной патологии используется таблица факторов риска О.Г. Фроловой.
ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
1.Социально – биологические :
1.Возраст матери, годы
¨ до 20 лет 2
¨ 25-29 1
¨ 30-34 2
¨ 35-39 3
¨ 40 и более 4
2.Возраст отца, годы
¨ до 20 лет 1
¨ 40 и более 2
3.Профессиональные вредности
¨ у матери 1 – 4
¨ у отца 1 – 4
4.Вредные привычки
¨ мать: курение пачки сигарет в день 1
злоупотребление алкоголем - 2
¨ отец: злоупотребление алкоголем 1 – 2
5.Семейное положение: одинокая 1
6.Образование
¨ среднее 1
¨ высшее 1
7.Эмоциональные нагрузки 1
8.Рост и другие показатели матери
¨ рост 150 см и менее 1
¨ масса тела на 25% выше нормы 2
2.Акушерско – гинекологический анамнез
1.Число предшествующих родов
¨ 0 1
¨ 4-7 1
¨ 8 и более 2
2.Аборты перед первыми родами
¨ 1 2
¨ 2 3
¨ 3 и более 4
3.Аборты перед повторными родами
¨ 3 и более 1
4.Преждевременные роды
¨ 1 2
¨ 2 и более 3
5.Мертворождение
¨ 1 3
¨ 2 и более 8
6.Смерть в неонатальном периоде
¨ 1 2
¨ 2 и более 7
7.Аномалии развития у детей 3
8.Неврологические нарушения 2
9.Масса детей менее 2500 г и более 4000 г 2
10.Осложненное течение предыдущих родов 2
11.Бесплодие:
¨ 2 –4 года 2
¨ более 4 лет 4
12.Рубцы на матке после операций 4
13.Опухоли матки и яичников 1 – 4
14.Истмико-цервикальная недостаточность 2
15.Пороки развития матки 3
3.Экстрагенитальные заболевания матери
1.Инфекции в анамнезе 1
2.Сердечно-сосудистые заболевания:
¨ пороки сердца без нарушения кровообращения 3
¨ пороки с нарушением кровообращения 10
¨ гипертоническая болезнь 1 –2 –3 ст 2 –8 –12
¨ гипотония 2
3.Заболевания почек
¨ хронические 3
¨ обострение при беременности 4
4.Эндокринопатии
¨ предиабет 5
¨ диабет 10
¨ диабет у родственников 1
¨ заболевания щитовидной железы 5 –10
¨ заболевания надпочечников 5 –10
5.Анемия: Нв – 11 – 10 – 9 г/л 1 –2 –4
6.Коагулопатии 2
7.Миопия и другие заболевания глаз 1 – 3
8.Хроническая специфическая инфекция
(туберкулёз, бруцеллёз, сифилис, токсоплазмоз и др.)2 – 8
9.Острые инфекции при беременности 2 - 7
4.Факторы риска в родах
Со стороны матери
1.Нефропатия 5
2.Преэклампсия 8 – 10
3.Несвоевременное излитие околоплодных вод
¨ 12 часов и ранее 2
4.Слабость родовой деятельности 4
5.Быстрые роды 3
6.Родовозбуждение 2
7.Клинически узкий таз 4
8.Угрожающий разрыв мазки 18
Со стороны плаценты
1.Предлежание плаценты
¨ частичное 3
¨ полное 12
2.Преждевременная отслойка плаценты 26
5.Осложнения беременности
1.Выраженный ранний гестоз 2
2.Кровотечения в первой и второй половине беременности 3 - 5
3.Поздний гестоз
¨ водянка 2
¨ нефропатия 1 – 2 – 3 ст 3 – 5 – 10
¨ преэклампсия 11
¨ эклампсия 12
4.Сочетанный гестоз 9
5.Резус-отрицательная кровь 1
6.Резус- и АВО-конфликт 5 – 10
7.Многоводие 3
8.Маловодие 4
9.Тазовое предлежание 3
10.Многоплодие 3
11.Переношенная беременность 3
12.Многократное применение медикаментов 1
13.Угроза прерывания беременности 3
6.Оценка состояния плода
1.Гипотрофия плода 10 – 20
2.Гипоксия плода 3 – 8
3.Содержание эстриола в суточной моче
¨ менее 4,9 мг/сут в 30 нед 34
¨ менее 12,0 мг/сут в 40 нед 15
4.Наличие мекония в околоплодных водах 3
7.Осложнения со стороны плода в родах
1.Преждевременные роды:
¨ В 28-30 нед 16
¨ 31-35 8
¨ 36-37 3
2.Крупный плод 2
3.Нарушение сердечного ритма в течение
30 минут и более 3
4.Патология пуповины: обвитие 2
выпадение 9
5.Тазовое предлежание: пособия 3
экстракция плода 15
6.Оперативные вмешательства
¨ кесарево сечение 5
¨ щипцы: выходные – полостные 3 – 4
¨ вакуум – экстракция 3
¨ затрудненное выведение плечиков 2
СТЕПЕНЬ РИСКА:
Низкая – 0 - 4 балла
Средняя – 5 – 9 баллов
Высокая – 10 и более баллов.
Выделение групп риска позволяет дифференцированно организовать систему медицинского наблюдения за беременными с целью профилактики важнейших осложнений в течении беременности и родов ( невынашивание, преждевременные роды, гестоз, кровотечения и др.). После постановки на учёт и проведения необходимого обследования составляется план ведения беременной в соответствии с установленной степенью риска. По мере прогрессирования беременности возможно увеличение степени риска, что необходимо учитывать при выборе акушерского стационара соответствующей степени риска.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ДЛЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА
| Контингент беременных | Тип акушерского стационара |
| Повторнобеременные (до 3-х родов включительно), первобеременные без акушерских и экстрагенитальных осложнений (30%) | Стационар 1 степени риска: родильное отделение участковой больницы, сельской ЦРБ. |
| Беременные с ЭГЗ, акушерскими осложнениями в анамнезе и при данной беременности, имеющие повышенный перинатальный риск (55-60%). | Стационар П степени риска: родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом, акушерско- гинекологическая больница. |
| Беременные с тяжелыми ЭГЗ, осложненными гестозом, ПОНРП и предлежанием плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям (10-15%). | Стационар Ш степени риска: акушерское отделение областной или многопрофильной больницы, клиника НИИ, база кафедры, перинатальный центр. |
ЗАПОЛНЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ИСТОРИИ РОДОВ
Формуляр истории родов заполняется в соответствии с размеченными графами.
Диагноз при поступлении: срок беременности, период родов, осложнения беременности. Сопутствующие заболевания.
Затем составляют детальный план ведения родов.
Протокол течения родов
Первый период родов
В первом периоде родов дневниковые записи необходимо делать производить каждые 2 часа, а при патологии чаще, отмечая состояние роженицы, характер схваток (частота, сила продолжительность), место расположения предлежащей части, её продвижение, характеристику сердцебиения плода, момент излития и характер околоплодных вод, их количество , проводимые лечебные и профилактические мероприятия.
Второй период родов
Зафиксировать время полного раскрытия, начала потуг.
В дневниках регистрировать состояние роженицы, сердцебиение плода (не реже чем через 10 минут), характер потуг, сердцебиение плода выслушивать после каждой потуги, детально описать прием родов, приемы защиты промежности, механизм родов.
Зарегистрировать рождение ребенка, время, оценку по шкале Апгар, степень доношенности, антропометрические данные. Подробно описать первичный туалет новорожденного.
Третий период родов
Следить за признаками отделения последа, особенностями отделения и выделения его, объемом кровопотери, проводить профилактику кровотечения, оценить целость последа, зафиксировать длительность третьего периода родов.