Серцево-легенева реанімація
Реанімащя (від лат. re — знову; аniтаrе — оживляти) — комплекс лікувальних заходів із відновлення життєво важливих функцій, який застосовують у разі зупинення кровообігу і дихання. Реаніматологія — медична наука, що вивчає закономірності згасання життевих функцій організму, методи їх активного відновлення та тривалого підтримання, а також заходи щодо запобігання розвитку термінальних станів. Реаніматор — людина, яка проводить оживлення.
На різних етапах вмирання організму основною є тріада клінічних ознак: відсутність дихання, зупинення кровообігу, втрата свідомості. Унаслідок труднощів у розмежуванні зворотного та незворотного стану реанімаційні заходи необхідно розпочинати у всіх випадках передчасної смерті, а вже в процесі надання допомоги уточнювати ефективність дій і прогноз для хворого (це правило не поширюється лише на випадки із чігкими зовнішніми ознаками біологічної смерті).
У разі раптового зупинення кровообігу необхідно оперативно вирішувати такі завдання: 1) негайно почати проведення реанімаційних заходів; 2) установити можливу причину іглибину порушень життєво важливих функцій організму; 3) одночасно із проведенням основних реанімаційних заходів необхідно оцінити їх ефективність, обсяг додаткових екстрених дій, характер і масштаб патолопчних змін.
СЛЦР — основний метод лікування раптового зупинення кровообігу та дихання, який спрямований на забезпечення тимчасого підтримання коронарного і мозкового кровообігу на певному рівні.
Ефективність стабілізації життєвих функцій багато в чому залежить від своєчасності надання допомоги, а прогноз реатнімації найсприятливіший у разі первинного зупинення дихання. Результати аналізу ефективності СЛЦР свідчать про те, що доля первинного (раптового) зупинення серця виживає приблизно третина хворих. Так, за даними К. Маisе (1985), щорічно із 200 000 хворих із зупиненням серця, яким проводили СЛЦР, виживають приблизно 70 000 пацієнтів (30 %).
СЛЦР проводять у декілька стадій, які відокремлено умовно для того, щоб чітко визначити правила надання термінової допомоги, обсяг і послідовність дій реаніматолога.
Розрізняють 3 стадії СЛЦР:
I стадія — елементарне підтримання життя (відновний етап СЛЦР), головною метою є екстрена оксигенація;
II стадія — подальше підтримання життя (стабілізаційний етап), метою є відновлення самостійного кровообігу;
III стадія — тривале підтримання життя (реституційний етап), інтенсивна терапія спрямована на відновлення всіх функцій організму іметою є церебральна реанімація (відновлення інтегративноі функції ЦНС).
Стадія елементарного підтримання життя. Завданням цього етапу є встановлення діагнозу "клінічна смерть", підтримання дихання і кровообігу. Заходи з надання медичної допомоги негайно розпочинають на місці пригоди із послідовністю дії згідно з правилом "АВС":
— А (Аir wау ореn) — забезпечення прохідності дихальних шляхів;
— В (Вгеаth for victum) — проведення ШВЛ;
— С (Сirculation his blood) — підтримання штучного кровообігу.
(А) — контроль і забезпечення прохідності дихальних шляхів. Реанімація буде неефективною в разі непрохідності дихальних шляхів. Причинами непрохідності дихальних шляхів можуть бути: наявність сторонніх (твердих або рідких) тіл у і трахеї чи бронхах; механічне здавлення гортані; набряк гортані або глотки; спазм голосових зв’язок (ларингоспазм) чи їх ушкодження; западіння язика, язичка, м’якого піднебіння; пухлини гортані та носової частини глотки.
Перед початком контролю за прохідністю дихальних шляхів розстібають стискуючий одяг на потерпілому, виймають знімні зубні протези. За наявності сторонніх тіл у ротовій порожнині і гортані проводять ії видалення. Тверді стороні тіла усувають пальцями, обмотавши їх хустинкою, марлею, рушником. Рідини (аспіровану кров, шлунковий вміст, воду) видаляють за допомогою дренажноі позиції. Тіло потерпілого розміщують обличчям униз так, щоб голова знаходилася нижче грудної клітки (маленьких д1тей можна підняти за ніжки вниз головою). Сторонн тіла з гортані можна спробувати видалити постукуванням по спині основою долоні в міжлопатковій ділянці; енерпйними стисканнями грудної клітки, обхопивши її обома руками на рівш нижньої третини груднини; стисканням верхніх відділів живота нижче мечоподібного відростка обома руками (цей прийом не можна застосовувати у вагітних і дітей).
Проте навіть за відсутності сторонніх тіл анатомічні утворення ротової частини глотки (язик, м’яке піднебіння, надгортанник) стають перешкодою для проходження повітря в трахею, оскільки розслаблені м’язи язика і шиї не можуть утримати корінь язика над задньою стінкою глотки. Щоб підняти язик у правильне положення, застосовують так званий потрійний прийом, спрямований на забезпечення прохідності дихальних шляхів — закидають голову потерпілого максимально назад, висовують (зміщують) нижню щелепу вперед, відкривають рот. Додатково можна під плечі покласти валик із одягу.
У разі підозри на перелом чи вивих у шийному відділі хребта (під час пірнання на мілководді, дорожніх пригод) не можна розгинати голову у атланто-потиличному зчленуванні. У таких випадках звільнення дихальних шляхів досягається висуванням уперед нижньої щелепи пальцями обох рук реаніматолога. При цьому шию і грудну клітку утримують в одній площині так, щоб не завдавати додаткової травми мозку.
У разі обструкції верхніх дихальних шляхів на рівні гортані чи верхньої третини трахеї (унаслідок наявності стороннього тіла, спазму голосових зв’язок, значного набряку горташ різного генезу, значної щелепно-лицевої травми, перелому перснеподібного хряща) у невідкладній ситуації допускається створення штучного дихального шляху методом крикотомії чи пункції крикотиреоїдної зв’язки.
Крикотомія (конікотомія) є по суті ларинготомією, яку виконують у разі асфіксії у дорослих. Проводять крикотомію, пальпаторно визначивши ямку між нижнім краєм щитоподобного хряща і дугою перснеподібного хряща. Розріз шкіри здійснюють по серединній лінії 1 пересікають поперечно крикотиреоїдну зв’язку, яка вирізняється жовтим кольором. Унаслідок скорочення еластичних волокон зв’язки на передній стінці гортані утворюється овальний отвір. Оскільки крикотиреоїдна зв’язка відділена від шкіри лише пухкою сполучною тканиною і поверхневою фасцією шиї, у випадку крайньої потреби можна відкрити нижні дихальні шляхи одним розрізом через шкіру і зв’язку. Тканини перетинають поперечно, уникаючи ушкодження задньої стінки гортані. Крикотомія є тимчасовим втручанням, за яким відразу після ліквідації небезпечного стану необхідно виконати верхню трахеостомію. Пункція крикотиреоїдної зв’язки може бути альтернативою крикотомії і тимчасово забезпечити короткочасну адекватну вентиляцію протягом 15—30 хв.
(В) — проведення ШВЛ. Переконавшись, що дихальні шляхи вільні, реаніматор робить глибокий вдих, потім щільно притискається своїми губами до відкритого рота потерпілого (або обхопивши губами його ніс, а у немовлят — і ніс, і рот) і вду-ває повітря в його легені, закриваючи ніс пальцями руки. 3 гігієнічних міркувань штучне дихання методом рот до рота проводять через хустинку, шматок одежі чи марлі. ШВЛ через ніс проводять у тих випадках, коли тяжко домогтися герметизації при проведенні дихання методом рот до рота, а також при пораненні губ, ротової порожнини, нижньої щелепи. Не слід дуже форсовано проводити вдих, оскільки при частковому перекриванні дихальних шлхтв легко відбувається роздування шлунка, що може призвести до регургітації (пасивного затікання вмісту шлунка у ротову порожнину) і аспірації шлункового вмісту в легені. Треба пам’ятати, що рухи грудної клітки в такт вдування (контролюється візуально) є ознакою правильного застосування методу. Видих вщбувається пасивно завдяки еластичності легень. Під час видиху голова розігнута (відхилена назад), рот і ніс пацієнта відкриті.
На початку реанімації завжди проводять 3—5 глибоких вдихів поспіль, а потім переходять на ритм: 1 дихання через 5 с (тобто 12 дихань за 1 хв), у дігей — 24— 30 дихань за 1 хв.
При цьому методі дихання повітря може потрапити в шлунок, що проявляється здуттям надчеревної ділянки. Повітря видаляють обережним натисканням до-лонею під мечоподібним відростком груднини. Для запобігання регургітації мож-на застосувати прийом Селліка — натиснути на трахею в місці розташування перснеподібного хряща в напрямку до хребта (при цьому перекривається отвір стравоходу).
Для ШВЛ можна застосовувати ротоглотковий чи S-подібний повітровод, мішок Амбу, ручні та портативні дихальні апарати. Під час СЛЦР не дозволяють використовувати центральні аналептики (кофеїн, бемегрид, коразол, цититон, кордіамін тощо), які в умовах гіпоксії здатні спричинити збудження ЦНС тільки на короткий час, а потім настає ще більше її пригнічення, у тому числі і дихаль-ного центру. Основною ознакою ефективності ШВЛ є рухи грудної клітки на вдиху і видиху.
(С) — підтримання штучного кровообігу. Найпростішим і досить ефективним способом відновлення кровообігу є масаж серця з обов’язковою ШВЛ. При цьому забезпечується приблизно 30 % належного серцевого викиду, що є достатнім для запобігання незворотним змінам у життєво важливих органах. Окрім того, відновлений коронарний кровообіг і механічне подразнення міокарда сприяють відновленню серцевої діяльності.
Для проведення закритого масажу серця потерпілого кладуть на спину на тверду основу. Реаніматор стає збоку від потерпілого і кладе кисть однієї руки на нижньосерединну третину груднини, а кисть другої — зверху, упоперек першій для збільшення тиску. Правильний вибір місця для натискання запобігає виник-ненню небезпечних ускладнень (перелом груднини, ребер, ушкодження плеври, легень, перикарда, серця). Ритмичними поштовхами проксимальною частиною кисті, не згинаючи рук у ліктьових суглобах, натискають на груднину з метою зміщення її в напрямку до хребта приблизно на 4—5 см у дорослих (на 3—4 см — у дітей). Під час масажу серця у дорослих доцільно використовувати не тільки силу рук, а й масу тулуба. Після натискання на груднину руки не відривають від грудної клітки, але і не тиснуть на неї, щоб дати можливість грудній клітці відновити вихідний стан. За тривалістю періоди натискання і розслаблення рівні, кількість компресій грудної клітки має бути в межах 60—80 за 1 хв.
У дітей віком до 10 років масаж серця виконують однією рукою з 80 натискань за 1 хв, у новонароджених масаж проводять двома (вказівним і середнім) пальцями з частотою 120 компресій за 1 хв.
Існує два варіанти проведення цього етапу СЛЦР. При першому — реанімацію здійснює одна людина і після кожних 2—3 вдувань робить 10—15 натискань на грудну клітку. При другому варіанті реанімацію виконують 2 реаніматори, один із яких проводить ШВЛ, а інший — закритий масаж серця (після вдування повітря виконують 5 компресій грудної клітки). Правильність виконання масажу контролює реаніматор, який проводить ШВЛ (за наявністю пульсових поштовхів, синхронних із натисканням на груднину). Кожні 2 хв СЛЦР на кілька секунд припиняють, щоб перевірити, чи не з’явився пульс на магістральних артеріях. Якщо реанімацію розпочали своєчасно і проводили правильно, то мають з’явитися ознаки її ефективності — звуження зіниць, відновлення тонусу повік (закривається очна щілина), зміна кольору шкіри і слизових оболонок, поява пульсової хвилі на периферійних і центральних артеріях, поява спонтанних рухів гортані. Слід пам’ятати, що лише видих потерпілого є ознакою спонтанної вентиляції, а наявність пульсу на великих судинах — адекватного кровообігу. При цьому можна помилитися, прийнявши за дихальні рухи спазм діафрагми, блювотні рефлекси і т. ін.
Масаж серця та ШВЛ слід продовжувати до відновлення серцевої діяльності або протягом періоду, поки вдається забезпечити кровообіг, достатнім для підтри-мання життедіяльності вищих відділів головного мозку. Ознаками оживлення по-терпілого є: поява самостійних серцевих скорочень, звуження зіниць, відновлен-ня тонусу м’язів, поява окремих дихальних рухів, зменшення ціанозу шкіри та слизових оболонок. Однак слід пам’ятати, що вирішити питання про припинення реанімащйних заходів надзвичайно важко і тому реанімаційну допомогу потрібно надавати безперервно до прибуття на місце події лікарів лінійних або реанімаційних бригад швидкої допомоги, або до визнання повної безперспективності реанімаційних заходіВ, що рівнозначно констатації біолопчної смерті.
У разі проведення реанімації можливі такі ускладнення: регургітація, астрація, вивих нижньої щелепи, перелом ребер і груднини, розрив легеневоі тканини, пневмоторакс, ушкодження серцевого м’яза чи внутршшіх органів.
Варто пам’ятати, що ішемічні ураження органів можуть продовжуватися і після успішної реатніації, незважаючи на відновлення нормального або вихідного рівня АТ, причому гіпоперфузія може тривати до 18 год.
Стадії подальшого підтримання життя.На цій стадії починають медикаментозне лікування (внутршшьовенне введення адреналіну, лідокаїну, атропіну), інфузійну терапію, ШВЛ у режимі гіпервентиляції і з інтубацією трахеї, за необхідності проводять електричну дефібриляцію, трахеостомію, застосовують електричну стимуляцію серця. Надання допомоги проводять тільки лікарі-спеціалісти в умовах відділення реанімації чи в палаті інтенсивної терапії.
Стадія тривалого підтримання життя.Завданням цього етапу є СЛЦР, тобто реституція життєво важливих функщй організму (від лат. restitutio— повернення). У найближчий період після серцево-легеневої реанімації формується складний комплекс розладів життєво важливих функцій організму, який визначають як післяреанімаційну хворобу. В її основі є структурні, функщональні і метаболічні відхилення, які виникають через деякий час після рециркуляції і реоксигенації. Післяреанімаційна хвороба характеризується відносною незалежністю характерних клінічних проявів від причини термінального стану і стадійністю перебігу. На цьому етапі інтенсивну терапію спрямовують на оптимізацію діяльності серцево-судинної та дихальної систем і відновлення функції мозку, лікування відстрочених післяреанімаційних змін (післяреанімаційної хвороби).