Нарушения связности процессов мышления. 5 страница
Первичный бред при малопрогредиентном развитии болезненного процесса или на начальных его этапах характеризуется рядом особенностей, свойственных сверхценному бреду. На возможность перерастания сверхценных идей в бред впервые указал С. Wernicke (1892). Сверхценные идеи трансформируются при этом в сверхценные представления бредового содержания, которые в свою очередь переходят в сверхценный бред (Birnbaum, 1915). Клинические признаки сверхценного бреда таковы: доминирование бредовых идей в психической жизни больных, высокий уровень аффективной напряженности, конкретное, обыденное содержание, которое поначалу не выходит за рамки обычных, правда, эмоционально насыщенных жизненных ситуаций. Определяющим признаком является бредовое поведение больных. При бреде, в отличие от сверхценных идей, пациенты не сомневаются в своей правоте, поколебать их убежденность невозможно. Сверхценному бреду, как и бреду вообще, свойственны нарушения логического процесса, выражающиеся ложными суждениями. Например, факт, указывающий лишь на возможность супружеской измены, больной со сверхценным бредом ревности рассматривает как неоспоримое доказательство своей правоты. Или событие прошлого, утратившее актуальность, привлекается больным в качестве доказательства правильности возникшей позднее бредовой идеи. Факты и соображения, противоречащие бреду, полностью игнорируются или оцениваются по-бредовому. Идет медленное, но неуклонное расширение бредовой системы. По мере развития сверхценного бреда его содержание может утрачивать связь с реальностью и приобретать все более неправдоподобный характер.
Содержание первичного бреда может быть различным: изобретение, реформаторство, ревность, преследование, высокое происхождение, физические недостатки, болезни, любовное, сутяжное. Из монотематичного, оно в последующем может усложняться, и тут есть своя, особая логика, диктуемая бредом. Усложнение бредового синдрома может происходить за счет присоединения аффективных расстройств, галлюцинаций, явлений психического автоматизма, бреда воздействия, идей величия.
Чувственный бред или бред восприятия, а также образный бред имеют ряд общих особенностей. Обычно это острые формы бреда, фабула которых динамична, лишена стройности, завершенности. Здесь нет четко структурированной системы доказательств, активной работы над содержанием бреда. Скорее преобладает интеллектуальная пассивность, свойственная грезам. Вместе с тем между этими видами бреда есть и отличие.
Чувственный бред проецируется в непосредственное окружение пациента и связывается с настоящим, с тем, что он воспринимает в данный момент. Собственно восприятие не нарушается, страдает лишь понимание происходящего. Пациент при этом не размышляет, «не думает», он прямо, без околичностей постигает мнимый смысл событий, «чувствует» его, иногда угадывает заранее.
Образный бред не связан с объектами, непосредственно окружающими пациента. Последние могут оцениваться в их обычном значении. Бред касается не только настоящего, но также прошлого, будущего, так что содержание его может быть более широким. Образный бред выглядит как вспыхивающие в сознании воспоминания, яркие представления ложного, но абсолютно достоверного и бесспорного для пациента содержания. Можно предполагать, что чувственный бред связан с нарушением наглядно-образного, а образный бред — образного мышления.
Формированию образного бреда, а также бреда восприятия в ряде случаев предшествует «бредовое настроение» (Jaspers, 1923) или «подготовительное поле» (Schneider, 1962)—состояние неопределенной тревоги, неясных опасений, внутреннее напряжение. Это может быть также маниакальное состояние, переживаемое как прилив сил, просветление, чувство внутреннего перерождения (Кербиков, 1949; Conrad, 1977). На высоте указанного состояния внезапно появляются бредовые идеи различного содержания — «кристаллизация бреда» (Балинский, 1859).
Содержание образного (и чувственного) бреда часто бывает обыденным, но иногда оно с самого начала может приобретать фантастический характер. Наблюдаются следующие виды фантастического образного бреда: антагонистический бред, бредовые идеи могущества, величия, богатства, бессмертия, мессианства, инсценировки, интерметаморфозы, особого значения, метаморфозы, одержимости, бред двойников.
Примерами часто встречающегося образного бреда могут служить феномены постороннего присутствия, а также мнимого взгляда. В первом случае пациент ясно чувствует присутствие возле себя человека, другого существа, «нечистой силы». Так, он узнает, что «посторонний в комнате» стоит, передвигается, смотрит на него, удаляется, а когда приближается вплотную, то возникает ощущение «жара». Или вдруг у пациента возникает ощущение, будто кто-то пристально смотрит на него. Иногда за этим стоит отчуждение и проекция собственного внимания к себе: «Это я смотрю, или глубокий «Я», о котором я ничего не знаю».
Вторичным называется бред, с самого начала сочетающийся с другими психическими нарушениями и как бы вырастающий из них. Однако это не означает, что бред не является настоящим, истинным; он лишь возникает одновременно с прочими расстройствами, тематически созвучен им, а порою растворяется в некоторых из них, например, в галлюцинациях.
Различают отдельные клинические варианты вторичного бреда в зависимости от того, с какими психопатологическими явлениями он сочетается. Выделяют галлюцинаторный бред, возникающий вместе с галлюцинациями; катестезический бред, связанный с нарушениями интерорецепции, в частности, с сенестопатиями (Гиляровский, 1949); конфабуляторный бред (Neisser, 1888), формирующийся на основе конфабуляций; бред воображения (Dupre, 1925), обусловленный патологией воображения.
Аффективным (голотимным) называется разновидность образного бреда, возникающего на фоне депрессии (депрессивные бредовые идеи) или маниакального состояния (бредовые идеи величия). По мнению К. Schneider (1962), при маниакальных и депрессивных состояниях могут возникать первичные бредовые идеи.
Психогенно обусловленный бред развивается в связи с психотравмирующей ситуацией, повышенной внушаемостью и рядом других дополнительных факторов — переутомлением, длительным лишением сна, соматическим неблагополучием, употреблением алкоголя. Психогенно обусловленным может быть, в частности, бред преследования и отношения, бред невиновности и помилования, бред тугоухих, а также бред, развивающийся в иноязычной обстановке. В генезе острого параноида или параноида внешней обстановки (Жислин, 1965) определенное значение имеет непривычная внешняя обстановка и лишения, связанные с длительными переездами.
Наблюдаются, кроме того, «совместные психозы» или «психозы вдвоем», впервые описанные С. Berlin в 1819 г. Их обозначают и другими терминами: «индуцированное помешательство» (Lehmann, 1883), «симбионтические психозы» (Scharfetter, 1970), «разделенные параноидные расстройства». Различаются несколько клинических вариантов «психоза вдвоем»:
Folie imposse — «навязанный» или «внушенный психоз», собственно «психоз вдвоем». Возникает по механизму переноса или индукции болезненных идей от больного на здоровых лиц (как правило, легко внушаемых или слабоумных). После разделения коделирантов — индуктора и реципиента — последний быстро выздоравливает;
Folie communigue — «сообщенный психоз», описанный Е. Marandon de Montyel в 1881 г. Бредовые идеи индуктора вначале активно отвергаются реципиентом, однако затем последний начинает активно развивать их далее, психическое расстройство сохраняется после разделения партнеров по психозу;
Folie simultanee — «одновременный психоз», описанный Е. Regis в 1889 г. Обозначается также как «конформный психоз» (Ваеуг, 1932). Параноидные психозы, сходные или идентичные, развиваются у больных в одно и то же время и независимо один от другого;
Folie induite или transformee — «индуцированный» или «трансформированный психоз» — один бредовый больной дополняет существующий психоз другого и обратно. Количество коделирантов может быть при этом два, три и более.
Резидуальный бред — чаще образный, остающийся на некоторое время в неизменном виде в качестве моносимптома после исчезновения всех других проявлений психоза, в частности, помрачения сознания, и восстановления к ним критического отношения.
Патофизиологической основой механизмов бреда, согласно исследованиям И. П. Павлова и его школы, является образование инертного патологического очага возбуждения преимущественно во второй сигнальной системе (словесный бред) или в первой сигнальной системе (образный бред). Определенное значение имеют фазовые состояния и нарушения во взаимоотношении сигнальных систем. Имеются указания на связь возникновения бреда с патологией интерорецепции. К. М. Быков считал, что дезорганизованная информация из внутренней среды нарушает соотношение процессов возбуждения и торможения в экстероцептивных полях коры больших полушарий. По данным Л. А. Орбели, В. А. Гиляровского, патология функционирования интероцептивных систем имеет определенное значение в развитии ипохондрического бреда и бреда физического воздействия.
Возникновение бреда связано с так называемыми препсихотическими особенностями личности. Такие характерологические черты, как обидчивость, настороженность, замкнутость, ригидность, недоброжелательность нередко могут быть выявлены в преморбиде больных с персекуторным содержанием бредовых идей. Экспансивные формы бреда чаще наблюдаются у лиц активных, настойчивых, прямолинейных, склонных к переоценке своей личности. Сенситивный бред отношения чаще всего формируется у преморбидно ранимых, неуверенных, склонных к пониженной самооценке лиц. В возникновении психогенно обусловленных форм бреда помимо характерологических факторов, определенное значение имеют психотравмирующие обстоятельства, конфликты, ситуации психической изоляции, пребывание в чуждой среде, тюремное заключение.
ЭМОЦИИ
Точное научное описание эмоционального состояния отсутствует. С феноменологической точки зрения эмоция всегда окрашивает некоторое отражаемое содержание, то есть имеет предметную отнесенность. С другой стороны, эмоция — это и психофизиологический механизм, при помощи которого через «психический» уровень отражения действительности под влиянием внешних воздействий изменяется внутренняя среда организма (сосудистый тонус, эндокринные реакции, обмен веществ). Но основная функция эмоций — это оценка, поэтому в ее структуре всегда присутствуют два компонента — отраженное содержание объекта и субъективное отношение к нему.
В эмоциях различают эмоциональный фон (или эмоциональное состояние) и эмоциональное реагирование, которые подчиняются различным закономерностям, поскольку первый связан с личностными характеристиками, а второе носит ситуативный характер. Среди параметров, подлежащих учету при оценке эмоций, рассматривают знак, интенсивность, длительность, реактивность, качественные характеристики и связь с потребностями, степень осознания и степень произвольности контроля.Изменения эмоционального состояния у человека приводят к изменениям выражения лица (мимики), появляются опосредованная жестикуляция (пантомимика), возникают специфические оттенки интонаций и тембра голоса. Подобные изменения можно найти и в доречевом периоде жизни ребенка, но с возрастом меняется и стиль предъявления эмоций. По мнению ряда авторов, до 90% эмоционального общения происходит на неречевом уровне. Выражения чувств, выступающие в тех или иных внешних проявлениях, принято называть экспрессией. Овладение ею состоит из двух взаимодополняющих процессов — умением опознавать оттенки экспрессии и умением пользоваться ими для информирования о собственных переживаниях.
Эмоции имеют сложную мозговую организацию. В настоящее время существует несколько методов, при помощи которых решается вопрос о неврологическом субстрате эмоций: 1) метод разрушения отдельных структур мозга животных и изучение последствий травм мозга человека; 2) метод электрического или фармакологического раздражения отдельных образований головного мозга; 3) метод самораздражения животных. Прямое раздражение мозга человека способно вызвать только четыре примитивных, но, по-видимому, базисных эмоциональных состояния: гнев, страх, удовольствие и чувство дискомфорта. До приобретения ребенком собственного индивидуального опыта они могут быть активированы по механизму врожденного безусловного рефлекса.
Существенный теоретический вклад в нейропсихологическую теорию эмоций был сделан американским нейроанатомом Пейпесом, который в своем исследовании показал, что структурно и функционально связанные между собой гипоталамус, передние таламические ядра, мамиллярные тела, поясная извилина и гиппокамп составляют замкнутый круг, по которому циркулируют «эмоциональные процессы». Этот круг, получивший в дальнейшем название «круга Пейпеса», по-видимому, активируется сигналами, поступающими из коры в гипоталамус. Двигаясь дальше, они достигают поясной извилины, которая рассматривается как рецепторная область эмоциональных переживаний. Оттуда «аффективная» импульсация распространяется на другие области коры, придавая эмоциональную окраску текущим психическим процессам.
В связи с более поздними исследованиями общая концепция круга Пейпеса претерпела заметные изменения. После введения в 1949 г. понятия лимбической системы, вышеуказанные анатомические структуры начали составлять ее неотъемлемую часть и их роль стала оцениваться в качестве получателя информации от внутренних органов и мышц. В лимбической системе эта информация интерпретируется в «терминах эмоций» и преобразуется в результат «на языке органов», то есть в виде определенных типов висцеральных эффектов. Еще позднее появились наблюдения, подтверждающие определенную ответственность за механизмы эмоций ретикулярной формации. Ключевой структурой для реализации наиболее древней подкрепляющей функции эмоций является такая часть лимбической системы, как гипоталамус. Во взаимодействии с ретикулярной формацией он обусловливает решение универсальной поведенческой задачи — качественную эмоциональную оценку какого-то фактора, выражающуюся в приближении к объекту или явлению, либо избеганию его. Именно в гипоталамусе у млекопитающих обнаружены участки, условно названные центрами наслаждения и страдания. Однако были исследованы и другие мозговые зоны, где разнознаковые эмоции представлены в той или иной степени.
Наибольшее значение из позднее проанализированных анатомических структур имеет миндалина с широкой сетью эфферентных путей, значительная часть которых заканчивается в структурах лимбической системы. Опыты на животных показали, что стимуляция миндалины электрическим током через вживленные электроды вызывает мимическую и поведенческую реакцию, создающую впечатление ярости. Удаление миндалины с обеих сторон приводило к изменениям в поведении, трактовавшимся как «послушание», «дружелюбие» и «кротость». Этот же анатомический элемент имеет отношение к регуляции пищевого и полового поведения, возможно в форме хранения «следов» эмоционального опыта, имеющего отношение к этим функциям. При воспоминании об эмоционально значимых событиях в ядрах миндалевидного комплекса регистрируется высокоамплитудная ритмическая активность (признак функциональной заинтересованности). Отличающиеся по локализации участки мозга, «обслуживающие» положительные и отрицательные эмоции, неодинаковым образом влияют на другие психические и психофизиологические процессы. Если центры, расположенные в гипоталамусе, продолжают активироваться при многочисленных повторениях раздражителя, то деятельность центров, разбросанных в подкорковых узлах больших полушарий, при многократном раздражении быстро угасает, эмоциональные реакции слабеют, а затем совсем прекращаются. Этим объясняется то, что эмоциональная окраска умственной деятельности отличается относительной динамичностью, а эмоциональные реакции, сигнализирующие о физиологических потребностях организма, высокоустойчивы. На этом же основании принято говорить о двух взаимосвязанных психофизиологических механизмах эмоций: более простых — подкорковых и высших эмоций — корковых. В формировании последних принимают преимущественное участие передние отделы мозга — лобная и лобно-височная кора.
Одна из известнейших «психохирургических» операций — лоботомия, впервые осуществленная на человеке в 1935 г. португальским невропатологом Моницем, была исходно направлена на блокаду тревоги, беспокойства, депрессии и шизофренических проявлений. Позднее американский невролог Фриман, интенсивно проводивший такие же операции, писал, что «общим радикалом для отобранных больных были волнения, страхи, беспокойство, бессонница и напряженность», уменьшавшиеся после хирургического вмешательства. Это же касалось дезориентированности, спутанности и фобий. Важная роль в осуществлении эмоций принадлежит также гиппокампу,который в лимбической системе играет роль мозговой структуры, обеспечивающей мобилизационные вегетативные реакции на сигналы маловероятных событий. Проекцией его активности на психическую жизнь с известной долей условности может считаться состояние общего фона тревожности. Фронтальная кора,по экспериментальным данным, напротив — ориентирует поведение на высоковероятные события, а теменно-височные отделы правого полушария отвечают за степень эмоционального напряжения с выходом на вегетативные реакции.
Лимбической системе в целом современная концепция эмоций отводит роль координатора различных систем мозга, участвующих в обеспечении эмоций, предполагая, что эта зона связана двусторонними связями и с подкорковыми структурами, и с различными областями коры больших полушарий.
Последовательность взаимодействия различных мозговых структур в процессе организации эмоционально окрашенного поведенческого акта в психофизиологическом аспекте описывают следующим образом. Внутренние и внешние раздражители активируют мотивационные структуры гипоталамуса, который в свою очередь запускает работу гиппокампа и передних отделов лобной коры; на фоне формирования в лобных долях программы будущего двигательного акта эти две структуры отбирают из находящихся в памяти стимулов или их энграмм («сцепок» стимулов с их подкреплениями) те, которые ранее сопровождались удовлетворением данной потребности. Затем в миндалине формируется эмоциональная окраска этих стимулов и энграмм, что ведет к выделению доминирующей мотивации, подлежащей первоочередному удовлетворению. Сложившаяся во фронтальной коре программа поступает в базальные ганглии, где путем взаимодействия с теменной корой вписывается в пространство предстоящего двигательного акта. После этого через моторную кору возбуждение поступает на эффекторные органы, реализующие целенаправленное поведение.
В формировании эмоций, помимо рассмотренных, принимают участие и другие, весьма разнообразные физиологические механизмы. Через вегетативную и эндокринную системы запускаются изменения со стороны внутренних органов, которые вторично влияют на состояние эмоционального фона. Имеется выраженная зависимость между модальностью эмоций и нейрохимическими процессами в мозговых структурах: многочисленные биологически активные вещества, выделяемые нервными окончаниями, являющиеся посредниками в процессе синаптической передачи импульса (нейромедиаторы), оказывают определенное влияние на окраску эмоций. Избыток или дефицит норадреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, дофамина, а также адреналина, эндорфинов и др. в зависимости от вектора приложения к тем или другим мозговым структурам (гипоталамусу, миндалевидному комплексу, базальным ганглиям, лимбической системе в целом) рождают чувства страха, агрессии, удовольствия или паники. Один и тот же медиатор, гормон или биологически активное вещество в зависимости от конкретных условий и текущего состояния организма может вызывать различные переживания, хотя вероятность того или иного состояния, вызванного тем или иным нейрохимическим процессом, неодинакова (например, дофамин определенно связывается с положительными эмоциями и повышением двигательной активности, а хронический недостаток норадреналина вероятнее всего приводит к депрессии).
К аффективным синдромам относятся состояния, проявляющиеся в первую очередь расстройством настроения. В зависимости от характера аффекта выделяют депрессивные и маниакальные синдромы.
Синдром депрессии. Типичная депрессия характеризуется классической триадой, которую составляют сниженное настроение (гипотимия), моторная и идеаторная заторможенность (депрессивная триада). Депрессивным состояниям (особенно легким — циклотимическим) присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния, уменьшением интенсивности депрессии в вечернее время, малой выраженностью идеаторной и моторной заторможенности. При тех же мало выраженных депрессиях можно констатировать у больных чувство немотивированной неприязни к близким, родным, друзьям, постоянное внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня.
Для депрессий характерны также расстройства сна — бессонница, неглубокий сон с частыми пробуждениями или отсутствие чувства сна.
Депрессиям свойствен и ряд соматических расстройств: больные выглядят постаревшими, у них отмечаются повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, замедление пульса, запоры, нарушение менструального цикла и часто аменорея у женщин, отсутствие аппетита (пища — "как трава"; больные едят через силу) и снижение массы тела.
В отечественной психиатрии принято выделять депрессии простые и сложные, в рамках которых рассматриваются практически все психопатологические варианты депрессивного синдрома, встречающиеся в клинической практике.
К простым депрессиям относятся меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические депрессии.
Меланхолические, или тоскливые, депрессии характеризуются пониженным, подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью. У больных наряду с подавленным настроением отмечается гнетущая безысходная тоска. Нередко она переживается не только как душевная боль, но и сопровождается физическими тягостными ощущениями (витальная тоска), неприятным ощущением в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Все окружающее воспринимается больными в мрачном свете; впечатления, доставляющие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность; прошлое рассматривается как цепь ошибок. В памяти всплывают и чрезмерно переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящее и будущее видится мрачным и безысходным. Больные целые дни проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову, или лежат в постели; движения их крайне замедленны, выражение лица скорбное. Стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Идеаторное торможение проявляется замедленной, тихой речью, трудностями переработки новой информации, нередко жалобами на резкое снижение памяти, невозможность сосредоточиться.
Структура меланхолических депрессий в значительной степени связана с возрастом больного к периоду ее возникновения. Классические варианты характерны для среднего возраста. В молодом возрасте инициальные периоды этих видов депрессий имеют свои особенности и отличаются рефлексией, выраженными дисфорическими расстройствами, апатическими проявлениями. У этих же больных в зрелом возрасте обычно развиваются типичные меланхолические депрессии. Они характерны и для позднего возраста.
Тревожные депрессии могут быть как ажитированными, так и заторможенными. При тревожно-ажитированных депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации с ускоренной речью; имеет место нигилистический бред, а нередко и синдром Котара. При заторможенных депрессиях психопатологическую картину в значительной степени определяет тревога. В случаях депрессии средней тяжести отмечаются суточные колебания состояния больных, а в более тяжелых случаях они отсутствуют. В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп мышления не меняется и идеаторное торможение проявляется тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается больными физически, что позволяет говорить о ее витальном характере. Наблюдаются и чувство тоски, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли и описанные выше соматические признаки депрессии.
Анестетические депрессии характеризуются преобладанием в картине болезни явлений психической анестезии, т.е. утратой эмоциональных реакций на окружающее. Такие депрессии могут быть чисто анестетическими, тоскливо анестетическими и тревожно-анестетическими.
При чисто анестетических депрессиях анестетические расстройства являются наиболее значимым признаком синдрома, в то время как другие симптомы депрессии могут быть стертыми, отсутствуют или незначительно выражены. Это касается идеомоторного торможения, суточных колебаний настроения и соматических признаков депрессии. У некоторых больных имеют место деперсонализационные расстройства и адинамия, депрессивное "мировоззрение", а также интерпретативный ипохондрический бред, фабулу которого составляют анестетические расстройства.
Для тоскливо-анестетических депрессий характерны чувство тоски с локализацией в области сердца, суточные колебания настроения, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и намерения, соматические признаки депрессий, а также адинамия в виде чувства физической или (реже) так называемой моральной слабости. Ощущение утраты чувств расценивается больными как свидетельство их реальной эмоциональной измененности и является основной фабулой идей самообвинения.
Типичными признаками заболевания являются также ажитация, внешние проявления тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и путаницы мыслей, инвертированный характер суточных колебаний состояния при отсутствии идеомоторного торможения, суицидальные мысли, идеи самообвинения. В вечерние часы у больных тревога кратковременно усиливается. Особенностью психической анестезии в тревожно-анестетических депрессиях является состояние малодифференцированного ощущения внутренней пустоты. Часто в картине тревожно-анестетических депрессий отмечаются разнообразные деперсонализационные расстройства, выходящие за рамки психической анестезии (чувство автоматизированное™ собственных действий, нереальность восприятия собственного Я, ощущение раздвоенности).
Адинамические депрессии. На первый план в картине этих депрессий выступают слабость, вялость, бессилие, невозможность или затруднение в выполнении физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности. Выделяют идеаторный, моторный и сочетанный варианты этих депрессий. В идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над собственно депрессией. Настроение снижено, больные высказывают идеи неполноценности, но основную фабулу переживаний составляют адинамические расстройства. Адинамия выражается в жалобах на отсутствие "моральных сил", "умственную истощаемость", "умственное бессилие", плохую сообразительность. В депрессивной триаде идеаторное торможение доминирует над моторным.
Моторный вариант адинамических депрессий характеризуется преобладанием чувства разбитости, вялости, мышечной расслабленности и бессилия. Аффективный радикал представлен депрессией с чувством внутреннего беспокойства и напряжения. В депрессивной триаде моторная заторможенность доминирует над идеаторной. Соматические признаки депрессии (расстройства сна, аппетита, снижение массы тела) выражены отчетливо. Отмечаются бредовые идеи собственной неполноценности, содержание которых определяется особенностями адинамии.
Сочетанному варианту депрессии свойственны явления как идеаторной, так и моторной адинамии. В депрессивном синдроме большое место занимают тревога, чувство тоски неопределенного характера. Депрессивная триада отмечается дисгармоничностью — значительным преобладанием моторной заторможенности над идеаторной. Отчетливые суточные колебания в состоянии отсутствуют. Идеи самообвинения для этого варианта нехарактерны, и представления о собственной неполноценности сопровождаются чувством жалости к себе. Адинамия проявляется отсутствием физических и моральных сил, невозможностью выполнить какую-либо работу. Отмечаются выраженные соматические расстройства.
Апатические депрессии. В клинической картине апатических депрессий на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственных или физических нагрузок в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности.
Для этого варианта депрессий характерны значительная выраженность апатии и неяркость других проявлений депрессивного синдрома — тоски, тревоги, идеи самообвинения, соматических признаков депрессии.
Выделяют апатомеланхолические и апатоадинамические депрессии.
Апатомеланхолические депрессии выражаются пониженным настроением с чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями, но сами больные именно апатию оценивают как одно из самых тяжелых расстройств. Отмечается обратная зависимость между выраженностью апатии и тоски. У некоторых больных наряду с тоской могут возникать эпизоды тревоги.
Как следует из самого названия, апатоадинамические депрессии характеризуются сочетанием апатии с адинамией. Собственно тоска для этих депрессий нетипична и крайне редко возникает тревога в виде неопределенного "внутреннего беспокойства" и напряжения. Имеющиеся у пациентов идеи самообвинения и неполноценности по содержанию отражают наличие апатии.
Дисфорические депрессии — состояния, характеризующиеся возникновением на фоне сниженного настроения дисфории, т.е. раздражительности, гневливости, агрессивности и разрушительных тенденций. При этом источником раздражения могут внезапно становиться предметы и ситуации, незадолго до этого не привлекавшие его внимания.