Консервативные методы лечения
Миома матки является гормонально-зависимой опухолью, поэтому при лечении этого заболевания представляется перспективным применение препаратов, блокирующих гонадотропную функцию гипофиза, вследствие чего развивается гипоэстрогения и блокада продукции прогестерона. Современное медикаментозное лечение включает применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) . В процессе введения агонистов ГнРГ происходит исчезновение рецепторов с поверхности клеток гипофиза. Возможна также непосредственная стимуляция аналогами гонадолиберина процессов апоптоза в опухолевой ткани, что подтверждается повышением экспрессии рецепторов Fas и их лигандов (маркёры апоптоза).
Если максимальный размер узлов миомы матки колеблется от 2,0 до 3,0 см, больные принимают агонисты ГнРГ. Базовыми препаратами являются золадекс, бусерелин,диферелин, которые вводятся один раз в 28 дней на 2-4 день менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Нафарелин и бусерелин применяются в виде эндоназальных спреев в дозе 900 мкг в сутки.
Препараты могут также применятся при проведении первичного медикаментозного лечения пациенток в перименопаузальном периоде и особенно в период (47-50 лет), что позволяет избежать у них оперативного вмешательства. Десенситизация гипофиза и подавление функции яичников приводят к уменьшению размера миомы матки примерно на 50-60% и к прекращению меноррагий. Применение а-ГнРГ может вызвать ряд побочных эффектов: «маскирует» мелкие узлы миомы во время операции, носит временный характер и при отмене препарата возобновляется рост и рецидив опухоли, побочные эффекты, индуцированной менопаузы (приливы, потливость, раздражительность, повышение артериального давления, дизурия, сухость влагалища, снижение либидо, памяти, внимания, головные боли).
В 1993 году впервые был опубликован обзор, посвящённый применению новой группы препаратов – антагонистов Гн-РГ (ант-ГнРГ). К препаратам ант-ГнРГ относится цетрореликс. Фармакологическое действие данной лекарственной группы отличается от действия агонистов ГнРГ тем, что на клеточной мембране гонадотропных клеток гипофиза происходит классическая конкурентная блокада за рецепторы эндогенных гонадотропинов – без фазы непродолжительной стимуляции .
Для лечения более молодых женщин (от 24 до 40 лет) используется гестринон, обладающий антиэстрогенным, антигестагенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Отмечена высокая эффективность гестринона в лечении миомы матки у больных с незначительным диффузным увеличением матки и наличием узлов до 2 см в диаметре. Гестринон оказывает прямое антипрогестероновое действие за счёт связывания прогестероновых рецепторов и тем самым подавляет пролиферацию эндометрия и, очевидно, миоматозных узлов .
Для наиболее высокого терапевтического эффекта при использовании гестринона в лечении миомы матки необходима максимально ранняя диагностика этого заболевания, тогда как на более поздних стадиях миомы матки, когда она становится не только гормонально-зависимой, но и клональной. Применение его может носить вспомогательный характер в предоперационном периоде для сокращения объёма операции и, особенно, в послеоперационном периоде при органосохраняющих операциях для профилактики рецидива, а также стабилизирующий характер при наличии противопоказаний к проведению операции.
Прекращение гормональной терапии приводит к восстановлению гормонального цикла через 2-3 месяца после отмены препарата и быстрому повторному росту матки и миомы до первоначальных размеров . Следовательно, возникает необходимость стабилизации достигнутого лечебного эффекта и профилактики рецидивов её роста.
При отсутствии заинтересованности больной в беременности, при клинически незначимых узлах (до 3-х см в диаметре) значительно более эффективно использование низкодозированных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (КОК) по контрацептивной схеме курсами по 3-4 месяца , в частности Новинет, Регулон или внутриматочная гормональная система Мирена .
Однако стабилизирующий эффект КОК распространяется на миоматозные узлы размером до 2,0 см в диаметре. Во время приёма КОК происходит подавление овуляторной функции яичников, выключается механизм образования жёлтого тела, блокирование рецепторов прогестерона в миоматозном узле, то есть осуществляется воздействие на «прогестероновый механизм» развития миом .
Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах ещё не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем, рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена, КОК.
Применение КОК приводит к нормализации менструального цикла, уменьшению объёма кровопотерь, предупреждению развития гиперпластических процессов в эндометрии, нежеланной беременности, устранению синдрома предменструального напряжения и явлений альгодисменореи. На фоне длительного использования КОК отмечается снижение частоты развития рака эндометрия, частоты развития ретенционных образований яичников .
Исходя из прогестероновой теории развития миомы матки применение гестагенов (оргаметрил, примолют-нор, дуфастон) в данной ситуации является не совсем патогенетически оправданным . Результаты такой терапии были малоэффективны. Применение гестагенов целесообразно только при сочетании миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия в циклическом режиме прерывистыми 6-месячными курсами женщинам репродуктивного возраста. В пременопаузальном возрасте целесообразнее принимать гестагены в непрерывном режиме.
Стабилизирующим эффектом на небольшие миоматозные узлы обладает внутриматочная гормональная рилизинг-система с левоноргестрелом .
Мирена может быть альтернативой оральным контрацептивам особенно в тех случаях, когда женщина не настроена в течение длительного времени принимать таблетки. Она всё-таки больше показана женщинам, перенесшим хотя бы одну, лучше завершившуюся родами, беременность.
Левоноргестрел, высвобождаемый Миреной, приводит также к снижению количества рецепторов эстрогенов и прогестерона, снижает активность инсулиноподобного фактора роста, являющегося одним из основных индукторов пролиферации и дифференцировки клеток эндометрия. Это всё приводит к локальным изменениям в аутокринно/паракринных системах регуляции функциональной активности эндометрия.
Перспективным считается применение антипрогестагена – мифепристона.Мифепристон – синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона. Клинический эффект его воздействия обусловлен блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов. Препарат не влияет на уровень эстрогенов и минеральную плотность ткани. У больных женщин с миомой матки развивается аменорея .
На основании этих литературных данных препарат мифепристон эффективен при лечении миомы в суточной дозе 25-50 мг в течение 3-х месяцев. Эффективность препарата сравнима с эффективностью аналогов гонадолиберина. При этом размеры матки и миоматозных узлов уменьшаются в среднем на 49-51%.
Мифепристон назначается с учётом имеющихся противопоказаний к его применению: наличие в анамнезе повышенной чувствительности к мифепристону; надпочечниковая недостаточность; острая или хроническая почечная или печёночная недостаточность; порфирия; анемия; нарушения гемостаза (в том числе предшествующие лечению антикоагулянтами); воспалительные заболевания женских половых органов; наличие тяжёлой экстрагениальной патологии .
Среди медикаментозных методов лечения миомы матки терапия мифепристоном не уступает по эффективности и безопасности аналогам ГнРГ. При этом не обладает отрицательным воздействием на эстроген-зависимые экстрагенитальные системы и органы (сердечно-сосудистая система, костная ткань, молочные железы и т.д.).
Если изначально максимальные размеры узлов миомы матки менее 2,0 см, а также отсутствуют клинические симптомы миомы матки, то можно сразу приступить к поддерживающему этапу лечения - назначению КОК или гормональной внутриматочной системы Мирена.
Недавно предложены совершенно новые подходы к лечению миомы матки – блокирование действия специфических рецепторов роста.
К таким препаратам относятся пирфенидон - антифиброзный препарат,ингибирующий синтез ДНК ,клеточную пролиферацию и продукцию коллагена в гладкомышечных клетках миомы матки и нормального миометрия ,вызванную вышеназванными факторами.
К препаратам ,обладающим ингибирующим влиянием ан ангиогенез относится интерферон –альфа. При применение последнего выявлено достоверное уменьшение объема образования уже после первой недели лечения.
Возможно, достаточно эффективным окажется препарат Гинолен 200 (индол-3- карбинол),ингибирующий факторы роста. влияющие на апоптоз,прлиферацию и миграцию эндотелиоцитов,нормализацию метаболизма эстрогенов.
Таким образом ,перспективными направлениями лечения миомы матки являются будущие открытия в области генетики ,которые позволят разработать неинвазивные методы лечения.