Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области нервных заболеваний
Фельдшер должен:
- знать систему организации неврологической службы;
- знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики неврологических заболеваний;
- уметь распознать основные неврологические синдромы и определить тактику ведения пациента;
- уметь осуществить диспансеризацию, реабилитацию неврологических больных;
- уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в невропатологии;
- уметь организовать и осуществить транспортирование пациента в лечебно-профилактическое учреждение.
Задача №1
Вы работаете фельдшером скорой помощи. Прохожий останавливает вашу машину, едущую с вызова. На обочине дороги лежит мужчина средних лет, без сознания.
Объективно: неконтактен, речь отсутствует, болевая реакция сохранена. На лице множественные ушибленные рваные раны, в лобной части подкожная гематома. На волосистой части головы, в затылочной области, подкожная гематома без повреждения кожных покровов. Левый зрачок немного шире, чем правый. АД 80/60 мм рт. ст., пульс 64 уд./мин., дыхание поверхностное, учащенное, ЧДД 26 в минуту.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику наложения асептической повязки на область ран.
Эталоны ответов
1. Открытая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга).
Основание: данные объективного смотра: нарушение сознания, ранение головы, нарушение сердечной и дыхательной деятельности (гипотония и одышка).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
- ввести гормоны (преднизолон, дексаметазон) в/в для стимуляции сердечной и дыхательной деятельности и снижения внутричерепного давления; при отсутствии гормонов ввести аналептики (кордиамин и кофеин);
- наложение асептической повязки на область ран с предварительной обработкой 3% раствором перекиси водорода;
- убедиться в проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости очистить ротовую полость от слизи и зубных протезов и установить воздуховодную трубку;
- транспортировать на носилках в нейрохирургический стационар.
Задача №2
Вы фельдшер скорой помощи. Вызов в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм рт. ст, пульс 102 удара в минуту.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте способ укладки больного в данном состоянии.
Эталоны ответов
1. Приступ эпилепсии. Заключение основано на данных объективного осмотра и динамики развития клиники: стадии развития судорожного синдрома (тонический, затем клонический компоненты), степень нарушения сознания, недержание мочи, тризм, расширение зрачков, характер кожных покровов, пена изо рта, артериальная гипертензия, тахикардия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
- уложить больного на бок или на живот для предупреждения аспирационной асфиксии;
- ввести реланиум (седуксен, диазепам, сибазон) в/м (по возможности в/в);
- повторить введение транквилизаторов через 10-15 минут при отсутствии эффекта от введения реланиума;
- госпитализировать в неврологический стационар.
3. Уложить больного на бок или живот, убрать твердые предметы от головы для избежания травмы при судорогах.
Задача №3
Вызов фельдшера скорой помощи на дом к мужчине 60 лет, находящемуся без сознания. Со слов жены за несколько часов до потери сознания жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Накануне было застолье с употреблением алкоголя. В анамнезе – гипертоническая болезнь, систематически не лечился.
Объективно: неконтактен, речь отсутствует. Гиперемия лица, зрачки расширены с обоих сторон, равны, реакция на свет отсутствует, психомоторное возбуждение. АД 280/120 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, дыхание шумное, глубокое с периодами апноэ до 5-10 сек.
Задания
1. .Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап
3. Продемонстрируйте технику струйного внутривенного введения.
Эталоны ответов
1. Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).
Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
- ввести гипотензивные препараты (фуросемид, лазикс 1% (0,4-0,6 внутривенно) для снижения АД не более 1/3 от исходного;
- ввести эуфиллин 10, в/в;
- ввести реланиум с целью купирования психомоторного возбуждения;
- госпитализировать на носилках в неврологический стационар.
3. Внутривенное введение проводится в соответствии с алгоритмом действий.
Задача №4
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Мужчина 35 лет, жалобы на выраженные головные боли постоянного, «распирающего» характера, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружением, ознобом и общей слабостью. Болеет третий день.
Объективно: АД 140/80, пульс 60 ударов в минуту, температура 39,8 град.С. Ригидность шеи 3-4 поперечных пальца. Выявляется симптом Кернига. Рефлексы с конечностей оживлены, равны. Симптом Бобинского положителен с обеих сторон. На кожных покровах туловища единичные геморрагические высыпания.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке больного по назначению.
4. Составьте план диагностических мероприятий в стационаре и расскажите о принципах лечения.
5. Продемонстрируйте исследование менингеальных симптомов.
Эталоны ответов
1. Менингит.
2. При неоказании помощи развивается отек мозга, гипертермия с возможным летальным исходом.
3. Введение Sol. Prednisoloni в/в (противовоспалительный и противоотечный эффект). Транспортировка на носилках в инфекционную больницу
4. Диагностические мероприятия в стационаре:
- биохимический анализ ликвора (спинномозговой жидкости);
- общий анализ крови;
- бакпосев на питательные среды соскоба слизистой из носоглотки, гемокультуры (кровь из вены), соскоба с элементов сыпи.
План лечения
Патогенетическое лечение:
- дегидратация (снятие отека головного мозга);
· гормоны (преднизолон, дексаметазон) в/в;
· диуретики (фуросемид);
- этиотропное лечение (антибиотики: пенициллин, левомицетин, тетрациклин);
- симптоматическое (снижение гипертермии), витамины.
5. Исследование менингиальных симптомов. Ригидность шеи: больной лежит на спине, фельдшер сгибает больному голову, приводя подбородок к грудине. Ригидность измеряется количеством поперечных пальцев фельдшера между подбородком и грудиной.
Симптом Кернига: больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. Выпрямляет ногу в коленном суставе, симптом Кернига измеряется в градусах
Задача №5
Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.
Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36,6 град. С. Опущен угол рта справа, опущено правое веко. Снижена чувствительность в правых конечностях. Сила мышц рук и ног чуть снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке по назначению.
4. Составьте план диагностических мероприятий и принципов лечения в стационаре.
5. Продемонстрируйте пробу на утомляемость.
Эталоны ответов
1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии). Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, «сторонность» двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.
2. Нарастание чувствительных и двигательных нарушений до степени паралича (плегии), отек мозга с последующим нарушением жизненных функций.
3. Догоспитальная помощь:
- ввести эуфиллин 2,4-10% в/в (с целью улучшения мозгового кровообращения);
- ввести фуросемид 1% - 2,0 в/в для предупреждения отека мозга;
- ввести преднизолон 30 мг в/в (противоотечный эффект);
- снять ЭКГ;
- транспортировать на носилках в неврологический стационар.
4. Диагностические мероприятия в стационаре:
- люмбальная пункция с целью уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический);
- эхо-энцефалоскопия для выявления смещения структур головного мозга;
- исследование глазного дна для уточнения степени отека мозга и внутричерепной гипертензии;
- биохимический анализ крови для оценки системы свертываемости;
Лечебная программа в стационаре:
- постельный режим;
- патогенетическое лечение (противоотечное и специфическое гемодинамическое – гемостатики или дезагреганты);
- симптоматическое лечение (анальгетики).
5. Проба на утомляемость (проба Барре):
- «верхний» Барре: больной лежит на спине, руки выпрямлены в локтевых суставах, пальцы сомкнуты и вытянуты, руки подняты от горизонтали на 10-20 град. Пациент держит руки до 1 мин. с закрытыми глазами. Отмечают время, с которого рука начинает опускаться;
- «нижний» Барре: больной лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах под углом 10-20 град. от горизонтали. Оценивается аналогично «верхнему» Барре.
Задача №6
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Женщина 50 лет с жалобами на выраженные приступообразные головные боли, преимущественно ночью и утром. На высоте головной боли тошнота, рвота. Также женщина жалуется на головокружение, общую слабость, нарушение походки, координацию движения. Особо выделяет нарушение зрения (по типу «тоннельного зрения»), выраженное снижение памяти и изменение подчерка. Болеет в течение последнего месяца с постепенным нарастанием симптоматики.
Объективно: ригидность шеи 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный, АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, температура 36,9 град.С. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бобинского с обеих сторон.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Изложите развитие и прогноз данного заболевания.
3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи.
4. Составьте план диагностических исследований в стационаре и расскажите о принципах лечения.
5. Продемонстрируйте методику проведения пальце-носовой пробы.
Эталоны ответов
1. Опухоль головного мозга.
2. Прогноз неблагоприятный. Патогенез: дальнейшее нарастание отека головного мозга, метаболического ацедоза, нарушения жизненных функций.
3. Ввести:
- магнезию в/в 25% - 10,0 на 40% раствора глюкозы или фуросемид 1% - 2,0 в/в (для снижения внутричерепного давления);
- баралгин 5,0 в/в (для купирования болевого синдрома)
4. Диагностические мероприятия в стационаре:
- рентгенография черепа (турецкое седло);
- эхо-энцефалоскопия (смещение структур мозга);
- исследование глазного дна (застойный диск зрительного нерва);
- рентгено-компьютерная томография.
Более информативный метод исследования – магнитно-резонансная томография головного мозга. Принципы лечения: после получения данных томографического исследования решается вопрос о показаниях к операции.
5. Пальце-носовая проба: больной стоит с закрытыми глазами, руки вытянуты горизонтально перед собой с выпрямленными пальцами; указательным пальцем руки больной медленно достает до кончика носа.
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ