Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз и его обоснование: Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение. ДН 1. Лимфостаз нижних конечностей 2 ст.
Обоснование диагноза: приступы удушья, купируемые приёмом бронхолитика (сальбутамол), сезонное усиление симптомов (весна), при перкуссии коробочный звук, при аускультации сухие хрипы, ЧД 20 в мин., при спирометрии признаки бронхообструкции – ↓ОФВ1/ФЖЕЛ, бронхообструкция обратимая, т.к. после применения бронхолитика (вентолин) прирост показателя составил 25%. Лёгкой степени тяжести, т.к. симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, а прирост показателей = 25%. Обострение, т.к. приступы чаще 3 раз в неделю с потребностью в сальбутамоле, ↑ЧД до 20 в мин, выслушивается свистящее дыхание, после боронхолитика показатель составил 80% от нормы (т.е. лёгкое обострение).
Лимфостаз 2 ст.: жалобы на отеки обеих нижних конечностей, которые уменьшаются за ночь, но полностью не проходят, а также боли распирающего характера и чувство тяжести в ногах. Из анамнеза - перенесенное рожистое воспаление нижних конечностей 4 года назад. Объективно: нижние конечности бледные, отечные от основания пальцев до нижней трети бедра. Отек плотный, вены не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей определяется на всех уровнях с обеих сторон. УЗДГ нижних конечностей: вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы
2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
- развернутый ОАК – может быть эозинофилия, свидетельствующая в пользу атопической БА;
- цитологическое исследование мокроты (много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана);
- пикфлоуметрия (оценка вариабельности показателя – пиковой скорости выдоха в течение суток);
- сатурация кислорода для оценки тяжести дыхательной недостаточности;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки (признаки эмфиземы);
- ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца);
- в период стойкой ремиссии возможно проведение аллергопроб;
- УЗИ вен нижних конечностей – исключить венозную патологию;
- реовазография нижних конечностей;
- УЗИ паховых лимфоузлов
- УЗИ органов малого таза, для исключения образований проводящих к затруднению венозного оттока от нижних конечностей.
Консультации смежных специалистов: ЛОР, аллерголог, иммунолог, ангиохирург, гинеколог.
3. Лечение:
- диета физиологически полноценная с исключением продуктов, способных вызвать аллергические проявления (цитрусовые, шоколад, продукты, содержащие красители, консерванты и т.д.);
- гипоаллергенный быт;
- терапия обострения – ингаляция β2-агонистов (сальбутамол, комбинированный препарат – беродуал) через небулайзер, при отсутствии эффекта госпитализация;
- базисная терапия - постоянный приём ингаляционных глюкокортикоидов, например беклазон 250-500 мкг 1 доза/2 раза в сут;
- приём β2-агонистов длительного действия, например оксис 4,5 мкг (1доза) 2 раза сутки;
- по потребности β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, беродуал);
- эластическая компрессия нижних конечностей;
- лимфодренаж, венопресс;
- венотоники – диосмины; вазокет, флебодия по 1 табл. утром, 2 месяца;
- диуретики;
- профилактика рецидивов рожистого воспаления – иммуномодуляторы; иммунал 3 мг х 2 раза в день.
- метаболики – солкосерил (актовегин) 5,0 в/м, № 20
После достижения контроля БА (нет приступов, физическая активность не ограничивается, показатели спирометрии в норме) и его сохранения в течение 3 мес. можно постепенно уменьшать дозы базисных препаратов до установления минимально необходимого объёма лечения.
Курсы профилактического сосудистого лечения 2 раза в год (весна, осень) под контролем ангиохирурга.
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5
Больной Н, 56 лет, менеджер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе до 100 м, зябкость стоп, а также давящие боли за грудиной и одышку при подъеме до 2 этажа, проходящие в течение пятиминутного отдыха.
Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 2 года назад, за это время дистанция безболезненной ходьбы сократилась до 100 м. Без предшествующего коронарного анамнеза 4 месяца назад перенес острый инфаркт миокарда. Давящие загрудинные боли появились в период постинфарктной реабилитации, в последующем их характер не изменялся.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 170 см, вес = 102 кг. Нижние конечности бледные, кожная температура снижена. Симптомы плантарной ишемии положительные. Пульсация сохранена на бедренных артериях, на подколенных и берцовых - не определяется. Над брюшной аортой и бедренными артериями - систолический шум. Дыхание везикулярное во всех отделах. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 72 в 1 мин., АД = 120/75 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный.
Результаты лабораторно-инструментального обследования:
ОАК: Эр = 4,3 х 1012/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8 х 109/л. СОЭ = 9 мм/час.
Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин. Патологический QIIIи QaVF; отрицательный зубец ТIIIи ТaVF. Сегмент ST на изолинии.
УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс справа = 0,3, слева = 0,5.