Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Реактивный артрит, урогенитальная форма, активность 2 степени. Беременность 32 нед. Центральное предлежание плаценты».

Обоснование нозологической формы: Критерии диагноза – асимметричный артрит суставов нижних конечностей развился после незащищённого полового контакта, за которым последовали явления уретрита, поражение Ахиллова сухожилия, кератодермия стоп. Доказана хламидийная этиология.

Обоснование степени активности:полиартрит, СОЭ = 42 мм /ч, но нет признаков системных проявлений.

Обоснование предлежания плаценты: данные УЗИ органов малого таза, высокое расположение предлежащей части.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики дополнительное обследование не требуется.

Необходима консультация урологом и/или дерматовенерологом.

3.Показана госпитализация в отделение патологии беременных. Подготовка к плановой операции кесарева сечения, подготовка плода дексаметазоном.

Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Диета № 15: достаточное количество животного белка, ограничение простых углеводов, поваренной соли.

· Для лечения хламидийной инфекции при беременности разрешено применение спирамицина по 3 млн. ЕД х 2 раза в сутки или джозамицина - 500 мг х 3 раза в сутки, в течение 10 – 14 дней.

· При сильной боли и отёчности болезненных суставов – местное применение геля или крема с диклофенаком или кетопрофеном.

· При сохранении признаков экссудативного артрита возможно однократное внутрисуставное введение дипроспана в наиболее воспалённый сустав.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Пациентка Ф., 23 лет, инженер, обратилась в женскую консультацию, на 20 неделе беременности по поводу упорных запоров, слабости, утомляемости, ощущения заторможенности, снижения аппетита и прибавки массы тела на 2 кг за 2 недели. В течение суток беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице.

Из анамнеза: Менархе в 12 лет, цикл установился сразу, по 5 дней через 28 дней. Настоящая беременность первая. Наблюдается в женской консультации с 6 недели беременности. Травм и операций не было. По назначению врача получает фолиевую кислоту, иодид калия и дидрогестерон.

Объективно: Состояние средней тяжести. Лицо одутловато, кожа бледная, сухая, холодная на ощупь. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, однородные, безболезненные. Голени пастозны. Пульс = 54 в 1 мин. АД 130/60 мм рт. ст. Температура тела = 35,8°С. Масса тела = 69 кг, рост = 162 см.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр.= 4,2*10¹²/л., Нb = 115 г/л. Лейкоц.= 6,4*10⁹/л, СОЭ = 12 мм/час.

Кардиолипиновая реакция - отрицательная.

ОАМ:Уд. плотность = 1025; белок – не выявлен. Лейкоциты = 2 – 3 в п/зр.

ЭКГ: Ритм синусовый, 48 в 1 минуту. PQ = 0,18 c. Электрическая ось сердца – соответственно величине угла α = 45°.

Биохимический анализ крови: Общий холестерин 7,2 ммоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, общий белок 66 г/л, креатинин 88,4 мкмоль/л.

Гормоны крови: ТТГ 9,3 МЕ/л.

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации 19-20 недель, плацента определяется на передней стенке матки 1 степени зрелости. Регистрируются сегментарные сокращения миометрия.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Беременность 20 недель. Угроза прерывания. Гипотиреоз, декомпенсация».

Обоснование нозологической формы: Клинические симптомы гипотиреоза - упорные запоры, слабость, утомляемость, заторможенность, снижение аппетита и прибавка массы тела, бледность, одутловатость лица, брадикардия. Лабораторные критерии – гиперхолестеринемия и ТТГ выше 4 МЕ/л.

Обоснование угрозы прерывания беременности:типичные проявления – тянущие боли внизу живота и пояснице. Подтверждение - сегментарные сокращения миометрия, выявленные при УЗИ.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики дополнительных исследований не требуется - диагноз установлен.

Показана консультация эндокринологом.

3. Госпитализации в отделение патологии беременности малых сроков.

Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Диета № 15 с обязательным включением в ежедневный рацион кисломолочных продуктов, морской рыбы (не реже 3 раз в неделю); ограничение простых углеводов, алкоголя, поваренной соли.

· Постельный режим.

· Левотироксин 50 мкг в сутки, постепенно увеличивая дозу до 100 мкг в сутки.

· Сульфат магния 25% 20 внутривенно капельно или партусистен 5 мг внутривенно капельно (в 500 мл физиологического раствора).

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная К., 25 лет, продавец, беременность 17 нед., вызвала участкового врача на дом. Жалобы на кашель с болью в грудной клетке справа и небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, также общую слабость, сердцебиение, головную боль и повышение температуры тела до 37,7°С.

Из анамнеза: Заболела 10 дней назад, когда после переохлаждения появились субфебрильная температура, насморк, першение в горле, слабость, головная боль. Лечилась домашними средствами (полоскала горло шалфеем, закапывала в нос капли «Нафтизин»), за медицинской помощью не обращалась. На 2-3-й день появился сухой кашель. Использовала горчичники на область грудной клетки, отхаркивающую микстуру. Вчера отметила подъем температуры до 38°С, появление слизисто-гнойной мокроты, присоединились небольшие боли в грудной клетке справа при кашле.

Объективно: Состояние средней тяжести. Температура тела = 37,7°С. Зев - умеренная гиперемия задней стенки глотки. Кожа на ощупь горячая, сухая. Над легкими перкуторно определяется ясный легочный звук, небольшое притупление под правой лопаткой. Дыхание везикулярное, под правой лопаткой дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, которые исчезают после кашля. ЧД = 28 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС = 100 уд/мин. АД = 105/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот увеличен за счет беременной матки. Дно её на уровне пупка. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе. Шевеление плода ощущает.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эритр. = 3,85 х 10¹²/л, Нb = 115 г/л, Цв. пок. = 0,8. Тромб. = 312 х 10⁹/л, Лейкоциты = 12,8 х 10⁹/л: пал. = 6%, сегмент. = 73%, эозин. = 1%, лимф.= 18%, моноциты = 2%. СОЭ = 22 мм/ час.

ЭКГ:Ритм синусовый, 100 в 1 мин.

ОАМ: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, уд. вес. = 1011, реакция – кислая; белок = 0,033 г/л, сахар - отриц.; эпителий плоский = 1-2 в п/ зр., лейкоциты = 1-2 в п/зр.

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, БК-отриц., кокковые формы бактерий (+++).

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента полностью перекрывает внутренний зев, определяется на передней и задней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.