Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Внебольничная пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести. ДН 1 ст. Беременность 17 нед. Центральное предлежание плаценты.

Обоснование диагноза основного заболевания: Начало заболевания после переохлаждения и перенесенной аденовирусной инфекции (катаральные явления, симптомы интоксикации, субфебрильная лихорадка) явилось предрасполагающим фактором для присоединения бактериальной инфекции и развития внебольничной пневмонии. Критерии диагноза пневмонии: клинические признаки: на фоне сохраняющегося симптома интоксикации отмечается повторный подъем температуры до фебрильных цифр, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в грудной клетке справа при кашле, физикальные признаки: притупление перкуторного звука под правой лопаткой, где на фоне жесткого дыхания выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после кашля, признаки дыхательной недостаточности: одышка (ЧД = 28 в 1 мин), тахикардия (ЧСС = 100 уд/мин) и гипотония (АД = 105/70 мм рт.ст.), лейкоцитоз с умеренным с палочкоядерным сдвигом (Лейкоциты = 12,8 х 10⁹/л: пал. = 6%, сегмент. = 73%), ускорение СОЭ до 22 мм/ч.

В пользу предлежания плаценты свидетельствуют данные УЗИ матки: полное перекрытие внутреннего зева.

При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (отсутствие эффекта в течение3 дней) - консультация пульмонологом.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях: для подтверждения наличия очаговой инфильтрации легочной ткани, уточнения локализации и распространенности процесса.

Биохимический анализ крови-мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы для функциональной оценки состояния печени и почек, т.к. предстоит терапия антибактериальными препаратами

3. Госпитализация больной в отделение интенсивной терапии (в пульмонологическое отделение/отделение патологии беременных).

Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

· Ранняя антибиотикотерапия (в первые 8 час. от постановки диагноза пневмонии). При неосложненной пневмонии предпочтение отдается оральным формам препаратов. При беременности препаратами выбора являются: амоксициллина клавуланат внутрь по 0,375 г 3 раза в день, или макролиды (сумамед внутрь 0,5 г однократно в 1-й день и 0,25 г однократно во 2-5-й дни), цефалоспорины (цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз в сутки). Следует уточнить аллергоанамнез и помнить о перекрестной аллергии к β-лактамам. Курс лечения составляет 7-10 дней.

· Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч от начала лечения.

· Критерии достаточности антибактериальной терапии: температура < 37,5⁰С, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности (ЧСС менее 20 в 1 мин), отсутствие гнойной мокроты, снижение числа лейкоцитов (менее 10 х 10⁹/л: нейтрофилов - менее 80%), отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.

Рентгенологический контроль осуществляется через 3 недели. Параллельно с лечением пневмонии проводится курс профилактики невынашивания беременности (инфузии сернокислой магнезии, спазмолитики).

Учитывая центральное предлежание плаценты, после санации от пневмонии показано наложение шва на шейку матки в условиях отделения патологии беременности малых сроков.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больная К., 30 лет, бухгалтер, беременность 25 нед., доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на приступы удушья с затруднением выдоха, чувство стеснения в груди, надсадный кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве.

Из анамнеза: Страдает бронхиальной астмой в течение 5 лет. Последний год приступы удушья отмечала 2-3 раза в неделю, ночные эпизоды удушья - 2 раза в месяц. Находилась на постоянной терапии (ингакорт 400 мкг/сут, беротек). Прошлую ночь практически не спала из-за удушья, использовала беротек 12 раз. Вызвала бригаду СМП.

Объективно: Состояние тяжелое. Занимает вынужденное сидячее положение. Лицо цианотичное, с выражением страха. В акте дыхания принимают участие мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса. При разговоре говорит отдельными фразами. Дыхание шумное, свистящее, хриплое, слышимое на расстоянии. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Вдох в 3 раза длиннее выдоха. ЧД = 32 в 1 мин. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Дыхание ослабленное, диффузные высокотональные хрипы на выдохе. Тоны сердца глухие, 120 уд/мин. АД = 100/60 мм рт.ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе, сердцебиение плода, приглушено, до 170 уд в 1 мин. Двигательная активность плода повышена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования

ОАК:Эритр. = 4,85 х 10¹²/л, Нb = 135 г/л, Цв. пок. = 0,8. Лейкоциты = 9,8 х 10⁹/л: пал.= 1%, сегмент.= 64%, эозин.= 12 %, лимф.= 18%, моноциты = 5%. СОЭ = 15 мм/чac.

ЭКГ:ритм синусовый, 100 в 1 мин., R_III>R_II>R_I. Угол α > 90°. P_II_,_III_,_AVF - высокий, S_I > R_I_,R_V₅ = S_V₅; инверсия зубца Т_III_{, V1-2}.

Анализ мокроты: слизистая, БК-отриц.; спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена - единичные в поле зрения.

Газовый состав крови: рО₂= 60 мм рт.ст., рСО₂= 60 мм рт.ст.