Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Хронический гломерулонефрит, инфекционный (стрептококковый), смешанная форма (отечно-гипертони-ческая), рецидивирующее течение, фаза обострения. Артериальная гипертензия почечного генеза 2 степени, риск низкий. ХПН 1 стадии (?), нормохромная анемия легкой степени тяжести. Хронический тонзиллит. Беременность 18 нед. Низкая плацентация.

Обоснование диагноза основного заболевания: Наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, ангин, затем указание на лечение по поводу патологии почек в 15 лет, рецидивирующие отеки на лице (течение рецидивирующее), отсутствие диспансерного наблюдения и лечения у нефролога, очевидно, привели к формированию хронического гломерулонефрита инфекционной (стрептококковой) этиологии. Обострение связано с перенесенной ангиной в сроке беременности 13 недель. Смешанная форма (отечно-гипертоническая): пастозность век, отеки голеней (до верхней трети) и передней брюшной стенки, головные боли, АД= 170/100 мм рт.ст.

Лабораторные признаки обострения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 42 мм/ч, протенурия, гематурия, цилиндрурия. Наличие анемии указывает на формирование ХПН.

О низкой плацентации свидетельствует расположение плаценты, доходящей краем до внутреннего зева.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

· ОАК для уточнения наличия ХПН: нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита.

· Биохимический анализ крови для подтверждения выраженности воспалительного процесса (обострения): СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции;

· Биохимический анализ крови для подтверждения степени ХПН: креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды

· Электролиты плазмы крови (калий, натрий)

· Определение КЩС: выявление метаболического ацидоза ( рН менее 7,37), снижение бикарбонатов как признак ХПН.

· Проба Реберга для постановки диагноза ХПН по классификации Рябова с учетом уровня креатинина крови и мочи, скорости клубочковой фильтрации.

· УЗИ почек: контуры гладкие, уменьшение размеров почек (признак ХПН), повышение эхогенности;

· ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, левограмма;

· Офтальмоскопия - признаки гипертонической ангиопатии;

· Нефробиопсия - определение морфологической формы ГН;

· Консультации: нефрологом - для контроля эффективности проводимой терапии (специалистом оделения гемодиализа – при необходимости в данной процедуре), ЛОР-врачом - для решения вопроса о тонзилэктомии или консервативной терапии декомпенсированного тонзиллита; окулистом – для оценки глазного дна при артериальной гипертензии; акушером-гинекологом - для решения вопроса о прерывании беременности (способ прерывания беременности, учитывая низкую плацентацию, – малое кесарево сечение).

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

· Госпитализация в отделение нефрологии/отделение патологии беременных

· Постельный режим на 2-3 недели

· Диета- стол № 7А: строгое ограничение поваренной соли до 4-6 г/сут, ограничение белка до 0,8 г/сут.

· Преднизолон 1 мг/кг/сут в течение 6-8 нед с последующим снижением дозы по схеме.

· Дипиридамол 400 мг/сут

· Амлодипин 5-10 мг однократно

· Гипотиазид 25 мг утром, натощак

· Метопролол 25 мг/сут под контролем пульса

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная Д., 20 лет, киоскер, срок беременности 25 нед., доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалобы на повышение температуры тела до 38°С, озноб, ломоту в мышцах и суставах, тупую, диффузную головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту, тупую боль в правой поясничной области с иррадиацией в правое бедро.

Из анамнеза: Беременность первая. Заболела остро, в связи с резким ухудшением самочувствия вызвала СМП. В 15 лет перенесла дефлорационный цистит, сопровождавшийся продолжительным субфебрилитетом и поясничным дискомфортом (лечилась домашними средствами).

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела = 38,1°С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Пастозность век. В легких: дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс = 94 в 1 мин. АД = 160/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе, сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 150 уд. в 1 мин. Симптом Пастернацкого положителен справа.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,2 х 10¹²/л., Нb = 95 г/л. Лейкоциты = 12,8 х 10⁹/л: пал.= 6%, сегмент.= 73 %, эозин.= 1 %, лимф. = 18%, моноциты = 2%. СОЭ = 42 мм/час.

ОАМ:цвет - соломенно-желтый, уд. плотность = 1025; реакция – щелочная, белок = 0,5 г/л. Лейкоциты = 50-60 в п/зр., эритроциты - до 1-3 в п/зр., бактерии - сплошь в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 25000 в 1 мл., эритр. = 2000 в 1 мл., бактерии = 10⁶в 1 мл.

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента определяется на передней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.