Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи
2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструмен-тальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.
Пример рекомендуемого содержания ответа
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Кровотечение в постменопаузе. Рак эндометрия? Миома матки 8-9 недель беременности. Опухоль кишечника (?), хроническая толстокишечная непроходимость. Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени.
Обоснование диагноза: Рак эндометрия(?): принимая во внимание наличие кровянистых выделений в постменопаузе, рост фибромиомы в постменопаузе до 8-9 недель беременности (по УЗИ), наличие ожирения 1 степени (индекс массы тела = 32,2 кг/м2), которое ассоциируется с бесконтрольным синтезом эстрогенов в жировой ткани, складывается впечатление о возможности развития злокачественного процесса в эндометрии. В то же время, обнаружение в гипогастрии образования размером 8 х 8 см., ощущение неполного опорожнения кишечника и учащенное мочеиспускание, требует исключения опухолевого процесса в кишечнике.
2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
· лабораторные исследования: группа крови, биохимический анализ крови (сахар крови, трансаминазы, липидный спектр, сывороточное железо, ОЖСС), онкомаркеры, микрореакция на RW, исследование в крови маркеров гепатитов С и В, ВИЧ;
· влагалищное исследование, ректовагинальное исследование;
· пальцевое ректальное исследование;
· ректороманоскопия;
· колоноскопия;
· цистоскопия;
· УЗИ органов малого таза и брюшной полости (возможно КТ органов брюшной полости);
· МРТ;
· гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с проведением гистологического исследования;
· микроскопия влагалищного мазка;
· онкоцитологическое исследование с шейки матки;
· консультация специалистов: гинеколога, уролога, проктолога, терапевта.
3. Лечебные мероприятия:
ü Диета с ограничением животных жиров и легко усвояемых углеводов.
ü Лечение анемии после уточнения её причины.
Дальнейшая тактика определяется результатом гистологического исследования. Определение стадии процесса, исследование мочевого пузыря на предмет новообразования или метастазов. Определение вида опухоли и чувствительности к лучевой и химиотерапии. Подготовка больной к плановому оперативному вмешательству. Определение риска и объема оперативного вмешательства. При подтверждении злокачественного процесса толстой кишки - резекция прямой или сигмовидной кишки с анастомозом или низведением или создание искусственного заднего прохода, в зависимости от локализации опухоли. Наблюдение онкологом.
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2
Беременная Б., 27 лет, не работает, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на скудные кровянистые выделения из прямой кишки при акте дефекации и появление узлов в области заднего прохода после дефекации и при тяжелой физической нагрузке.
Из анамнеза: Подобное состояние отмечает два года. В последнее время отмечает самопроизвольное выпадение узлов, которые вынуждена самостоятельно вправлять. Последние 2-3 недели после дефекации появляется кровь.
Состоит на учете по поводу беременности (срок беременности 31 неделя), беременность вторая. Первая была прервана искусственным абортом по желанию пациентки 7 лет назад.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 156 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров бледно-розовой окраски. При осмотре области ануса «на 7 и 11 часах» два геморроидальных узла, поверхность эрозирована, узлы мягкие, на момент осмотра кровотечения нет. Дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, пульс = 96 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Диурез в норме, моча светло-желтая.
Дно матки на 6 см выше пупка. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание головное; сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 170 уд в 1 мин.
Результаты лабораторно-инструментального исследования:
ОАК: Эр. = 4,0 *1012 /л; Hb = 120 г/л; Цв.пок. = 0,9; Лейкоциты = 9,6 *109/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.
ОАМ:Цвет - соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция - кислая; Белок = 0,033%; Сахар - отр.; Лейкоциты - ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.
УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до 30-31 недель беременности, плод соответствует сроку гестации. Тонус миометрия не повышен.
Плацента 2-3 степени зрелости с кальцинатами, толщиной 20 мм.