ПОНЯТИЕ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ, СТРУКТУРА

Медицинское интервью – термин, сравнительно недавно пришедший в клинику. Он использовался ранее в социальной психологии общения, после чего перешел в клиническую психологию. В рамках дисциплины «коммуникативные навыки» он определяется как диалог врача с больным, с пациентом. Представляется удачным этот термин и в плане обучения общим подходам к построению беседы врача с пациентом. В пропедевтической клинике студенты подробно изучают раздел, который называется «расспрос больного». Структура этого расспроса включает детализацию жалоб пациента, сбор анамнеза болезни и анамнеза жизни. Расспрос – чрезвычайно ответственная часть обследования больного. Поэтому важно овладеть навыками коммуникации при проведении расспроса. Подход, который используют все врачи, вне зависимости от специализации, симпатий, пристрастий — этопредъявление себя пациенту.

Прежде всего врачу важно хорошо знать себя, осо­бенности своих психических процессов и возможностей. Часть психических процессов имеет произвольные сегменты. Они подвластны волевому регулированию. На другие можно влиять лишь опосредованно. Произвольны: восприятие, память, сознание, мышле­ние, воля, воображение. Непроизвольны настроение, чув­ства и эмоции. Часто непроизволен жизненный тонус, энер­гетический потенциал, симпатии и антипатии.

В ряде случаев непроизвольные образования удается сде­лать произвольными. Так, тонус и энергетический потенциал могут стать произвольными в результате специального тренинга. Можно обучиться двигаться по временной линии собственной жизни, от рождения и до смерти, и произволь­но длительно находиться в том возрасте, в котором есть необходимость находиться.

Важно уметь мобилизовать свои знания, свой жизненный опыт. Ведь мы знаем значительно больше того, что осознаем. Быстро мобилизовать свои психические процессы, опосредованно повлиять на непроизвольные процессы - важный профессиональный навык врача. Поэтому следует исследовать свои собственные базовые психологические качества: интуицию, эмпатию, апперцепцию, симпатию, рефлексивность.

2.1.Элементы медицинского интервью. Интуиция - непосредственное постижение истины, без логического обоснования, на основе быстрой, избирательной мобилизации прежнего опыта, путем сверхбыстрого, неосознаваемого его обобщения. Имеет значение скорость включения интуиции.

Интуитивное умозаключение может опережать развитие тревоги или апперцепции. В этих случаях мы говорим о развитой, быстрой интуиции. Такая интуиция может давать нам правильные решения. Ее важно использовать в диагностическом и терапевтическом процессах.

Специалисты с развитой интуицией располагают допол­нительными профессиональными возможностями. У других же терапевтов интуиция может не проявлять себя (молчащая интуиция) или выдавать ложные, дезинформирующие заключения (пораженная интуиция). Когда интуиция молчит, специалист попросту лишен возможности прибегать к ее заключениям, и это обедняет его инструментарий. Когда же интуиция дает ложную информацию, важно обучиться отказу от заключений, полученных с ее помощью, и это позволит избежать многих ошибок.

По нашим данным, чаще всего прочего интуиция быва­ет поражена тревогой. Чем выше уровень тревоги, тем меньше терапевтических возможностей у специалиста. Причем «свободно плавающая тревога» в этом отношении наиболее деструктивна. Используя понятийный аппарат трансактного анализа, при пораженной интуиции чаще всего мы обнаруживаем расстройства в Детском состоянии человека. И лечение связано с лечением Детского состояния личности человека.

Следующей важной характеристикой представляется спо­собность проникать в духовный и душевный мир другого человека -эмпатия.

Проникнуть и оценить психическое состояние человека - в этом функция эмпатии. Уровень ее зависит от врож­денных способностей, но повышается при специальной тре­нировке. Эмпатия и сопереживание, сочувствие человеку - понятия, мало связанные друг с другом. Эмпатия - это спо­собность проникнуть во внутренний мир другого человека без сопереживания.

Возможности сопереживания получили названиесимпатии.У одних людей уровень симпатии высок, и они постоянно сопереживают окружающим. Иногда столь интенсивно и по­стоянно, что эмоции затрудняют процесс мышления, спо­собности к формированию гипотез. В других же, более частых случаях, способности к симпатии значительно повышают возможности специалиста присоединиться, подстроиться к пациенту, повышают общий результат терапии. К иному, крайнему варианту относятся люди отстраненные, холодные, с низкими способностями к сопереживанию.

Важно знать, насколько развита ваша симпатия, каковы ее колебания, насколько возможно использовать ее ресурсы в терапевтическом процессе без истощения и астенизации.

У людей с высоким уровнем эмпатии симпатия часто на невысоком уровне. Впрочем, чаще приходится встречаться с людьми, у которых развита симпатия и менее развита эмпатия. В частности, среди женщин часто встречается высокий уровень симпатии. Тогда как среди мужчин - высокий уровень эмпатии. Чем выше симпатия и ниже эмпатия, тем больше вероятность, что человек будет обманут, дезинформирован. Каким бы уровнем симпатии вы ни отличались, вы, как и каждый человек, находитесь в плену прежнего опыта, живете под диктатом прошлого, называемогоапперцепцией. Под этим все реже употребляемым понятием подразумевается зависимость психическихпроцессов в настоящий момент от прошлого опыта, запаса знаний, общего содержания духовной жизни, актуального психического состояния. Чем больше жизненный опыт человека и его охваченность чувствами, тем меньше он способен видеть новое, больше трактует все как известное, изведанное, поступает по законам апперцепции. Более того, в событиях и явлениях окружающего мира он видит только знакомые, привычные грани.

У таких людей отработана специальная технология сведе­ния нового и неизвестного к привычному, старому. Такие люди живут, руководствуясь поговоркой: «Все новое - хорошо забытое старое

В дальнейшем к апперцепции мы еще вернемся, а сейчас обратимся крефлексии. Под рефлексией понимается самопознание человеком собственного внутреннего мира. Оно осуществляется при помощи самопознания, раскрывающего внутреннее строение и специфику душевного и духовного мира человека. Процесс рефлек­сии необходим для личностного роста, совершенствования. Выделяется позитивная и негативная рефлексия.

Позитивная рефлексия позволяет выявить собственные достоинства и недостатки, увидеть пути развития наших до­стоинств, и минимизации или преодоления недостатков. В результате сохраняется и укрепляется позитивный образ собственной личности.

При негативной рефлексии характеристики, трактуемые как недостатки, укрепляют низкую самооценку. Такой человек постоянно помнит о своих низких возможностях. Он излишне критичен к себе, пессимистичен в оценке своих возможностей. Итак, мы хорошо осознаем свои возможности, свое духовное и психическое состояние, то, какое впечатление производят на собеседников наша внешность, обстановка помещения, где проводится встреча. Теперь можно перейти к изложению отдельных технологий. И, конечно же, мало просто познакомиться с технологиями. Важно отработать каждую технику и включить ее в вашу неповторимую, строго индивидуальную систему. Начнем с описания технологий, характеризующих общий стиль профессионального поведения терапевта.

2.2.Конгруэнтное, эффективное поведение врача. Такое поведение врача включает в себя:

— достаточный уровень присоединения к собеседнику,

— визуальный контакт,

— адекватный язык жестов,

— невербальное и вербальное следование рассказу собесед­ника.

Вы сидите к собеседнику под углом в 45 градусов. Это именно тот угол, который позволяет собеседникам наблюдать друг друга, не вызывая напряжения. Ваш наклон корпуса к собеседнику, естественная, немного расслабленная поза пере­дают вашу заинтересованность и спокойную уверенность... Вы находитесь в состоянии, которое получило название«внимательная релаксация»... Видите, слышите и чувствуете все, ис­ходящее от собеседника... Ваше вербальное и невербальное взаимодействие с ним гармоничны друг с другом...

Вербальная информация передается с соответствующей ей интонацией. Ведь информация обеспечивает содержание сообщения; тогда как интонация показывает, как относиться к данному сообщению. Кроме того, она передает атмосфе­ру, степень теплоты общения.

Невербальный уровень взаимодействия: мимика, пантомимика, позы, вегетативные реакции, пульс, частота дыхания, запахи, исходящие от вас, — все это должно соответствовать как друг другу, так и вербальному уровню, и тем самым создавать гармонию конгруэнтного поведения в общении.

Во время беседы вы постоянно продуцируете одну за дру­гой ряд промежуточных гипотез. Они возникают и угасают. Их предназначение — стимулировать ваше мышление, воображение. Это — внутренняя работа. Собеседнику содержание этих гипотез не сообщается.

Конгруэнтное, эффективное поведение приводит к тому, что вы полностью погружаетесь в беседу, и ваши ре­сурсы расходуются очень экономно. Так происходит, когда вы используете технологии общения.

Как способствовать, так и препятствовать эффективному, конгруэнтному взаимодействию могут ситуации, когда оба участника беседы одного пола, близки по возрасту, социальному положению или другим значимым характеристикам. Присоединению может мешать соперничество.

2.3. Технологии интервьюирования.Важным для всей беседы представляется ееструктурирование. Следование этой технологии ведет к организации всего вза­имодействия в целом и отдельных его этапов. Обязательным представляется обозначение целей, задач, фрагментов, временных затрат, планирование результатов каждого фрагмента, всей встречи и курса в целом. Важно, чтобы решение об окон­чании встречи принималось собеседниками совместно.

Как только вы сообщили планируемое общее содержание, продолжительность и результативность встречи, вы тем самым взяли на себя определенные обязательства. Это устный контракт. И велика вероятность того, что за соблюдением этих обязательств собеседник внимательно следит.

Более того, саму результативность встречи он во многом оценивает по тому, насколько пунктуально соблюдаются взятые терапевтом обязательства. В конце встречи важно провести воздействующее резюме. Его мы рассмотрим ниже, а пока о том, как провести структурирование и в это же время присоединиться, подстроиться к собеседнику.

Технология присоединения.Степень сближения участников интервью можно представить на континууме: отгороженность друг от друга, фор­мальный контакт с минимальным присоединением, присое­динение до достижения продуктивного контакта, близость, слияние. Чем больше присоединение друг к другу, тем глубже раскрываются собеседники. При отгороженности беседующие автономны. Это даже не всегда можно назвать беседой.

При формальном контакте это уже, несомненно, беседа, где каждый собеседник остается на своей территории и нет необходимости в откровенности и принятии на себя дополнительных обязательств. Присоединения до уровня продуктивного контакта обычно бывает достаточно для эффективной беседы. Близость лишь иногда возникает во время беседы.

Слияние, как высшая точка близости, может возникать во время терапии и только в исключительных случаях при беседе. Примерами самого полного слияния может служить состояние близости между матерью и сосущим грудь младенцем или же интимная близость между влюбленными. Присоединение до уровня продуктивного контакта дос­тигается подстройкой к позе, движениям, дыханию, речи. Обычно расстояние между телами собеседников немного превышает личное пространство каждого из них (личное пространство часто сопоставимо с длиной вытянутой руки). Причем чем более близкий, интимный контакт мы настроены получить, тем ближе располагаемся к собеседнику.

Мы зеркально копируем позу собеседника и вскоре начинаем ощущать тот же уровень мышечной скованности (раскованности), что и наш собеседник. Через некоторое время мы меняем позу, и собеседник, следуя за нами, меняет позу. Это означает, что присоединение позой на­ступило. Мы вновь присоединяемся. И постепенно принимаем са­мую оптимальную для беседы позу, наблюдая за тем, чтобы собеседник в изменении своих поз следовал за нами.

Мы зеркально отражаем движения пациента своими со­гласованными (симметричными) движениями. Когда собе­седник совершает какое-то неожиданное для нас движение, особенно резкое, мы очень мягко следуем за ним. Например, он потянулся и взял из вазы яблоко. Через некоторое время начал откусывать от него. Если он только взял яблоко, это­му следовать далеко не обязательно. Когда же он начал отку­сывать и жевать, вот этому важно следовать. Иначе присоединение позой и движениями будет разрушено.

Мы наблюдаем за частотой и глубиной дыхания собесед­ника. Для этого при помощи бокового зрения фиксируемся на колышущейся при дыхании складке одежды. И начинаем дышать в том же ритме и с той же глубиной, что и собеседник. Через некоторое время задерживаем свое дыхание, и собеседник также задерживает свое дыхание. Это значит, что присоединение к дыханию произошло.

Важно присоединиться к так называемой репрезентативной системе собеседника. Здесь выделяется преимущественно визуалистический тип, с ведущим зрительным анализатором, часто произносящий слова, характеризующие зрение. Такой человек во время произвольного мышления часто заводит глазные яблоки вверх.

Преимущественно аудиальный тип, с ведущим слуховым анализатором, часто произносит слова, характеризующие слух. Когда такой человек думает, его глазные яблоки часто совершают движения в горизонтальной плоскости.

Кинестетический тип, с ведущим чувствительным анализатором, часто произносит слова, характеризующие ощущения. Когда он думает, часто опускает глазные яблоки вниз.

Подстройка под репрезентативную систему состоит в том, что мы активируем тот свой канал, каким преимущественно пользуется собеседник. Когда он часто говорит «вижу... видим... увидеть... смотри» и т. д., то мы делаем то же самое. И задействованный визуальный канал передачи и восприятия информации позволяет максимально полно пере­дать и принять все, что мы желаем. Когда же он, используя аудиальный канал, говорит «слышу», а мы отвечаем ему, используя кинестетический канал «почувствуйте», то чаще всего мы получим ответ «мне не удалось расслышать».

Присоединившись к пациенту, можно постараться выве­сти или перевести его на тот информационный канал, взаи­модействие по которому, с вашей точки зрения, будет наиболее эффективным.

Итак, мы присоединяемся к процессуальным словам па­циента: «вижу», «слышу», «чувствую». Присоединяемся к темпу его речи, высоте голоса, эмоциональной насыщенности речи.

Важно присоединение к временному пространству пациента. Когда мы говорим о проблеме в прошедшем времени, то смягчаем ее переживание и уводим проблему в прошлое. Когда в будущем времени, то пациент как бы получает возможность изменения. И наиболее интенсивно воздействие и переживания, когда мы говорим о проблеме в настоящем времени.

Можно присоединяться к артериальному давлению, глазодвигательным реакциям, интенсивности секреции желез и т. д. Опытные терапевты присоединяются лучше, чем начинающие. Причем многие из них при присоединении ис­пользуют трансовые техники. Легче присоединяться к людям, для нас приятным. Каждое повторное присоединение достигается значительно легче, чем предыдущее. После не­скольких присоединений следующее может развиться автоматически. У женщин больше природных способностей к присоединению, чем у мужчин. Каждое присоединение разрушает ощущение одиноче­ства, отдаленности и отделенности. Людей присоединив­шихся, подстроившихся друг к другу, можно сравнить с танцорами, которые слаженно и мастерски танцуют полюбившийся им танец.

В концепции и практике интервьюирования уделяется слиш­ком незначительное внимание завершению этой работы, то есть отсоединению.

Если мы резко прерываем присоединение, то и пациент, и терапевт испытывают дискомфорт. Оба переживают ощущение разрыва. Причем клиент может посчитать, что на него пытались оказать влияние помимо его воли. Отдельные па­циенты заявляют, что на них пытались воздействовать при помощи гипноза. Это вызвано тем, что другое воздействие на человека помимо его воли им неизвестно. Да они и боятся гипнотического воздействия. А вот присоединение при сле­дующей встрече будет весьма затруднено. Поэтому процессу отсоединения важно уделять столь же большое внимание, как и присоединению.

Обычно отсоединение проводится в обратной присоединению последовательности. Сначала отсоединение глазодвигателями, затем дыханием, позой и в последнюю очередь вербально.

Мы присоединились к пациенту, ему хорошо и комфортно, и он не настроен на завершение темы или всей встречи. Для плавного завершения разработаны специальные вербальные приемы отсоединения. К ним относится задавание вопросов: «Простите, верно ли я вас понял...?», «Если я ошибусь, поправьте меня, пожалуйста...», присоединение к концу фразы и введение формулы завершения.

Например, пациент сообщил: «И тогда у меня резко за­болела голова». Терапевт прервал длинную речь пациента: «То, что у вас резко заболела голова, это очень важно, это нельзя комкать, необходимо рассказать все подробно при нашей следующей встрече, которая состоится...»

Технология присоединения — одна из наиболее важных. Она широко используется во многих психотерапевтических школах. И особенно эффективна в комплексе с другими тех­нологиями терапевтического интервью.

Технология персонализации.Когда мы обращаемся к человеку согласно его некой роли в настоящий момент, как к мужчине, женщине, граждани­ну, товарищу, молодому человеку, матери, больному и т.д., то получаем деперсонализированное, дегуманизированное взаимодействие, протекающее формально. К сожалению, в современном русском языке нет мягкого и приятно­го всем обращения.

Когда же мы заинтересованы в более близком контакте, важна персонализация. Собеседники обращаются друг к дру­гу по имени и отчеству, иногда без последнего. Мы всячески подчеркиваем неповторимую индивидуальность человека.

Мы усиленно используем местоимения «вы», «ваше», стимулируя собеседника говорить предложениями, которые отражают его опыт, трудности, проблемы. Это «Я-предложения». В них используется местоимение «Я». Наши «Вы-предложения» часто вызывают «Я-предложения» собеседника. Это легче осуществляется при беседе с мужчинами, чем с женщинами.

К пациенту мы всегда обращаемся на «Вы». Только к де­тям можно позволить себе обращаться на «ты». Подросткам вначале говорим «Вы», затем переходим на «ты». «Ты» свидетельствует о возрастных особенностях клиента или о близких с ним отношениях. Иногда в специальных терапевтических условиях, например, в работе психотерапевтической группы, мы используем местоимение «ты». Это оговаривается вначале как условие работы.

С собеседником складываются межличностные отношения.

Очень важна наша чувствительность к таким отношениям, их динамике. Важна наша искренность, спонтанные реакции, которые делают отношения более глубокими, устраняют дискомфорт и излишнее напряжение. Правильная оценка возникших межличностных отношений особенно важна в начале и в конце интервью. Произвести и осознать такую оценку легче всего тогда, когда мы слушаем человека.

Технология слушания.Слушание и задавание вопросов — основные процедуры, с которыми обычно идентифицируют всю беседу.

В нашей культуре мало кто приучен слушать и наблюдать. Когда человек говорит, мы придумываем вопросы, вставляем в его рассказ реплики и суждения или невербально влияем на его речевое поведение. Возможно, мы не желаем слышать собеседника, чтобы оградить себя от необходимости принимать решения, от глубоких чувств, от разрушения на­ших стереотипов или по какой-либо иной причине.

Поэтому не удивительно, что более половины информации, которую собеседник нам передает, мы не воспринимаем. И весьма возможно, что он не воспринимает еще боль­шую часть передаваемых ему сведений.

Во многом это связано с тем, что в нашей культуре не принято следить за мимикой. Разглядывание лица другого человека воспринимается либо как: признак близости или по меньшей мере стремления к близости, либо как проявление вызова и агрессии. Поэтому нам важно уметь видетьмимикусобеседника боковым зрением и научиться читать ее, как передающую искренние чувства и переживания.

Принято выделять три типа мимических сигналов, исхо­дящих от лица человека.

Статические определяются по цвету кожных покровов, разрезу глаз и другим признакам, зависящим от строения черепа, его расовых особенностей. Эти сигналы можно изменить с помощью косметических операций, прически, косметики, перекраски волос; у мужчин — с помощью усов, бороды.

Медленные мимические сигналы передаются тонусом мышц, шрамами, морщинами, отеками лица, связанными с определенным образом жизни. Эти сигналы мы изменяем с помощью приемов, общих со статическими сигналами, а также массажем, макияжем и т. д.

Быстрые мимические сигналы, или микровыражения — это кратковременные, мимолетные мимические реакции, возникающие как первые реакции на стимул. Эти реакции передают истинные чувства и переживания человека, до того момента, пока они не ограничены волевым контролем. Длятся они очень недолго. Поэтому и распознавание, чтение микровыражений требуют навыков и внимания.

Как известно, мы лучше контролируем мимику нижней части лица: подбородка, губ, крыльев носа. И менее способ­ны к самоконтролю за мимикой верхней части лица: глаз, век, бровей, переносицы. Узкие губы-это сверхконтроль!

Высказывается точка зрения, что неосознаваемая часть опыта демонстрируется именно глазами. Для сокрытия микровыражений мужчины используют бороду, усы. Женщины — макияж, накладные ресницы. И любимое сред­ство, независимо от пола, — очки с затемненными стекла­ми. Человек, надевший темные очки, не только может сразу почувствовать облегчение в связи с защищенностью от контроля за его глазами. Он также может и меньше уставать в течение дня, т. к. ему самому не нужно будет контро­лировать свои глаза.

Итак, когда мы заинтересованы распознать истинные чувства, владеющие собеседником, то моментально вслед за передачей сообщения, вызывающего чувства, мы смотрим в лицо собеседнику, особенно фиксируясь на глазах. И первая реакция на полученную информацию будет выражать истинные чувства. В последующем они могут быть скрыты путем их нейтрализации, торможения, фальсифи­кации или замены.

Нейтрализация представляет собой стирание мимических реакций с лица, когда мимика выражает привычную маску. Торможение — это процесс постепенного, произвольного прекращения мимической реакции до того, как она завершится, проделав свою естественную динамику. Фальсифика­ция — это особо тонкий процесс замены естественной мими­ческой реакции на желаемую для предъявления собеседнику. Замена реакции состоит в том, что уже возникшая и проделавшая часть своей эволюции реакция заменяется на более желанную для предъявления собеседнику.

Все названные пути сокрытия мимических реакций и со­ответствующих переживаний могут быть прослежены напрямую, и только фальсификацию удается проследить по несовпадению мимики, речи и поведения.

Мы, конечно же, следим за местоположением микровыражений в потоке речи. Вслед за сигналом, вызывающим реакции, вначале проявляется мимический и только затем вербальный ответ. Невербальные речевые проявления в форме вскрикиваний, стонов, быстрых вдохов и выдохов могут появляться сразу за мимической реакцией.

Кроме того, о неискренности собеседника свидетельству­ют: опускание глаз, отведение взгляда в сторону, длитель­ная пауза между вопросом и ответом, несоответствие между мимикой и речью. Например, когда собеседник говорит «да» и отрицательно качает головой. Или когда вегетативные реакции противоречат вербальному ответу. Например, собеседник заявляет, что данная тема его не волнует, и заметно краснеет при этом. Одним словом, когда он не конгруэнтен. Его мимика, речь, вегетативные реакции и поведение не дополняют друг друга, а наоборот — противоречат друг другу.

Завершая рассказ о мимике, важно сообщить, что наблюдение за ней, контроль за лицом собеседника — мощнейший отвлекающий стимул. Лицо собеседника, приковывая к себе наше внимание, может отвлечь нас от восприятия иной важной информации, от нашего эффективного, конг­руэнтного поведения.

Итак, при помощи мимики человек чаще сообщает истину, чем при помощи речи. Более того, вербальная ложь в человеческом обществе часто привычнее правды. Среди наиболее распространенных механизмов воплощения такой лжи можно назвать: умалчивание, опущение, искажение, взвинчивание, смену контекста.

С умалчиванием мы сталкиваемся тогда, когда не сообща­ется никаких данных. В случае опущения специально не сообщается о какой-то важной части. При искажении умышленно изменяется какой-то важный фрагмент сообщения. При обесценивании мы имеем дело с действиями, когда с помощью специальных приемов ценность того или иного явле­ния умышленно принижается. Например, конкретные достижения обычного человека сравниваются с достижениями человека выдающегося или большой группы людей. Техника взвинчивания состоит в том, что какой-то части сообщения или какому-то сообщению в целом придается слишком большое значение. Тем самым создается ситуация стресса, нервозности, и собеседник отвлекается от действительно важного события или явления. В основе техники смены контекста лежит представление о том, что любое сообщение амбивалентно. Оно содержит в себе множество противопо­ложностей. И всякий раз может подаваться как с позитивных, так и негативных для нас сторон.

Важно ответить для себя на вопросы: «Действительно ли я хочу знать, что чувствует человек? Может быть, мне удобнее и спокойнее знать только то, что он предлагает?» Когда мы утвердительно отвечаем на первый вопрос и отрицательно на второй, то мы будем слушать и наблюдать, наблюдать и слушать.

То, как люди строят предложения, — ключ к пониманию их внутреннего мира, их переживаний и проблем.

Сами слова и обороты, используемые клиентом, часто сообщают о нем больше, чем то, что он стремится выразить ими. Выбор слов свидетельствует о настроении, образовании, происхождении, культурном уровне и о многом другом.

Важен поиск ключевых слов, утверждений и объяснений. Так, клиент может повторять: «должен», «обязан», «необхо­димо». Это свидетельствует, что он живет в мире, где часто безрадостно исполняет свой долг.Причем значения одних и тех же слов и оборотов для клиента и терапевта часто очень отличаются. И когда слушаешь человека, то не только лучше понимаешь, но и больше даешь ему.

Люди более благодарны собеседнику, когда слушают их, чем когда они сами слушают нас, какими бы важными для нас ни представлялись наши высказывания.

Здесь важно привести цитату из работы мастера слушанья в психотерапии К. Роджерса: «Очень важен для нас человек, который может выслушать и услышать меня; без оценок, без советов, обсуждения и диагностики. Просто слушать и реа­гировать. И чувства, которые казались ужасными, больше не кажутся такими, проблемы, которые казались неразрешимыми, не кажутся такими».

Установив всю важность слушания, перейдем ко второй части собственно беседы — к технологии задавания вопросов.

Задавание вопросов.Сначала остановимся на нескольких основных принципах. Важно, чтобы вопросов было как можно меньше. Важно научиться избегать вопросов, которые мы задаем из-за соб­ственной неуверенности или желания продемонстрировать себя, свою информированность, осведомленность. Вопросы задаются по одному, и каждый из них на своем месте в контексте беседы.

Обратимся кклассификации вопросов более подробно, чем упоминалось выше. В литературе выделяются открытые, полузакрытые, закрытые вопросы, воп­росы-меню, вопросы-фильтры.

Открытые вопросы формулируются таким образом, чтобы в них отсутствовал даже намек на какой-либо ответ. Они дают полную свободу выбора собеседнику. Такие вопросы особенно широко используются в начале беседы. Открытые вопросы позволяют собеседнику выплеснуть переполняющие его чувства. Используя открытые вопросы, мы открываемся сами, и открываются наши собеседники. Приведем примеры коротких открытых вопросов:

«Я Вас внимательно слушаю»,

«О чём мы будем разговаривать сейчас?»,

«Поговорим»,

«Приступим»- раскрыть историю болезни и взять ручку в руки в ожидании речи пациента

Открытые вопросы могут быть заданы и невербально. Ведь, по сути дела, открытый вопрос является лишь стимулом, побуждающим собеседника говорить и не навязывающим ему никакой определенной темы.

Полузакрытый вопросочерчивает сферу ваших интересов в беседе:

«Каковы ваши жалобы?»,

«Сообщите о ваших ус­пехах»,

«Расскажите о своём здоровье»

Вопросы, которые начинаются со слова «как», ориентированы на личность собеседника: «Как вы себя чувствуете?»

Вопрос, начинающийся со слова «что», ориентирован на факты и менее личностно значимое, например: «Что у вас случилось?»

Обороты «Можете ли вы», «Не могли бы вы» дают дополнительные возможности в беседе. Эти обороты могут смягчить жестко задаваемые вопросы. Вопросы, которые начинаются с «почему», часто вызывают протест у собеседника. Мы стремимся избегать таких вопросов.

Закрытые вопросы формулируются таким образом, чтобы получить точный и конкретный ответ. Один из вариантов закрытых вопросов — альтернативные вопросы, на которые есть только два ответа: «Да» или «Нет». Закрытые вопросы задаются преимущественно в конце беседы с целью уточнения деталей, они ориентированы на факты.

«Когда у Вас чаще болит голова?»

«У вас кашель с мокротой?»

«Вы плохо спите по ночам?»

« Вы принимаете при болях в сердце нитроглицерин?»

«Может, надо лечь в стационар?»

Когда мы задаем закрытые вопросы, мы сами закрываемся и закрывается собеседник. Эти вопросы формализуют беседу, делают ее менее доверительной. Открытые же вопросы открывают и нас, и собеседника.

Впрочем, есть альтернативные вопросы без альтернативы. Это речевые обороты, которые по форме представляют якобы альтернативные вопросы, а по содержанию заключают в себе законченное решение или инструкцию. Приведем примеры. Вы говорите пациенту: «Вы желаете погрузиться в транс с открытыми или закрытыми глазами?» Родители — ребенку: «Ты желаешь пойти спать прямо сейчас или после того, как соберешь все игрушки?».

Вопросы-меню строятся таким образом, что содержат в себе перечисление всех вариантов ответов. Они особенно подходят в беседе с неразговорчивыми собеседниками, с детьми, с людьми, имеющими интеллектуальные проблемы. Или когда вы стремитесь предоставить собеседнику выбор из ограниченного числа возможностей. Например, вы спрашиваете у пациента:

«Вы желаете лечиться в условиях стационара, загородного санатория, амбулаторно или на дому?». В начале вопроса сформулировано утверждение о несомненном жела­нии пациента лечиться. Затем ему предлагаются варианты выбора.

Вопрос ребёнку- «У тебя боли в области живота или сердца?»

Вопросы-фильтры предназначены для того, чтобы выбрать или отказаться от какой-то темы, какого-то направления беседы. Например, мы спрашиваем у мужчины: «А как складывается ваша семейная жизнь?»Он отвечает: «Я не женат и никогда не был женат». Это значит, что семейную жизнь мы обсуждать не будем.

Вопросы – фильтры могут касаться проверки вредных привычек-

«Как действует на Вас алкоголь?» - ответ: «Я вообще не употребляю спиртное!»

Когда пациент вдруг меняет тему после вашего вопроса, то велика вероятность того, что вы задали вопрос-фильтр. Эта тема представляется ему важной и нежелательной для обсуждения. Правильнее сначала последовать за пациентом, а затем, если вам это необходимо, вернуться к прежней теме.

Эгоцентричный и нарцистический (самовлюблённый) пациент охотно говорит только о себе и воодушевляется, когда его слушают. Пациент с депрессией говорит о своей болезни, неуспешности. И терапевтическая задача состоит в расширении круга обсуждаемых тем.

Технология молчания.Существует основная процедуpa, когда одновременно слушают оба участника беседы. Это технология молчания.

В нашей культуре молчать во время взаимодействия с другим человеком не принято. Во время таких пауз люди чувствуют себя неловко и стремятся заполнить паузу речью или какими-либо действиями. Между тем в беседе тишина и молчание всегда наполнены смыслом. Ведь в это время ничто не отвлекает партнеров от возможностей почувствовать друг друга, осмыслить про­исходящее.

Тишина и молчание во время беседы могут иметь разный смысл и значение. Молчание в начале беседы создает напряжение, концентрирует внимание на беседе, собеседнике и зачастую обозначает начало беседы. Молчание в середине беседы — это испытание молчанием, когда собеседники вспоминают, все ли сказано, все ли спрошено; когда принимается решение о дальнейшей части беседы, молчание позволяет пополнить ресурсы. Пациенты часто сообщают те факты, которые желали скрыть или вытеснили из сознания. В конце беседы молчание подводит итог, обобщая и завершая ее. Важно отметить, что собеседник, прерывающий молчание, берет на себя ответственность за заполнение тишины словами.

Язык молчания функционирует на нескольких уровнях. Назовем три из них. На первом учитываются внешние условия взаимодействия: место, время, одежда собеседников. Информационный поток обеспечивает второй уровень, невербальная коммуникация, при помощи мимики, пантомимики, позы, вегетативных реакций. Невербальная коммуникация модифицирует смысл и расставляет акценты вербального общения. Многие из нас все еще продолжают с особым доверием относиться к словам, речевым сообщениям. Тогда как терапевтический опыт заставляет особенно внимательно анализировать невербальный информационный поток. И третий уровень состоит в том, что каждый человек располагает своим вариантом интерпретации невербальной коммуникации и осознан­но или неосознанно прибегает к нему.

Таким образом, молчание делает беседу не только закон­ченной и полной, но и придает ей более глубокий смысл. Оно может быть заполнено ожиданием, тревогой, чувством неопределенности, другими переживаниями, мышлением.

Молчание — необходимая и очень информативная часть взаимодействий людей во время интервью. Правда, молчание не всегда позволяет освободиться от гнетущих эмоций. Этим целям служит специальная технология отражения чувств.

Итак, открываются двери вашего кабинета, и входит но­вый пациент. Ваше преимущество в том, что вы на своей территории. Его преимущество — в меньшем уровне ответственности.

В первые мгновения вы оцениваете его. Он оценивает вас. Каждый отвечает на свой вопрос: «Что можно ждать от этого человека?» Первый, интуитивный ответ уже готов. И если вы пишете или отвлечены телефонным разговором, то беседа может завершиться, так и не начавшись. Вы побаиваетесь собеседника. Он боится вас. Вы думаете, что знаете, какой пациент вам желателен, какой нет. И у него есть образ терапевта, которому он мог и хотел бы довериться. Каждый сравнивает свои ожидания с реальностью. Для успеха беседы опасно ваше нетерпение, сухой допрос, безразличное отношение к собеседнику, формализм. Вы начинаете присоединяться к собеседнику, показывать ему свою заинтересованность, внимание, персонализируя беседу. Предлагаете собеседнику расположиться в пространстве кабинета.

Если вы настроены на формальный контакт, то просите его: «Присаживайтесь» — и ставите стул посредине комнаты. Он присядет на кончик стула, и спина его будет не защищена, и он не пожелает долго задерживаться в кабинете. Если вы заинтересованы в продуктивном контакте, но все же с сохранением значительной дистанции, то просите собеседника сесть в те же условия, в которых находитесь вы. Он садится на стул или в кресло. Нижняя часть его тела закрыта столом. Оптимальный угол взаиморасположения ва­ших тел друг к другу — 45 градусов.

Собеседник часто принимает закрытую позу. Можно назвать несколько ее вариантов. Нижняя закрытая поза — когда нога закинута на ногу и закрывает гениталии. Верхняя закрытая поза — когда руки скрещены на груди. В этих позах он закрыт для нового опыта и готов к самозащите. Еще одна закрытая поза — когда кисти рук со сцепленными пальцами расположены внизу живота. Это поза человека самодостаточного, сосредоточенного на своем внутреннем мире. В отличие от двух предыдущих, она допускает интенсивный и продуктивный процесс мышления. Уклоняясь от беседы, собеседник может отвернуться, напевать, прикрыть глаза или даже задремать.

Когда вы заинтересованы в более близком контакте, то можно сесть с собеседником рядом на кушетке или в крес­лах таким образом, чтобы между вами не было никаких перегородок. Чем ближе ваши тела, тем на более близкий контакт можно рассчитывать. Итак, собеседник занял свое место. Вы используете паузу и в первой половине беседы задаете только открытые вопросы, стимулируя собеседника к рассказу. Вы говорите мало, он — много. Получив нужную информацию, вы переходите к полу­открытым вопросам. В это время складываются наиболее благоприятные условия для отражения чувств собеседника.

Когда остается уточнить только некоторые детали, можно перейти к закрытым вопросам. На этом этапе вы говорите больше, чем собеседник. Здесь можно активно использовать технологии работы с проблемами интерпретации, совета, директивы, обратной связи.

Важно установить значение тех или иных слов для собеседника. Иногда ваше понимание слов родного языка и понимание этих же слов собеседником столь разнятся, будто разговор идет на разных языках и впору составлять толковый словарь основных понятий. Встреча завершается воздействующим резюме, и вы отсоединяетесь от собеседника.

При опросе пациента врач заостряет внимание на следующих 4 вопросах:

1. Что... (беспокоит, проявляется)?

2. Где... (беспокоит, возникает)?

3. Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)?

4. Почему (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?

Техника установления контакта с пациентом.Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию и относится к психоаналитически ориентированным техникам, в основном, используемым психотерапевтами. Симптом-ориентированная - нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

1. Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.

2. Следует расположить пациента к себе и успокоить. Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это ещё более важно, если пациент страдает. Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к Вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.

3. Проявление сострадания и сопереживания. Оцените своё сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.

4. Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями. Лучше первоначально избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.

5. Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.

6. Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.

2.4.Роли и стратегии врача. Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.

A) Доминантный врач. Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца, матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жёсткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга — от строгой медицинской сестры до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.

Б) Врач-эксперт. Как независимый эксперт врач может выступать в момент диагностической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройством носит исследовательский характер и он ценит дополнительную информацию других специалистов. При этом он отстраняется от симптомов болезни, заставляя дистанцировать ее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собственно диагностики.

B) Врач-слушатель. Как эмпатический слушатель врач лишь демонстрирует или по-настоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как "внимательного", потому что не замечают, что во время продолжительной беседы он засыпает.

Г) Помощник. Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценность переживаний пациента, становится с ним на одну ступень и показывает, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а внутри него . Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальные особенности и уникальность личности и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.

2.5. Роли и стратегии пациента. Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы. Наконец пациент может быть "трудным".

A) Страдание. Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь. Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность. Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при психических расстройствах данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность. Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

Ниже, в главе «Психология пациента», будут рассмотрены психологические реакции, используемые пациентами.

Стратегии взаимодействия врача и пациента могут быть динамичными и застывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывшие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипохондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому, что синтонные личностные черты он может оценить как "гипоманиакальные (чрезмерно повышенное настроение)". Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом случае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоистическую.

Пациент не всегда обращается к врачу, как человеку, от которого он ждёт помощи, он иногда просто ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение, в котором ему нашлось бы хоть какое-нибудь место. В этих случаях пациент может использовать стратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обследования. Он может входить в доверие к персоналу, становиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.

Следует помнить, что все особенности взаимодействий врача и пациента влияют как на диагностику, так и на терапию. Жёсткий, но преждевременный диагноз, "косметический" диагноз, паллиативное лечение, лечение мегадозами — эти и подобные особенности диагностики и терапии часто связаны с субъективными отношениями врача и пациента.

Управление диалогом.Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника. Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а чрезмерная фиксация на своих ощущениях и переживаниях не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент - центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете: "Что ещё Вас беспокоит'?".

П. Меня беспокоит раздражительность. Раздражает всё: звуки, люди, необходимость идти на работу.

В. Что ещё Вас беспокоит ?
П. Я еще не закончил. Звуки раздражают любые, когда жена пристаёт со своими расспросами о самочувствии, звуки музыки из комнаты сына...
В. Кроме раздражительности, что ещё Вас беспокоит?

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичное или даже "алогичное" на другую тему. Такое отсутствие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом статусе. Часто пациенты быстрее высказывают жалобы, если врач направленно их продолжает.

П. У меня часто бывают во время волнения головокружения.
В. И Вы, когда волнуетесь, стремитесь скорее оказаться в безопасном месте?
П. Но, кроме этого, из-за этих состояний я стал бояться посещать незнакомые места.

Такое направленное продолжение позволяет уточнить сам симптом.

П. У меня голова болит.
В. Где именно она болит?
П. В висках.
В. Какие боли, то есть сжимает, давит, распирает, пульсирует и т. д.
П. Пульсирует.
В. Сопровождается ли головная боль тошнотой, головокружением?
П. Да.
В. Распространяется ли куда-либо головная боль?
П. В этом всё и дело, кажется, как будто она разливается по всему телу, тошнотворно скребет в животе, скручивает пальцы ног и рук.

Такой характер головной боли совершенно не предвещается начальными жалобами, но он направленно выявляется.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

Именно в контексте ожиданий пациента мы порою ведем интервью, оправдывая иногда его наихудшие опасения в отношении предстоящего общения со стоматологом, участковым врачом, другими специалистами. Достаточно одного слова, произнесенного резко, или неуместной шутки - и у пациента готово впечатление о нас и нашем учреждении. Нужны усилия, зачастую титанические, чтобы исправить ошибку. Создать атмосферу доверия и уважительного внимания к вопросам и заключениям врача. Помните об этом, коллеги!

2.6.Этапы клинического интервью.Резюмируя вышеописанное, можно выделить следующие этапы клинического интервью:

1.Введение в интервью (подготовка к опросу пациента)

· приветствие пациента врачом. Важно, чтобы форма приветствия соответствовала возрасту и социальному опыту пациента и чтобы вербальное приветствие было подкреплено невербально – рукопожатием, наклоном тела в сторону пациента, кивком головы, улыбкой.

· знакомство. Если встреча первая, врачу необходимо представиться. Психологически это важно сделать даже в том случае, если фамилия врача написана на двери кабинета. Важно помнить, что произнесение человеком своей фамилии, имени, должности невнятно, коротко свидетельствует о его пониженной самооценке и не способствует повышению его статуса в глазах собеседника. Если врач готовится к встрече заранее, хорошо предварительно узнать имя пациента – обращение к пациенту по имени-отчеству при первой же беседе способствует установлению доверительных отношений.

· вводные комментарии . Врач коротко описывает то, как он представляет себе цель встречи, основные вопросы, которые должны быть в ходе ее решены, в некоторых случаях он указывает, каким временем располагает.

· свободное формулирование пациентом проблем, которые привели его к врачу. Важно, чтобы врач и пациент пришли к схожему пониманию проблемы, целей встречи и вопросов, которые будут обсуждены. Не следует намечать слишком широкие и неопределенные цели, лучше разделить работу (если позволяют условия) на несколько встреч, каждая из которых посвящена какой-либо определенной проблеме.

2. Опрос пациента (навыки сбора информации):

· баланс открытых и закрытых вопросов в ходе интервью. В начале интервью необходимо ставить только открытые вопросы, которые предполагают расширенный ответ. Закрытые вопросы предполагают только ответы «да» или «нет». В середине интервью задаются вопросы обоих типов, а в конце – только закрытые вопросы, иначе интервью затянется. Закрытые вопросы никак не подходят для обсуждения глубоко личных вопросов пациента. К типичным ошибкам относится частое использование наводящих вопросов, особенно в начале интервью, а также постановка нескольких вопросов подряд, без получения ответа на предыдущий.

· уточнение и прояснение высказываний пациента. Необходимо прояснять фразы пациента типа «мне было плохо», «со мной произошел стресс» и т.д. Уточнение, какой смысл вкладывает пациент в подобные неопределенные высказывания, повышает качество и информативность интервью. Уточните силу, выраженность симптомов (жалоб), предъявляемых пациентов.

· активное слушание. Необходимо постоянно вербально и невербально (кивком головы, наклоном тела в сторону пациента, фиксацией взгляда) демонстрировать пациенту, что его внимательно слушают и понимают.

· умение правильно делать паузы в беседе и пользоваться молчанием. Этот навык во многом творческий и приобретается интуитивно. Порой паузы в беседе дают больше, чем слова, и они наиболее важны для выявления скрытых, глубинных переживаний пациента. Напротив, чрезмерная многословность врача может свидетельствовать о его неуверенности в себе и неосознанной защите от проблем пациента, иметь дело с которыми врач не готов.

· выявление проблем пациента и его ожиданий от консультации. Врачу важно выяснить тривиальный вопрос: зачем этот пациент обратился к врачу? При этом причины обращения могут быть не только медицинские. Следует помнить, что удовлетворенность пациента от встречи с врачом определяется не квалификацией врача вообще, а тем, получил ли пациент то, что искал в этой встрече.

· суммирование собранной информации и выдвижение гипотезы. Это заключительный этап сбора информации. Гипотеза может касаться определения характера заболевания, или его причин, или плана дальнейшего терапевтического вмешательства.

3. Руководство интервью.Этот навык состоит в умении врача постоянно держать нить беседы в своих руках и направлять ее по своему усмотрению, не выглядя при этом излишне авторитарным и категоричным. Практически это достигается следующими способами:

· позитивное подкрепление пациента , когда он, например, точно и выразительно описал свои жалобы.

· способность остановить и прервать пациента там, где это необходимо, организовать течение разговора вокруг главной темы.

4. Навыки передачи информации.Включают в себя способность врача суммировать полученные результаты, дать пациенту ясную и понятную информацию в отношении дальнейшего лечения, а также проверить степень понимания больным передаваемых ему сведений. Эти навыки относятся к заключительной части интервью. Необходимо помнить, что 80% информации человек получает с помощью зрения, поэтому лучше врач свои объяснения подкрепляет любым визуальным материалом – схемой, графиком, произвольным рисунком.

5. Закрытие интервью.Важна точность завершения беседы, момент для которой должен определить только врач. Для правильного завершения интервью нужно сначала подать пациенту несколько невербальных знаков (например, изменить позу, прекратить демонстрацию активного слушания, увеличить дистанцию, закрыть записи), затем следуют вербальные сигналы о том, что интервью заканчивается («итак», «таким образом», «подводя итоги» и т.п.), и лишь затем закончить интервью. Необходимо убедиться, что пациент согласен с планом обследования и лечения, понял все риски заболевания, диагностики и лечения, что пациент полностью информирован и удовлетворён результатами встречи с врачом. Естественно, что существуют исключительные случаи, касающиеся тяжёлых и неизлечимых заболеваний, где полная информация о болезни пациенту сообщается не всегда, с учётом обстоятельств, личностных качеств пациента, этических и культуральных соображений.