Психологические причины совершения ошибок
Деятельность человека-оператора, например, при решении определенной технологической задачи состоит из следующих этапов: восприятия информации, ее оценки, анализа и обобщения на основе заранее заданных и сформулированных критериев оценки, принятия решения о действиях, приведения в исполнение принятого решения. На всех этих этапах деятельности человека возможны ошибочные действия.
Под ошибочным следует понимать действие, отклоняющееся от нормального, т.е. предусматриваемого, ожидаемого, и, таким образом, приводящее к тяжелым последствиям: травмам, гибели людей, материальному ущербу. Собственно говоря, неосознанные опасные действия есть не что иное, как ошибки. Травмоопасная деятельность характеризуется достижением цели неправильным, опасным способом.
В одних случаях подобные опасные или неадекватные действия совершаются осознанно, умышленно и классифицируются как нарушения, в других, когда человек не осознает, что выполняет опасное действие, - как ошибка.
Классификация, как обычно, помогает в теоретическом плане представить широту и глубину проблемы, в практическом плане диагностировать ошибки, чтобы накопить опыт, позволяющий анализировать обстоятельства и выявлять их причину.
Причины ошибок разделяют на непосредственные, главные и способствующие. Непосредственные причины зависят от места в психологической структуре действия оператора (восприятие; принятие решения, ответная реакция и т.д.) и вида этого действия, т.е от психологических закономерностей, определяющих оптимальную деятельность: несоответствия психическим возможностям переработки информации (объем или скорость поступления информации, отношение к порогу различения, малая длительность сигнала и т.д.); недостатка навыка (стандартные действия при нестандартной ситуации) и структуры внимания. Главные причины связаны с рабочим местом, организацией труда, подготовкой оператора, состоянием организма, психологической установкой, психическим состоянием оператора. Способствующие причины зависят от особенностей личности, состояния здоровья, внешних условий, заменяющих функциональное состояние организма, отбора, обучения и тренировки.
В системе "человек-машина" человек становится наиболее переменчивым компонентом. В любой предложенной задаче на его поведение действует около миллиона индивидуальных факторов. Это выражается в том, что никто из операторов не повторяет аналогичного задания точно такими же действиями.
Используя кибернетическую схему, классифицировать причины ошибок можно следующим образом:
- ошибки в ориентации (неполучение информации);
- ошибки принятия решения, т.е. принятие неправильного решения;
- ошибки выполнения действий, т.е. неправильные действия.
Неполучение нужной информации может происходить из-за отсутствия сигнала, из-за слабого сигнала, из-за множества одновременных сигналов. Ошибки в ориентации - самые распространенные.
В другом случае налицо вся необходимая информация, достоверная и в достаточном объеме, но процесс осмысления ее был неправильным, и в результате принято неправильное решение. Это может произойти по двум причинам: во-первых, из-за неспособности принять решение ввиду неправильной оценки ситуации, неприспособленности к работе из-за недостатка знаний, опыта; во-вторых, неправильный выбор действия по причинам, указанным выше. Последствием будет принятие неверного решения, которое при определенных обстоятельствах может
Рис. 2.16. Классификация ошибок приема и переработки информации
привести к несчастному случаю. И наоборот, информация и принятое решение могут быть правильными, но ответное действие ошибочным. Неправильное действие может быть выражено в бездействии (неспособность к действию, не усвоенная последовательность действий) или в неправильном выборе действия (неадекватное расположение приборов, недостаточность внимания, усталость и т.д.).
Если распределить ошибки по приведенной выше схеме поступления и переработки информации, то выяснится, что нужно совершенствовать процессы приема информации и выполнения двигательных действий. Это значит, что человек должен быть информирован обо всем, что он должен знать и уметь. Затем нужно обеспечить оптимальные условия для переработки информации и правильного реагирования (например, приобретение соответствующих навыков), как для принятия оптимального решения, так и для безошибочного действия (соответствующее устройство и размещение органов управления, необходимая форма педалей, определение оптимального угла наклона пульта управления и т.д.).
Используя схему, приведенную на рис. 2.16, можно представить классификацию ошибок с точки зрения входа, преобразования и выхода прохождения информации через оператора.
По другому принципу ошибки делятся на обратимые и необратимые. Обратимые ошибки могут и не привести к несчастному случаю.
Можно делить ошибки на систематические и случайные. Случайные ошибки непредсказуемы, а систематические предсказуемы и, следовательно, легко исправимы. Подобное различение ошибок вполне оправдано. Но применение этого метода на практике часто составляет существенные трудности, поскольку систематически действующий побудитель ошибки не всегда очевиден и, пока он не выявлен, ошибку вполне можно отнести к ошибкам случайного происхождения.
В большинстве своем ошибки являются результатом изменения самочувствия работающего, что сказывается на его надежности.
Основные причины ошибок, приводящих к травмам, следующие:
- усталость (утомление);
- употребление алкоголя, наркотиков и некоторых лекарств;
- изменение погоды;
- болезнь;
- недостатки образования и профессиональных навыков;
- недостаточная четкость и полнота инструкций по безопасности труда;
- отсутствие "климата" безопасности в коллективе, плохие производственные отношения;
- стресс;
- материальные и другие личные заботы;
- плохие условия труда;
- несоответствие индивидуальных психических качеств требованиям трудовой деятельности;
- снижение возможности выполнять работу в экстремальных условиях после пережитой опасности или травмы.
Чтобы правильно понять механизм, толкающий человека к совершению ошибок, нужно хорошо представлять основные особенности личности и состояния человека. Их можно разделить на врожденные особенности и временные состояния.
К врожденным особенностям относятся биологические характеристики человека и его наследственный "багаж", в том числе анализаторы (слух, зрение, обоняние, вкус, осязание), двигательная система (мышечная сила, скорость движения, координация и т.д.), психомоторная система (рефлексы и т.д.), интеллект (уровень знаний, способность ориентироваться и т.д.).
Говоря о временных состояниях, т.е. о переменных условиях, способствующих возникновению ошибок, следует отметить усталость как физическую, так и психологическую, которая выражается в снижении внимания и мышечной силы, ухудшении состояния здоровья и работоспособности.
В качестве факторов, отвлекающих внимание, могут быть резкое временное нарушение каких-либо функций организма, (например, неожиданно возникшая острая головная боль, головокружение, судорога мышцы и т.д.); временное переключение психической деятельности на какой-то предмет или событие, не связанное с работой; утомление; неожиданное внешнее воздействие (например, шум или вспышка света).
В силу своих биологических и унаследованных возможностей, а также временных состояний человек может представлять собой до известной степени ненадежный элемент в производственной системе. Однако такое признание возможности совершения человеком ошибки и его ненадежности является весьма позитивным. Оно ничего не вменяет в вину человека, а ненадежность человека в производственной системе является весьма относительной, как относительна сама ненадежность системы. Более того, человек обладает, в силу своих собственных биологических особенностей, качествами, благодаря которым он часто исправляет ошибки системы. Многих несчастных случаев на производстве, возникших вследствие механических дефектов, удалось избежать именно благодаря бдительности человека.
Тем не менее широкие исследования показали, что большинство ошибок человека вызывается неудовлетворительной конструкцией системы, с которой работает человек. Все промышленные предприятия фактически являются системами "человек-машина" и поэтому во время разработки таких систем необходимо рассматривать особенности как человека, так и машины, и не объяснять конкретные случаи человеческих ошибок при эксплуатации этих машин "халатностью" работающего, что часто является заменой действительного анализа причинных факторов. Это приводит в дальнейшем, как показывает практика, лишь к усугублению ошибок.