Микроскопические изменения
Главный микроскопический признак- это неспецифическое хроническое гранулематозное воспаление и наличие язв.
Во всех слоях стенки кишки развивается продуктивное воспаление с образованием гранулем, состоящих преимущественно из эпителиоидных клеток и иногда в гранулемах можно обнаружить гигантские клетки типа Лангханса, но в отличие от туберкулезных гранулем они не содержат очагов казеозного некроза и в них никогда не выявляются туберкулезные микобактерии. Помимо стенки кишки гранулемы находятся и в лимфоузлах.
Кроме гранулем для болезни Крона характерна и диффузная воспалительная инфильтрация всех слоев стенки кишки. Воспалительный инфильтрат состоит из Т-лимфоцитов, плазмоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Лимфоциты в стенке кишки образуют скопления, напоминающие лимфоидные фолликулы.
Микроскопическое строение язв - узкие, глубокие дефекты, покрытые сверху фибрином. Под фибрином некротические массы, инфильтрированные лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами. Под некрозом - грануляционная ткань.
«Шланговое» утолщение слизистой обусловлено отеком подслизистого слоя и гипертрофией мышечной оболочки.
Осложнения болезни Кронаделятся на кишечные и внекишечные Кишечные осложнения
- внутренние кишечно-кишечные и кишечно-пузырные свищи с образованием межкишечных абсцессов;
- наружные кишечно-кожные свищи;
- стриктуры и стенозы кишечника;
- перианальные трещины;
- перфорация язв с перитонитом.
Внекишечные осложнения:
- поражения желчных путей с развитием склерозирующего холангита;
- биллиарный цирроз печени;
- поражение суставов;
- кожи (узловатая эритема);
- полости рта (афты, трещины);
- поражение глаз (иридоциклит).
Билет №12
1. В печени при действии различных повреждающих факторов развиваются стереотипные морфологические изменения. Различают пять групп таких изменений.
1. Дистрофия и внутриклеточные накопленияв гепатоцитах: баллонная дистрофия, жировая дистрофия, накопление в гепатоцитах липофусцина, гликогена.
2. Апоптоз и некроз гепатоцитов: При апоптозе отдельные гепатоциты и их ядра сморщиваются, появляется интенсивная эозинофилия цитоплазмы, ядро фрагментируется . Некроз в печени может быть коагуляционным. При этом некрозе гепатоциты уплотняются, уменьшаются в размере, интенсивно окрашены, ядра сморщены. Некроз может быть литическим. При этом виде некроза происходит отек цитоплазмы, набухание и разрушение клеток. Вокруг очагов некроза появляется воспалительная инфильтрация. В зависимости от топографии различают:
- центрилобулярный (сливающийся) некроз, располагающийся
вокруг центральных печеночных вен;
-перипортальный (ступенчатый) – некроз гепатоцитов
пограничной пластинки и первой зоны ацинуса (перифери-
ческие отделы долек);
-фокальный (пятнистый) – некроз небольших групп
гепатоцитов, разбросанных в разных отделах ацинусов ;
-мостовидный некроз – некроз большого количества
гепатоцитов с образованием «перемычек-мостиков» между
соседними дольками;
-субмассивный и массивный – некроз большей части ацинуса
или печени.
3. Воспаление. Воспалительный инфильтрат имеет разный состав в зависимости от этиологии.
4. Регенерация гепатоцитов. Регенерация печени при действии повреждающих факторов стимулируется некрозом гепатоцитов. И если при некрозе соединительнотканный каркас органа не был поврежден, то возможно полное восстановление структуры печени.
5. Фиброз и цирроз печени. Фиброз проявляется избыточным разрастанием в печени соединительной ткани. Происходит накопление коллагена в пространстве Диссе, в связи с чем стенка синусоида приобретает сходство с капилляром, а сам процесс называется – капилляризация синусоидов.
Соединительная ткань накапливается также в портальных трактах, в стенках печеночных вен (флебосклероз) или вокруг отдельных клеток (перицеллюлярный фиброз).
При прогрессирующем фиброзе печень дробится на узелки из регенерирующих гепатоцитов, окруженных соединительной тканью. Это состояние называется циррозом печени.
Таким образом, в зависимости от сочетания морфологических стереотипных изменений в органах различают следующие группы болезней печени:
1. стеатоз и другие накопления;
2. гепатиты;
3. циррозы;
4. опухоли.
Алкогольное поражение печени проявляется развитием алкогольного стеатоза, алкогольного гепатита и цирроза печени.
Алкогольный стеатоз (жировая дистрофия печени).
Под действием этанола в гепатоцитах происходит накопление жирных кислот. В начале ожирению подвергаются гепатоциты третьей зоны ацинуса (центры долек), но со временем поражается весь ацинус.
Макроскопически печень увеличена до 4 – 6 кг, мягкая, желтого цвета, с сальным блеском на разрезе, передний край закруглен. Образно такую печень называют «гусиной».
Гистологически алкогольный гепатит проявляется сочетанием следующих признаков:
5. жировой и баллонной дистрофией гепатоцитов,
6. появлением внутриклеточных эозинофильных включений в цитоплазме гепатоцитов – это тельца Маллори или алкогольный гиалин;
7. лейкоцитарной инфильтрацией, особенно вокруг гепатоцитов с алкогольным гиалином;
8. развитием соединительной ткани вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз), вокруг отдельных гепатоцитов (перицеллюлярный фиброз) и в портальных трактах иногда развивается холестаз.
Макроскопически печень имеет пестрый вид: красная с участками, прокрашенными желчью. Размеры печени несколько увеличены. На разрезе видны мелкие узелки и фиброз.
Если человек не прекращает употреблять алкоголь, то может развиться цирроз печени.
Рак желудка.
Факторы, итрающие ведущую роль в развитии рака желудка – это диета, билиарный рефлюкс и инфекция Нр.
К предраковым состояниям относят следующие заболевания:
1. аденому желудка,
2. хронический атрофический гастрит
3. пернициозную анемию
4. инфекцию Нр.
Среди всех пациентов, страдающих предраковыми заболеваниями, выделяется группа с повышенным риском развития рака желудка. Это больные, у которых при гистологическом исследовании гастробиопсий обнаружены предраковые изменения.
К предраковым изменениям относятся:
1. дисплазия желудочного эпителия
2. дисплазия метаплазированного кишечного эпителия (неполная или толстокишечная)
Стадии морфогенеза рака желудка:
1. тяжелая дисплазия
2. неинвазивная карцинома (in situ)
3. инвазивный рак.
Классификация рака желудка.
По локализации: 1. Пилорического отдела
2. малой кривизны тела с переходом на заднюю
и переднюю стенки
3. кардиального отдела
4. большой кривизны
5. дна желудка
6. субтотальный (больше одного отдела)
7. тотальный (все отделы).
Самая частая локализация – это пилорический отдел и малая кривизна.
По форме роста (в зарубежной литературе):
1. экзофитные (полипозные, грибовидные)
2. эндофитные (плоские бляшковидной формы)
3. язвенно-инфильтративные
4. пластический линит.
В отечественной литературе принята классификация В.В. Серого:
1. Экзофитные: бляшковидный,
полипозный.
грибовидный,
изъязвленные раки (первично-язвенный, блюдцеобразный. Рак-язва).
3. Эндофитные: диффузный, инфильтративно-язвенный.
Патологическая анатомия.
Бляшковидный рак представлен плоским образованием, слегка приподнятым над слизистой, небольших размеров, до 2-х см. Располагается в слизистой оболочке. Диагностируется только гастроскопически.
Гистологически опухоль имеет строение низкодифференцированной аденокарциномы.
Полипозный рак – имеет вид полипа на тонкой ножке, мягкой консистенции, чаще развивается из аденоматозного полипа.
Гистологичсеки имеет строение папиллярной аденокарциномы.
Грибовидный рак – растет нга широком основании, внешне напоминает цветную капусту, располагается чаще на малой кривизне тела желудка. На поверхности опухоли образуются эрозии, очаги некроза, покрытые фибрином
Группа изъязвленных раков (самая распространенная макроскопическая форма).
1. Первично-язвенный рак – этот вид рака подвергается изъязвлению на стадии плоской бляшки. При этом он проходит три стадии: стадию раковой эрозии, стадию острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Гистологически имеет строение недифференцированного рака.
2. Блюдцеобразный рак – выбухающий в просвет желудка узел с валикообразно приподнятыми краями и заподающим в центре дном. Образуется эта форма при изъязвлении грибовидного рака. Гистологически представлен аденокарциномой или недифференцированным раком.
3. Язва- рак развивается в результате малигнизации хронической язвы.
Раки с эндофитным ростом.
Диффузный рак- старое название “пластический линит”, потому что опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, похожей на лен. Опухоль субтомально или тотально прорастает стенку желудка. Стенка утолщена, плотная, слои не различимы. Желудок сморщен, просвет равномерно сужен. Гистологически – представлен аденокарциномой или недиференцированным раком. Гистологически - недифференцированный инфильтративно-язвенный рак на фоне диффузного прорастания стенки желудка опухолью развиваются эрозии или язвы.
Гистологические формы.
Аденокарциномы бывают: папиллярные, тубулярные, муцинозные; по степени дифференцировки аденокарциномы могут быть высоко-, умеренно-, и низкодифференцированные. Кроме недифференцированной карциномы выделяют еще перстневидноклеточную, мелкоклеточную, железисто-плоскоклеточную и плоскоклеточную карциному.
Метастазирование.
Рак желудка дает метастазы лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Лимфогенные метастазы в регионарные лимфоузлы по малой и большой кривизне в л/у ворот печени, парааортальные л/у и многие другие, например, в яичнике (крухенберговские метастазы) параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфоузел (Вирховская железа). Гематогенные метастазы – в печень, легкие, головной мозг.
Имплантационные метастазы – карциноматоз плевры, перикарда, брюшины, сальника.
Билет №13
1. VI. Рак легких. В легком развиваются разнообразные опухоли. Однако, 90 –95 % всех опухолей составляет рак легкого. Рак легкого в литературе называют бронхогенной карциномой, что подчеркивает наиболее частый гистогенез рака легкого.
Этиология рака легкого в 98 % случаев связана с воздействием экзогенных канцерогенных агентов (курение, профессиональные вредности, радиация) и небольшой процент с генетическими факторами. Кроме того показано, что периферический рак легкого может развиваться на фоне предшествующего пневмосклероза, так называемый «рак в рубце».
Патогенез и морфогенез рака легкого подчиняются общим закономерностям развития опухолей: под действием канцерогенов появляются очаги гиперплазии, метаплазии и дисплазии эпителия бронхов, бронхиол и альвеол с повреждением генома эпителтальной клетки.
В морфогенезе рака легкого выделяют несколько стадий:
1. Стадия предопухоли (гиперплазия и дисплазия) – в бронхо-альвеолярном эпителии появляются очаги дисплазии; в строме этих очагов появляется клеточный инфильтрат (преимущественно лимфоциты и фибробласты).
2. Стадия неинвазивной опухоли (рак на месте).
3. Стадия инвазивного роста.
4. Стадия метастазирования
Классификация рака легкогоучитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса и гистогенез.
По локализации выделяют:
1. Прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха;
2. периферичеcкий, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол;
3. смешанный (массивный).
По характеру роста выделяют:
1. экзофитный (эндобронхиальный);
2. эндофитный (экзобронхиальный и перибронхиальный).
По макроскопической форме выделяют:
1. бляшковидный
2. полипозный
3. узловатый
4. разветвленный
5. узловато-разветвленный
6. полостной
7. пневмониоподобный.
По микроскопическому виду (гистогенезу) выделяют:
1. плоскоклеточный (варианты по гистологическому строению и уровню дифференцировки);
2. мелкоклеточный: классический (овсяноклеточный, лимфоцито-подобный, промежуточноклеточный), комбинированный;
3. аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиоло-альвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи;
4. крупноклеточный рак: как варианты – гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак;
5. железистоплоскоклеточный рак;
6. карциноидная опухоль;
7. рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак и др.
Прикорневой рак легкого развивается в крупных бронхах на фоне хронического воспаления, плоскоклеточной метаплазии и дисплазии бронхиального эпителия. Макроскопические формы этого рака – бляшковидный, полипозный, узловатый, узловато-разветвленный, разветвленный. По характеру роста: экзофитный, эндофитный. Наиболее частый гистологический вариант: плоскоклеточный и мелкоклеточный.
Пеиферический рак легкого развивается на фоне предшествующих очаговых или диффузных склеротических изменений.
Предраковые процессы:
· плоскоклеточная метаплазия
· атипическая гиперплазия и дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол
· аденоматоз с атипией клеток
Макроскопически преобладают формы – узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподобная. Гистологически преобладают железистые аденокарциномы и бронхиоло-альвеолярные раки.
Метастазирование. На начальных стадиях метастазирование преимущественно идет лимфогенным путем – в регионарные лимфоузлы. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распространяются на все группы л/у и появляются гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечнике, головном мозге.
2. Острый гепатит В. Вирус гепатита В, попадая в организм накапливаеися в лимфоидной ткани, в купферовских клетках печени, половых клетках, костном мозге. Развивается первичный иммунный ответ – развивается безжелтушная форма гепатита В. При недостаточности иммунного ответа развивается вторичная генерализация процесса. Вирус адсорбируется на гепатоцитах, ДНК вируса проникает в клетку и встраивается в геном гепатоцита. Клетки иммунной системы организма, реагируя на чужеродный белок, разрушают и сам гепатоцит. При этом может развиться молниеносная форма гепатита с массивными некрозами в печени или может произойти хронизация процесса.
Вирусный гепатит С. Вирус может проникать в организм парэнтерально или через неповрежденную кожу. Вирус С оказывает на гепатоциты прямое цитопатическое действие. Особенность этого вируса в том, что он как бы ускользаект от иммунной системы и поэтому он длительно персистирует в организме, что ведет к развитию хронического гепатита.
Пятый этап.
Морфологическая характеристика острого вирусного гепатита.
Макроскопически печень становится большой и красной.
Микроскопически в ткани печени определяются некрозы гепатоцитов всех форм, другие гепатоциты находятся в состоянии гидропической и баллонной дистрофии. Цитоплазма гепатоцитов из-за накопления в ней поверхностного австралийского антигена становится матовостекловидной, а в ядрах гепатоцитов появяляются мелкие включения; такие ядра называют «песочные» - это включения сердцевидного антигена полного вириона (частицы Дейна). Часть патоцитов подвергаются апоптозу с образованием телец Каунсильмена. В портальных трактах и в ацинусах выявляется обильная инфильтрация, представленная преимущественно лимфоцитами, макрофагами и небольшим числом лейкоцитов. Отмечается пролиферация купферовских клеток. Возможен холестаз. Если возникают массивные некрозы, то у больного развивается острая печеночно – клеточная недостаточность. Если пациент выживает, то у него формируется постнекротический цирроз печени.
Хронический гепатит В характеризуется сочетанием следующих признаков: гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, апоптозные тельца Каунсильмена, некрозы гепатоцитов, лимфо-макрофагальная инфильтрация как в паренхиме, так и портальных трактах, гиперплазия и пролиферация купферовских клеток, фиброз портальных трактов разной степени выраженности. Наличие прямых маркеров НВV – инфекции (матовостекловидные гепатоциты и песочные ядра гепатоцитов).
Билет №14
Морфология рака толстой кишки.
Рак локализуется в любом отделе, но чаще всего – в прямой и сигмовидной кишках, затем в слепой кишке, реже в печеночном и селезеночном углах.
По характеру роста выделяют:
- экзофитные раки: бляшковидный, полипозный, грибовидный;
- эндофитные раки: язвенный и диффузно-инфильтративный;
- переходный рак: блюдцеобразный.
Экзофитные раки чаще растут в проксимальных отделах кишки. Они не вызывают непроходимости, но часто кровоточат, приводят к анемии, мелене, слабости, что позволяет диагностировать колоноректальный рак довольно рано.
Эндофитные раки локализуются чаще в дистальных отделах, растут циркулярно и приводят к стенозу просвета кишки, выше которого происходит вздутие кишки.
Среди гистологических типов рака толстой кишки выделяют аденокарциному, слизистый рак, перстневидно-клеточный рак и недифференцированный. Из всех перечисленных раков 98 % составляет аденокарцинома, которая подразделяется на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную.
В особую группу рака кишечника выделяют рак аноректального канала и ануса. Это чаще всего плоскоклеточные раки. Колоректальный рак метастазирует в регионарные лимфоузлы и гематогенно в печень, легкие.
Хронические гепатиты.
Новая классификация хронических гепатитов учитывает три категории оценки: этиологию, степень активности и стадию заболевания.
Демонстрация таблицы.
I. По этиологии различают: вирусный, аутоиммунный, лекарственный, криптогенный, алкогольный, наследственный, смешанныый.
II. По степени активности
– индекс гистологической активности (ИГА) – в биоптате
печени морфологом оцениваются (есть или нет и сколько);
- перипортальные и мостовидные некрозы (0 – 10 баллов);
- внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепато-
цитов (0 – 4 балла);
- воспалительный инфильтрат в портальных трактах (0 – 4 балла);
- фиброз (0 – 4 балла).
В результате подсчета баллов ИГА от 1 – 3 баллов соответствует хроническому гепатиту с минимальной активно-стью.
ИГА от 4 – 8 баллов - мягкое течение хронического гепатита,тяжелый фиброз.
ИГА от 9 – 12 баллов – умеренной активностью хронический гепатит,
ИГА от 13 – 18 баллов – тяжелое течение.
При определении степени активности следует учитывать также проявление гепатита за пределами печени.
Стадия хронического гепатита определяется полуколи-чественной оценкой выраженности фиброза печени:
0 – фиброз отсутствует,
1 – слабый фиброз,
2 – умеренный фиброз,
3 – тяжелый фиброз,
4 – цирроз печени.
Цирроз печени рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита.
Седьмой этап.