Организация противотуберкулезной вакцинации
Вакцинация новорожденных. За организацию вакцинации ответственность несет главный врач родильного дома (зав. отделением). Он выделяет не менее двух медсестер, которые должны пройти подготовку по технике введения вакцины и иметь сертификат.
При направлении обменной карты в детскую поликлинику (уч. форма N 0113/у) родильный дом отмечает выходные данные вакцины БЦЖ. Матери разъясняют возмоность местной реакции, которая подлежит осмотру педиатром. Место реакции запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать мазями.
Вакцинация в палате допускается в присутствии врача, в день вакцинации другие парентеральные манипуляции, в т.ч. скрининг на феиилкетонурию и врожденный гипотиреоз не проводятся. Введение ВГВ в 1 -й день жизни и в возрасте 1 месяца не влияет на эффективность и безопасность вакцинации БЦЖ. Детей, переведенных в отделения 2-го этапа, прививают перед выпиской. Детям, не получившим БЦЖ при рождении, вакцинация проводится в детской поликлинике специально обученным работником. Прививка на дому разрешается комиссией с записью в медицинской карте.
Инструментарий для проведения вакцинации БЦЖ новорожденным должен быть маркирован и храниться под замком в отдельном шкафчике, его использование для других целей категорически запрещается. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% физраствором, приложенным к вакцине.
Ревакцинация. Постановка пробы Манту и ревакцинация осуществляется одними и теми же специально подготовленными средними медработниками детских поликлиник, в бригадах по 2 человека, ежегодно оформляемым приказом главного врача. Пробы ставит один, а оценку пробы проводят оба члена бригады. На время работы к бригаде подключается медицинский работник учреждения, где проводится ревакцинация, он отбирает детей на пробы и прививки, организует поток и направление к фтизиатру нуждающихся в дообследовании, оформляет документы, составляет отчет. В каждом противотуберкулезном диспансере должно быть лицо, на которое возлагается контроль за работой бригад района, методическая помощь и ревакцинация иеинфицированных лиц, находящихся в контакте с больными активными формами туберкулеза (МБТ+ и МБТ-).
Инструментарий для ревакцинации и проведения пробы Манту. Инструментарий для производства туберкулиновой пробы и ревакцинации должен быть раздельным. На год количество шприцев и игл планируется из расчета числа подлежащих для ревакиинэиии лиц: для школьников 1-х классов - 50%; 9-х классов - 30% учащихся. Перед ревакцинацией врач информирует родителей о местной реакции на прививку. Проведение прививок на дому разрешается комиссией, она проводится в присутствии врача. 25 бет
Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными проводится в обшей лечебной сети, проверка прививочной реакцию с регистрацией ее размера и характера (папула, пустула с корочкой, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.) проводится через 1, 3, 6, 12 месяцев. В случаях развития осложнений сведения об их характере и размере фиксируются в учетных формах NN 063/у; 026/у и 156/у, а вак-цинированные направляются в противотуберкулезный диспансер.
Диагностика туберкулеза и поствакцинальной аллергии. Туберкулинодиагно-стика (проба Манту с 2 ТЕ туберкулина ППД-Л) применяется для отбора контингентов. подлежащих ревакцинации, а также первичной вакцинации в возрасте старше 2 мес.
Аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении для в/к применения (готовая форма) - раствор туберкулина 2 ТЕ в 0,1 мл 0,85%-ного натрия хлорида с фосфатным буфером, твином-80 (стабилизатор) и фенолом (консервант).
Для р. Манту применяют разовые однограммовые шприцы. Из ампулы набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, выпускают раствор через иглу в стерильную вату до метки 0,1. Ампулу после вскрытия допускается сохранять в асептических условиях не более 2 ч. Запрещается проводить р. Манту на дому.
Кожу на внутренней поверхности средней трети предплечья обрабатывают 70% этиловым спиртом и подсушивают стерильной ватой. Игла срезом вверх вводится внутри-южно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0.1 мл раствора туберкулина. При правильной технике в коже образуется беловатая папула в виде «лимонной корочки» диаметром 7-8 мм.
Результат пробы оценивают через 72 ч: линейкой (из пластмассы) измеряют попе-речный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата в мм. Гиперемия регистрируется при отсутствии инфильтрата. Различают реакции отрицательные (нет папулы, гиперемии, только уколочная реакции 0-1 мм), сомнительные (папула 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата), слабоположительные (папула 5-9 мм), средней интенсивности (10-14 мм), выраженные (15-16 мм), гиперэргические (папула ≥17 мм, везикулы, некроз, лимфангоит).
Интервал между постановкой р. Манту и прививкой БЦЖ должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Хотя ВОЗ рекомендует введение вакцины БЦЖ без предварительной р. Манту, в России БЦЖ вводят детям только с отрицательной р. Манту.
Стандартный туберкулин не различает инфекционную аллергию от поствакцинальной. Для этого в России создан Диаскинтест - рекомбинантный аллерген (для в/к реакции), содержащий 2 антигена вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза, отсутствующие в М. bovis БЦЖ.
Техника введения вакцин
Внутрикожной введение (рис. 1.2) проводится одноразовыми туберкулиновыми шприцами емкостью 1,0 мл и тонкими иглами (№ 0415) с коротким срезом. Вакцину вводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности плеча. Иглу вводят срезом вверх в верхний слой кожи параллельно ее поверхности. Для того, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно сначала вводят незначительное количество 26 бет
а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике должна образоваться папула белого цвета («лимонная корочка») диаметром 7-9 мм, которая исчезает через 15-20 мин. При введении БЦЖ или БЦЖ-М под кожу развивается холодный абсцесс, что служит сигналом неблагополучия с подготовкой лиц, проводящих прививки.
\-^>ч У\
...J.v ЦД1/1 ШШЩшЛ.
Рис. 1.2 Уровни введения и положение иглы при производстве внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций
Внутримышечная вакцинация обязательна для введения сорбированных (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ) препаратов, что снижает риск развития гранулем - реакции на алюминия гидроксид.
Оптимальным местом для детей 0-3 лет является передне-наружная область бедра (латеральная часть четырехглавой мышцы), а для детей старше 3 лет и взрослых - дельтовидная мышца (участок ниже акромиального отростка и выше подмышечной впадины). Иглу вводят под углом 90 (рис. 1.3). Внутримышечное введение в ягодичную мышцу нежелательно, поскольку:
· В грудном возрасте ягодичная мышца не развита, так что велик риск введения вакцины в жировую клетчатку с образованием стойких инфильтратов.
· У 5% детей нервный ствол проходит в верхне-наружном квадранте ягодицы, что создает возможность его повреждения при инъекции с развитием пареза.
· Увеличивается частота и интенсивность температурной реакции.
· При введении ВГВ в мышцу бедра или дельтовидную происходит более интен-сивное образование антител.
Существует 2 способа введения иглы в мышцу:
Ø собрать в складку подкожную клетчатку и мышцу двумя пальцами, увеличив расстояние до кости;
Ø растянуть кожу, сократив толщину подкожного слоя; это удобно у детей с толстой жировой прослойкой, но при этом глубина введения иглы должна быть меньшей, чем при взятии мышцы в складку.
: :_ие вопросы иммунопрофилактики
27 бет.
Е
27 бет
На бедре толщина подкожного слоя до возраста 18 мес. составляет 8-12 мм, а тол-мышцы - 9-12 мм, так что иглы длиной 22-25 мм вполне достаточно для введения глубоко в мышцу при взятии ее в складку. У детей первых месяцев игла 16 мм используется только при растяжении кожи. При использовании иглы 16 мм местные реакции наблюдаются существенно чаще, чем 25 мм.
Рис.2. Местом внутриуьчиечнсго ззедения у детей раннего возраста яепяется передне-латеральная область бедра - Vastus lateralis - верхняя или средняя ее треть
i :•?_-:.'■ :ЕО-О . Игл, ЕБОДЧ- _:Д /ггог.' 50-
.ме:то гзг;ек::л
Акромпзльнып
отросток
М«сто
внутримышечного
Локоть
Рмс.З Meciuw введении у чарших детей и взрослых является
---Г-:Е.'Д-:-- V; _из за_|т:|-'СЕ5ннэ? область - -г-д усовнвм " .1": if^-.■','• =-адинг1 •' -.•-: а-т:м.'5ль-ого о'рсст-з:. Введите иглу под
-:" ::-~0°
На руке толщина жирового слоя меньше, однако, иглы 16 мм можно использовать шио у подростков с нормальным весом до 60 кг, но можно использовать и иглы дли ной 25 мм (Табл. 1.6) [3]. У подростков с избыточным весом более глубокое введение ВГВ в дельтовидную мышцу иглой длиной 38 мм дает более выраженный иммунный «ост, чем при использовании стандартной иглы длиной 25 мм. 28 бет
При необходимости трех в/м инъекций за 1 посещение 1 вакцина вводится в мышцу бедра одной ноги, а 2 другие - в мышцу бедра другой ноги -расстоянии между ними должно быть не менее 3 см с тем, чтобы можно было раздельно отметить местную реакцию. При отказе родителей от 3 инъекций, вводят 2 вакцины, а третью прививку можно ввести через несколько дней, если нужно срочно завершить вакцинацию.
Снижение болезненности внутримышечных инъекций возможно кремом Эмла. но необходимость ожидать его действия (25-30 мин.) делает метод в условиях поли-клиники трудновыполнимым. Если родители сами применят это средство перед посе-щением поликлиники или в ожидании дома частнопрактикующего доктора - стресс от прививки будет сведен к минимуму. Одномоментное производство 2 инъекций 2 сестрами в разные бедра значительно снижает их травматичность.
Снижение болезненности инъекций достигается и отказом от «стандартного» ме-тода «медленно ввести иглу - оттянуть поршень (исключить попадание в сосуд) - медленно ввести вакцину, щадя ткани - медленно извлечь иглу», поскольку целесообразности аспирации не доказана, да и выполняют ее не всегда. Быстрый метод «быстро
Табл. 1.6. Рекомендации по длине игл для в/м введения
ввести иглу - оыстро ввести вакцину - оыстро извлечь иглу» менее болезненный и вполне безопасный [4].
Возраст, вес | Длина иглы
Наружная часть бедренной мышцы
Новорожденный 16 мм
2-12мес 25 мм
2-10 лет 25-32 мм
Дельтовидная мышца плеча
2-10 лет 16-25 мм
Оба пола <60 кг 16-25 мм
Женщины 60-90 кг 25 мм
Женщины >90 кг 38 мм
Мужчины 60-120 кг 25 мм
Мужчины > 120 кг
—t _ 38 мм
Подкожная вакцинация используется при введении не сорбированных вакцин (гриппозные, коревая, краснушная. паротитная, а также мегошгококковая и другие поли-сахаридные). При инъекции в подлопаточную область реже развиваются реакции, но возможно введение и в область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети). Иглу вводят под углом приблизительно 45°.
Накожная (скарификационная) вакцинация живыми вакцинами проводится против особо опасных инфекций (чумы, туляремии и др.). На кожу внутренней поверхности предплечья после испарения антисептика наносят капли разведения вакцины и через них скарификатором, перпендикулярно к натянутой коже, делают поверхностные надрезы, по ходу которых должны выступать лишь мелкие капельки крови. (Число капель и надрезов, их длина определяются Инструкциями). На место скарификации нельзя накладывать повязку и обрабатывать его антисептиками.
Поскольку количество микробных клеток в вакцине для накожного применения максимально, препарат, приготовленный для этой цели, запрещается вводить подкожно или внутримышечно.
Оральная вакцинация проводится против полиомиелита, ротавирусной инфекции, чумы, холеры. ОПВ закапывают в рот стерильной пипеткой или шприцем за I час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение I часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или вырвал сразу после прививки, ему следует дать вторую дозу: если и в этом случае было срыгивание, новую дозу дают лишь при следующем визите. 29 бет
Надзор за качеством МИБП
Государственным стандартом, определяющим требования к качеству медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) и методы их контроля является Фармакопейная статья (ФС) на новый препарат и Фармакопейная статья предприятия (ФСП), утверждаемая после разработки технологии, методов контроля и доклинического испытания. Последующее изучение нового МИБП на ограниченной группе лиц проводят после заключения Национального органа контроля (НОК) МИБП по программе, одобренной Комитетом по этике. Государственные испытания проводят после экспертизы результатов, инспектирования предприятия и контроля используемых серий препарата. По завершению Государственного испытания НОК МИБП решают вопрос о возможно-сти применения препарата в практике, вместе с Фармакопейным комитетом - согласовывают ФСП (ее утверждает МЗ и СР РФ) и Инструкцию по применению. Срок действия ФСП и ФС - 5 лет. Санитарные Правила - СП 3.3.2.015-94 «Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов для обеспечения их качества» (GMP) являются обязательными для всех предприятий.
За качество МИБП отвечает предприятие-изготовитель, помимо этого осуществляется государственный надзор (качество серий препарата, наличие условий GMP). Помимо контроля каждой серии МИБП отделом контроля предприятия-производителя ОБТК, она проходит испытания и на этапах производства, что практически исключает возможность выпуска некачественного препарата. За последние 40 лет в нашей стране не выявлено ни одного случая побочных реакций, связанных с нарушением технологии производства вакцин.
Разрешается ввозить и применять только те зарубежные МИБП, которые зарегистрированы в России. Каждая ввозимая серия должна иметь сертификат о соответствии ее качества требованиям нормативного документа на препарат. Упаковка и Инструкции по применению должны иметь текст на русском языке. Ответственность за применение незарегистрированной зарубежной вакцины в случае развития осложнения и компенсацию за ущерб выплачивает лицо, которое ее назначило.
Рекламации на качество МИБП следует направлять в ГИСК им. Л.А. Тарасевича 119002, Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 41, телефон (499) 241-39-22, e-mail gisk@list.ru.