Расследование поствакцинальных осложнений
Клинический анализ
Каждый случай подозрения ПВО, потребовавший госпитализации, а также закончившийся летальным исходом должен быть расследован комиссионно специалистами, назначаемыми главным врачом центра Роспотребнадзора в субъекте РФ.
Патогномоничных симптомов, позволяющих однозначно считать случай поствакцинальным осложнением не существует. Все симптомы могут быть обусловлены инфекционным или неинфекционным заболеванием, совпавшим по времени с прививкой, с которыми его надо дифференцировать (см. Главу 5), используя все доступные методы.
Как показано в Табл. 5.6, большинство летальных исходов обусловлено не ПВО. а заболеваниями, которые могли быть излечены при правильной диагностике. Приводим клинические критерии, полезные при расследовании ПВО:
♦ общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введение АКДС, АДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки; ♦ реакция на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой, 36 дней после введения ОПВ и 42 дней после паротитной вакцины и тривакцин;
♦ менингеальные явления характерны для осложнений только после введения паротитной вакцины;
♦ энцефалопатия не характерна для паротитной и полиомиелитной вакцин и анатоксинов; она крайне редко возникает после АКДС, возможность развития поствакцинального энцефалита после АКДС в настоящее время отрицается;
♦ диагноз поствакцинального энцефалита требует, прежде всего, исключения других заболеваний, которые могут протекать с обшемозговой симптоматикой:
6.Мониторинг и расследование ПВО
♦ неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением вакцинации;
♦ аллергические реакции немедленного типа развиваются не позднее 24 ч. после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа;
♦ кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность нехарактерны для осложнений вакцинации;
♦ катаральный синдром может быть специфической реакцией только на коревую вакцинацию - если возникает в сроки 5-14 день после прививки;
♦ артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;
♦ лимфадениты, вызванные БЦЖ, чаще возникают на стороне прививки, характерна безболезненность лимфоузла, цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен.
♦ Для БЦЖ-остеита типичен возраст 6-24 мес, редко старше, очаг на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии - «белая опухоль», припухлости ближайшего сустава, атрофия мышц конечности.
Существенную помощь можно получить от заболевшего или его родителей: о состоянии его здоровья до прививки, время появления и характер первых симптомов и их динамика, характер реакций на предшествовавшие прививки и т. п.
При расследовании любого ПВО следует запросить места рассылки рекламируемой серии о необычных реакциях на ее применение и числе привитых (или использованных доз). Также следует проанализировать обращаемость за медицинской помощью 80-100 привитых этой серией (при инактивированных вакцинах - в течение 3 суток, живых вирусных вакцинах, вводимых парентерально в течение 5-21 суток).
При развитии неврологических заболеваний важны вирусологическое и серологическое исследование на антитела класса IgM. а также парных сывороток (1 -я - в возможно более ранние сроки, а 2-я - через 2-4 нед.) на вирусы гриппа, парагриппа, вирус простого герпеса, вирус герпеса 6 типа, энтеровирусы (в т.ч. Коксаки, ECHO), аденовирусы, вирус клещевого энцефалита (в эндемичной зоне в весенне-летний период). При проведении люмбальной пункции ликвор (в т.ч. клетки осадка) следует исследовать также и на вакцинные вирусы (при прививках живыми вакцинами). Материал в вирусологическую лабораторию следует доставлять в замороженном состоянии или при температуре тающего льда.
При серозном менингите, развившемся после паротитной вакцинации или подозрении на ВАП. особое внимание следует уделять индикации энтеровирусов.
Расследование осложнений вакцинации БЦЖ*
Алгоритм действия врача при расследовании осложнения после вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М включает в себя следующие этапы:
1 этап. Каждый привитый ребенок до зажиатения местной прививочной реакции осматривается педиатром в возрасте 1.3,6 месяцев: отмечается состояние места введения и регионарных (подмышечных, над- и подключичных, шейных) лимфоузлов.
Местное изъязвление более 10 мм. или увеличение свыше 10 мм лимфоузла, или,
Рекомендации основаны на положениях ПриказаМЗ РФ от21. 03.2003№109, а также материалов Пособия для врачей «Профилактика осложнений противотуберкулезной вакцинации». МЗ и СР РФ. 2005 г
6.Мониторинг и расследование ПВО
отсутствие заживления местной реакции свыше 6 месяцев - показание хтя направления к педиатру-фтизиатру. Показано дообследование и детей с лимфаденитом, выявленным случайно при обследовании по поводу "виража" туберкулиновых проб и т.д. В детской поликлинике проводят анализы крови и мочи, р. Манту с 2ТЕ (через 12 мес. или более после введения БЦЖ). рентгенографию органов грудной клетки.
2 этап. Фтизиатр определяет объем диагностики для подтверждения диагноза. Критерии ПВО описаны в разделе 2.1.
3 этап. После обследования ребенок с ПВО направляется в противотуберкулезный диспансер для верификации диагноза и назначения лечения (см. Главу 5).
При подозрении на БЦЖ-остет проводится рентгенография в 2 проекциях и (или) компьютерная томография для выявления регионарного остеопороза, атрофии, очага деструкции, секвестра, сужение суставной щели и других изменений суставов.
Диагноз генерализованной £//Ж-инфекции верифицируют выделением культуры Mycobacterium bovis BCG (см. следующий раздел). При невозможности проведения идентификации штаммов на местах, их следует направлять в Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии или в Центральный НИИ туберкулеза РАМН (г. Москва).
Госпитализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного проведения противотуберкулезной терапии амбулаторно.
Заключительным 4 этапом алгоритма после верификации диагноза ПВО является информирование вышестоящих органов и составление "Акта расследования осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной".
Расследование летальных случаев в поствакцинальном периоде
Процессы в поствакцинальном периоде, приводящие к летальным исходам, нуждаются в особо детальном расследовании для установления истинных причин смерти. Вакцинация, как и введение других МИБП может быть провоцирующим фактором, приводящим к манифестации скрыто протекающего заболевания, декомпенсации хронического процесса, а также утяжелению ОРЗ в поствакцинальном периоде.
Частый в прошлом диагноз «поствакцинальный энцефалит» ни разу не был подтвержден при патологоанатомическом расследовании (кроме случаев инфекционно-аллергического энцефалита после введения антирабической вакцины «Ферми» с остаточным количеством живого фиксированного вируса бешенства). Современные анти-рабические вакцины не приводят к подобного рода осложнениям.
У детей, привитых в продромальном периоде ОРЗ, кишечных инфекций, при врожденных вялотекущих инфекциях в поствакцинальном периоде могут возникать острые состояния с гемодинамическими нарушениями в ЦНС, обусловленные их генерализацией (грипп, герпес, Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, сальмоне.хтез. менингокок-цемия и др.). Тяжелые формы патологии могут возникать на фоне иммунодефицит -ных состояний, поражений эндокринной системы (например, незидиобластоз), опухолей ЦНС (глиомы и глиоматозы стволовых отделов мозга).
Другим диагнозом, часто выставляемым в случае смерти в поствакцинальном периоде, является «анафилактический шок», который также крайне редко подтверждается при повторной экспертизе. У взрослых при летальных исходах иногда обнаруживаются редко встречающиеся заболевания, такие как миома миокарда, приведшая к смерти в первые сутки после введения АДС-М-анатоксина.
6.Мониторинг и расследование ПВО