Проведение экспериментального исследования
Целью второго этапа патопсихологического исследования является сбор эмпирических данных. На этом этапе осуществляется непосредственное взаимодействие психолога с испытуемым, проводится эксперимент, беседа и наблюдение за больным в процессе общения и выполнения заданий.
Так как патопсихологическое исследование рассматривается как своеобразная модель реальной деятельности больного, протекающей хоть и в заданных экспериментатором, но все же изменчивых условиях, то проводимое исследование не может быть стандартизированным и жестко регламентированным. Нет и не может быть единой, унифицированной схемы проведения исследования, в которой были бы четко расписаны порядок, количество, процедура применения тех или иных методов и методик. Создаваемая на подготовительном этапе программа исследования, особенно ее методическая часть, является ориентировочной. В каждом конкретном случае схема проведения обследования может изменяться. Это во многом зависит от психосоматического состояния больного, его установок, степени выраженности сохранных и дефектных сторон личности, а также особенностей отношений, установившихся в ходе исследования между психологом и испытуемым.
Проведение патопсихологического исследования, таким образом, требует от психолога активности и творческого подхода. Экспериментатор должен быть готов к коррекции программы по ходу исследования (изменение порядка предъявления методик, замена некоторых из них, включение новых, ранее не запланированных исследовательских приемов, изменение тактик взаимодействия с больным), в зависимости от реакций больного, его поведения, результатов выполнения заданий.
Пластичность тактики исследования также поможет психологу преодолеть собственные субъективные установки, заключающиеся в желании обязательно найти дефектные стороны личности и деятельности исследуемого больного. Это особенно важно для начинающих, неопытных исследователей, которые могут оказаться «в плену» исходной рабочей гипотезы, на которую большое влияние оказывает предварительный клинический диагноз. Надо всегда помнить, что гипотеза — это всего лишь предположение, которое может не подтвердиться в ходе исследования. Достаточно часто наблюдаются расхождения между клинической картиной заболевания и особенностями психической деятельности и личности, выявляемыми в экспериментально-психологическом исследовании. Особенно важно преодолевать такую установочность психологического диагноза в отношении детей с нарушениями интеллектуального развития.
Несмотря на отсутствие жесткой схемы проведения экспериментально-психологического исследования, существуют некие наиболее оправдавшие себя на практике рекомендации, позволяющие организовать исследование более продуктивно. Так, например, в самом начале исследования желательно установить продуктивный контакт экспериментатора с испытуемым, так как от этого зависит непосредственная работа последнего по выполнению предложенных ему заданий. Установлению такого контакта способствует беседа, которая, как правило, предшествует выполнению экспериментальных заданий. Проведение беседы в начале исследования позволяет экспериментатору наметить конкретный ход экспериментального исследования, скорректировать его предварительную схему. Устанавливая контакт с испытуемым, психолог объясняет ему значение проводимого исследования, причем эта информация сообщается испытуемому с учетом его состояния.
При общем доброжелательно нейтральном отношении психолога к испытуемому ситуация эксперимента, как правило, требует создания «мотива экспертизы», т. е. необходимо дать испытуемому почувствовать, что исследование направлено на оценку его познавательных способностей. Это важно, так как способность к осознанию диагностической ситуации как субъективно значимой является важной положительной характеристикой личности испытуемого. В этом случае допустима и даже необходима прямая оценка экспериментатором результатов отдельных проб по ходу их выполнения.
В отдельных случаях необходимо выбирать иную тактику проведения эксперимента: вместо создания «мотива экспертизы», наоборот, «снимать» экспертность ситуации (это важно особенно в отношении больных с выраженными личностными проблемами, для очень тревожных испытуемых, впервые подвергающихся обследованию). В первую очередь такой тактики следует придерживаться при исследовании личностных особенностей испытуемых, так как оценивание личностных качеств может вызвать негативное отношение и отказ от взаимодействия не только у психически больных, но и у здоровых людей. В этом случае целесообразно применять проективные методики, не комментировать результаты выполнения заданий, указывая лишь на то, что в данном задании не может быть правильных и неправильных ответов.
Большое значение для получения диагностически значимых данных имеет порядок предъявления методик. Здесь тоже нет однозначных рекомендаций, но обычно после проведения беседы дают относительно несложные и нейтральные задания, затем постепенно сложность заданий возрастает. Принято начинать обследование с проб на исследование восприятия, памяти, внимания, затем переходят к исследованию мышления и личности. Однако бывают ситуации, в которых целесообразно намеренно менять установленный порядок подачи материала. Это касается, в первую очередь, исследования больных, в отношении которых имеются основания считать их поведение установочным (симуляция, аггравация). В этом случае сначала предлагают более сложные и трудоемкие задания, постепенно упрощая содержание используемых проб. Установочность поведения проявляется в том, что больные те задания, которые считают более сложными, решают нарочито неверно.
Выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция. Инструкция играет большую роль в проведении исследования. P. Fraisse указывал, что именно инструкция способствует созданию у обследуемого определенной установки, которая должна на всем протяжении эксперимента быть как можно более постоянной. Она должна быть отработанной («обкатанной»), предварительно испытанной и лаконичной, соответствовать умственным возможностям испытуемого. Инструкция должна быть составлена так, чтобы избегалась возможность ее разночтения /2/. В ряде случаев в начале работы целесообразно подкрепить инструкцию одним-двумя примерами выполнения задания.
Однако не стоит забывать, что эксперименты, проводимые с психически больными людьми, не могут быть столь точными и безупречными, как эксперименты, проводимые со здоровыми испытуемыми. С. Я. Рубинштейн /18/ отмечает, что психически больные испытуемые часто нарушают порядок работы, предусмотренной инструкцией. Иногда они действуют и вовсе не как должно, обсуждают и комментируют пособия, вместо того чтобы использовать их соответствующим образом, прячут их в карманы, выполняют действия, противоположные тем, о которых их просят. Последний вариант отношения к заданию можно условно обозначить как сопротивление инструкции.
Результаты исследования нельзя оценивать только как успешные и неуспешные. Все эти искаженные, не соответствующие инструкции действия больных представляют собой ценный экспериментальный материал, важный для анализа психики больного. Если больной не справляется с заданием или выполняет его не в соответствии с инструкцией, необходимо выяснить причину этого. В основе неудачи может лежать недостаточное понимание инструкции, невозможность ее длительного удержания в памяти, трудности следования инструкции из-за нарушений устойчивости внимания, из-за несформированности определенных операций, из-за неуверенности в своих возможностях и многое другое. Для оценки результатов исследования важно также оценить отношение испытуемого к помощи экспериментатора во время исследования — принимается ли она испытуемым или отвергается в силу негативистических проявлений и некритичности /2/.
Важным требованием к проведению экспериментально-психологического исследования является тщательное ведение протоколов. В протоколах исследований следует отмечать особенности поведения испытуемого, понимание им инструкций, а также все то, что связано с выполнением задания. Кроме того, в протокол психолог может вносить все свои оценочные суждения, которые возникают по ходу работы с испытуемым, что в дальнейшем может пригодиться при написании заключения.
По поводу формы протокола нет единого мнения. Так, В. А. Худик считает, что установленную форму обязаны иметь только протоколы выполнения конкретных психодиагностических заданий, что наиболее свойственно для тестовых заданий интеллекта и личности. Протоколы патопсихологического обследования могут иметь свободную форму, каждый экспериментатор отрабатывает удобный для него стиль протоколирования данных /21/.
С. Я. Рубинштейн особое внимание уделяла ведению протокола, считая протокол «душой» эксперимента. По ее мнению, для каждой экспериментальной методики должна существовать своя, особая форма протокола и особый способ обработки экспериментальных данных. Знание формы протокола является для экспериментаторов не менее обязательным, чем знание инструкции и содержания задания. С. Я. Рубинштейн разработана общая для большинства методик форма протокола. Протокол должен включать в себя не менее трех граф: в левой графе записываются действия экспериментатора в соответствии с содержанием задания (этапы задания, реплики, вопросы и замечания экспериментатора). В средней графе фиксируются действия больного, а в правой — устные высказывания, ответы и пояснения больного. Данная схема не является универсальной, для каждой методики существует своя форма протокола. Но в любом случае в протоколе должны быть отражены не только объективные результаты выполненного задания (правильно или неправильно выполнено задание, сколько времени потратил испытуемых на его выполнение и т. п.). Не менее важно зафиксировать в протоколе запись устных объяснений больного, запись помощи, которую ему оказывал экспериментатор (вопросы, критические замечания, прямые разъяснения), и то, как больной принимает эту помощь (сразу спохватывается и исправляет ошибки, оспаривает возражения, безразлично относится к замечаниям и не исправляет ошибок) /18/.
Все данные, грамотно и тщательно зафиксированные в протоколе, позволяют психологу в дальнейшем осуществить качественный анализ полученных результатов, объективнее подойти к постановке психологического диагноза (квалификации патопсихологического синдрома) на заключительном этапе исследования.
2.4.3. Анализ и интерпретация данных экспериментально-психологического исследования.
Заключительный этап исследования — анализ полученных эмпирических фактов, их обобщение и интерпретация является очень важным и нередко очень трудным (особенно для начинающего исследователя). Анализу подвергаются все эмпирические данные, полученные психологом во время проведения исследования: данные беседы, наблюдения и, естественно, результаты выполнения всех экспериментальных проб.
Анализ результатов исследования требует не только квалификации отдельных симптомов нарушения психических функций, в качестве которых выступают качественные характеристики нарушения протекания познавательной деятельности и различных сторон личности (например, выявление снижения или искажения процесса обобщения, нарушения динамики умственной деятельности, нарушения ее мотивационного компонента, нарушения опосредованной или кратковременной памяти и т. п.). Перед психологом стоит задача обобщить все данные и выделить основные нарушений психической деятельности в целом. Другими словами, анализ экспериментальных данных должен протекать аналогично клиническому анализу — от симптома к синдрому /22/.
Надо отметить, что для достоверной квалификации патопсихологических симптомов и синдромов необходимо анализировать не только данные отдельных методик, но и объективно оценивать всю экспериментальную ситуацию в целом. При интерпретации экспериментальных данных необходимо обращать внимание на:
1) отношение испытуемого к эксперименту, которое находится в зависимости от его состояния;
2) особенности взаимодействия испытуемого и экспериментатора;
3) характер отношения испытуемого к инструкциям эксперимента;
4) особенности проведения каждой отдельной экспериментальной пробы (здесь важны как количественные показатели работы, так и качество выполняемой деятельности);
5) отношение к совершаемым ошибкам, возможность поиска путей их коррекции самим испытуемым;
6) восприимчивость испытуемого к оказываемой помощи и др.
Правильно разобраться в этих вопросах возможно только в том случае, если оценки результатов по отдельным методикам сопоставлять с оценкой целостного контекста всех проб. Важно также не только выявить структуру нарушений психической деятельности больного, но и определить сохранные функции и компенсаторные возможности.
В. М. Астапов /1/ также выделяет ряд последовательных этапов, через которые проходит процесс анализа и интерпретации результатов исследования:
— обобщение всех экспериментальных данных, характеризующих состояние испытуемого во время эксперимента, так как от этого состояния во многом зависят процесс и результаты деятельности, что необходимо учитывать при оценке отдельного симптома;
— оценка мотивированности испытуемого в исследовании, наличие или отсутствие заинтересованности;
— анализ всей совокупности данных, получаемых по каждой из конкретных методик (понимание инструкции, отношение к заданию, способ выполнения, рассуждения по поводу принимаемых решений, ошибки и возможность их коррекции, проявления эмоционально-волевой сферы и т. п.);
— сопоставление результатов выполнения различных методик, в результате чего выявляются характерные особенности нарушения отдельных психических процессов и сторон личности (патопсихологические симптомы);
— сопоставление патопсихологических симптомов и формирование и обоснование выявляемого патопсихологического синдрома, под которым понимается совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности испытуемого, сформулированных в психологических понятиях.
Таким образом, в результате проведенного многоступенчатого анализа патопсихолог дает психологическую квалификацию нарушения, т. е. устанавливает психологический диагноз, который является большим подспорьем в уточнении психиатрического диагноза или при решении других значимых для клиники задач.
На основании проведенного анализа результатов исследования составляется заключение, которое в письменной форме отражает и обосновывает характеристику выявленного патопсихологического синдрома, т. е. квалифицирует нарушение психической деятельности больного.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования, по мнению Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн и многих других патопсихологов, не может быть стандартным, так как само патопсихологическое исследование в целом не является стандартным. Заключение по сути представляет собой продукт творческого мышления психолога по поводу поставленной перед ним конкретной значимой для клиники задачи. Поэтому форма заключения не может быть единой, более того, в содержании и оформлении заключения обязательно проявляются индивидуальные особенности патопсихолога и объективные условия, в которых реализовывалась его деятельность (на объем заключения может повлиять, например, большая загруженность и дефицит времени).
Несмотря на то, что заключение не поддается унификации, могут быть даны рекомендации относительно схемы заключения, которое включает в себя несколько частей (введение, основную часть и заключительную, резюмирующую часть).
Вначале можно коротко описать характер запроса, по поводу которого проводится исследования (запрос врача, педагога, жалобы родителей), а также диагностически значимые анамнестические сведения (о возможных причинах нарушения, времени его возникновения и основных проявлениях). Также в вводной части можно описать жалобы больного по поводу состояния его памяти, внимания, умственной работоспособности. Это особенно важно, когда психическое состояние больного во время обследования отличается от описываемого врачом или родителями, педагогами или когда обнаруживается контраст между психологическим самочувствием больного и результатами исследования.
Основное содержание вводной части составляет описание (также очень краткое) поведения больного во время проведения исследования. Отмечается то, как больной работал — старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении правильных результатов, мог ли критически оценить свои успехи. Все эти данные, характеризующие отношение больного к факту обследования и к качеству своих действий и обозначаемые как микростатус («статус за столом», по выражению С. Я. Рубинштейн), имеют большое значение для оценки, в первую очередь, личности испытуемого. У сохранной личности обязательно присутствует эмоциональная реакция на исследование в целом, а психическая болезнь искажает такую реакцию: у психопатов, например, она носит чрезвычайно утрированный характер, а у больных шизофренией или при глубокой депрессии отмечается безучастное отношение к факту исследования. При описании поведения больного также обязательно регистрируется наличие признаков установочного поведения, так как установочное поведение ставит под сомнение достоверность некоторых результатов (в первую очередь впечатление об интеллектуальной недостаточности), которые требуют дополнительной проверки и аргументации, а иногда и повторного проведения обследования.
Основная часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности испытуемого, т. е. об обнаруженных при исследовании особенностях мышления, памяти, внимания, темпа его сенсомоторных реакций, наличия или отсутствия признаков повышенной истощаемости. Обязательно описываются особенности личностно-эмоциональной сферы, выявленные в исследовании. Иногда не меньшую роль играет констатация отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, если при обследовании не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и личностно-аффективные изменения, то это значимо для проведения дифференциальной диагностики между неврозом и неврозоподобной шизофренией.
Надо отметить, что заключение ни в коем случае не должно быть простым перечнем выполненных заданий. Нельзя ограничиваться только оценкой выполнения или невыполнения тех или иных методик. На основе анализа экспериментальных данных необходимо выделить ведущие патопсихологические особенности, а конкретные данные из протоколов могут быть использованы в качестве иллюстраций, подтверждающих квалификацию нарушения.
В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, полученные при исследовании, характеризующие особенности нарушения психической деятельности и личности испытуемого, т. е. дается аргументированная квалификация патопсихологического синдрома.