Особенности рынка труда и занятости в условиях разных моделей рынка здравоохранения
Состояние и вопросы занятости в сфере здравоохранения зависят как от внешних, так и от внутренних условий. К числу внешних условий можно отнести состояние национальной экономики, основополагающие нормы и ценности общества, уровень платежеспособности населения, его демографические характеристики, отношение к здоровью. Например, для большинства россиян здоровье не имеет самостоятельной ценности, а рассматривается как средство достижения других целей и потребностей личности — более высокого дохода, приобретения квартиры и т.д. Здоровье является предметом жесткой эксплуатации, особенно в современной экономической и социальной реальности. Социологическое обследование занятых в сфере малого бизнеса, проведенное в г. Иркутске, показало, что потребность в медицинской помощи гораздо выше обращаемости в медицинские учреждения. Объясняется это во многом влиянием экономических факторов, и, в частности, опасением изменить к себе отношение со стороны руководителей или владельцев фирм и организаций или, в конечном итоге, потерять работу [4, с.52]. Здравоохранение в России — одна из самых запущенных отраслей народного хозяйства. В 1996 г. финансирование здравоохранения составляло в год на душу населения 8 долларов, тогда как в США — 2354, в Великобритании — 836, а в Греции — 375 [10, С. 45]. Соотношение расходов на здравоохранение и оборону в процентах от ВВП составляет: в США соответственно 14 и 3,5 %, в Англии — 5,9 и 2, в Германии — 9 и 2,8, а в России ситуация обратная — 2,6 и 5 [6, С. 34].
Внутренние условия, определяющие состояние занятости в сфере здравоохранения, связаны со спецификой товара, предлагаемого на рынок, поскольку это определяет как тип рынка медицинских услуг, так и особенности занятости. Единство взглядов по вопросу о том, что выступает в качестве данного товара — непосредственно здоровье или медицинская услуга, отсутствует. История врачевания не позволяет однозначно оценить эту проблему. Например, в Древнем Египте плата с больного бралась не за число и время визитов, а за результат: больной оплачивал серебром вес своих волос после болезни — если болезнь была значительна, то волосы отрастали больше. Врач был экономически заинтересован в продолжительных болезнях, с точки зрения экономики фактически оплачивался объем медицинских услуг с некоторой поправкой на сложность оказываемой помощи.
С другой стороны, в Древнем Китае врачи, обслуживающие элиту, получали жалование, пока пациенты оставались здоровыми. Врач был экономически заинтересован в здоровье клиента, поскольку оплачивалось собственно состояние здоровья.
Рассмотрение в качестве товара непосредственно здоровья осложняется рядом обстоятельств:
• отсутствием общепринятого определения «здоровье», которое позволило бы получить количественную оценку здоровья;
• необходимостью «выхода» на «цену человеческой жизни», что противоречит традициям и культуре (жизнь бесценна).
Если здоровье все же рассматривать как товар, то можно определить его место в процессе общественного воспроизводства, что позволит, в частности, установить определенный уровень оплаты труда медицинских работников.
Поскольку здоровье пациента связано с самим пациентом, то денежная оценка его здоровья различна для различных пациентов, что ведет к необходимости внеэкономического регулирования в сфере здравоохранения. Например, уже древние китайские законы содержали положения о необходимости врачам отвечать на любой вызов пациента, высокого или низкого звания, богатого или бедного, о необходимости лечить их одинаково и не думать о денежном вознаграждении.
Таким образом, признание здоровья в качестве товара требует активной роли государства в регулировании рынка здравоохранения, в решении вопросов количества и структуры медицинских кадров, характера их занятости и уровня оплаты. Рынок труда медицинских работников весьма нединамичен, преимущества конкуренции в оказании медицинской помощи отсутствуют, пациент ограничен в выборе медицинского учреждения, а также лечащего врача.
Если в качестве товара рассматривать медицинскую услугу, то появляются следующие положения:
• необходимость соответствия услуги стандарту качества, что устанавливается через процедуру сертификации и лицензирования;
• учет особой роли фактора риска при оказании медицинской услуги, что реализуется через процедуру страхования.
Поскольку одна медицинская услуга плохо замещается другой, то характеристикой занятости медицинских работников является резкая дифференциация в доходах специалистов. Особенностью медицинских услуг является также случайность возникновения спроса, что ведет к асимметрии в отношениях пациента и врача.
Таким образом, если в качестве товара выступает медицинская услуга, то рынок характеризуется либерализмом в его организации, медицинские работники получают гонорар за факт оказания услуги. Рынок труда медицинских работников имеет тенденцию к монополизации, которая вытекает из асимметрии в отношениях пациента и врача. Особую роль на рынке медицинских услуг играет страхование, что демонополизирует рынок, усиливает конкуренцию среди медицинских работников позволяет использовать преимущества рынка. Формируется и расширяется деятельность страховых агентств, появляется рынок труда страховых агентов, непосредственно связанных с рынком труда медицинских работников.
Особенность исходного товара сферы здравоохранения определяет характерные черты трех практических моделей рынка здравоохранения и, соответственно, специфические характеристики рынка труда медицинских работников.
Первая модель представляет собой рынок, ориентированный на особенность медицинской услуги как товара. Характерным примером такого рынка является рынок медицинских услуг США. Этот рынок, прежде всего, представлен системой частного здравоохранения. Рынок труда медицинских работников приближен к рынку свободной конкуренции, он характеризуется острой конкуренцией, что позволяет обеспечивать рост качества медицинских услуг.
Спрос на медицинские услуги ограничиваются только платежеспособностью клиентов, врач заинтересован в росте медицинских услуг, что нередко стимулирует поставки на рынок неоправданных услуг. Занятость медицинских работников стимулируется модой и рекламой. Например, иметь хорошего психоаналитика в США так же модно, как отличного парикмахера или массажиста. Однако реклама выполняет позитивную информационную функцию, т.к. помогает пациентам в выборе необходимых им медицинских услуг, кроме того, в условиях конкуренции стимулирует качество медицинских услуг и высокопрофессиональную занятость. Профессионализм «нарабатывается» обширной практикой. Средняя рабочая неделя американского врача составляет 60 часов, из которых он 45–48 часов занимается непосредственно клинической деятельностью.
Ориентация на расширение рынка медицинских услуг может привести к кризису перепроизводства определенных медицинских услуг, что ведет к формированию структурной безработицы.
Во второй модели рынка здравоохранения товаром является здоровье. Типичным примером такого рынка можно рассматривать рынок здоровья Великобритании, основанный на системе государственного здравоохранения. В рамках рынка здоровья через оплату медицинских услуг происходит оплата здоровья нации. Доминирует государственная форма собственности на лечебно-профилактические учреждения, лечебные и управленческие кадры являются фактически наемным государственным персоналом. Государство как крупнейший собственник навязывает лечебным учреждениям и медицинским кадрам модель поведения, далекую от рыночных стимулов и стереотипов. Данный рынок, являясь «квазирынком», характеризуется крайней зарегулированностью отношений клиентов и медицинских работников, а также различных аспектов занятости последних. Естественные стимулы к росту качества медицинских услуг отсутствуют, что приводит к использованию устаревших медицинских технологий. Уровень занятости и доходов медицинских работников ограничивается экономическими возможностями государства, степенью приоритетности здравоохранения, государственными нормативами медицинской помощи. Объем и дифференцированность медицинских услуг гораздо меньше, чем в первой модели рынка здравоохранения, что негативно сказывается на структуре рынка медицинских работников. Рассматриваемая модель рынка здравоохранения отличается медленной реакцией на внешние изменения, влияющие на здоровье населения и службы здравоохранения.
В условиях государственного регулирования занятости безработица среди медицинских кадров смягчается относительной неэффективностью занятости.
Третья модель рынка здравоохранения ориентирована на такую особенность медицинской услуги, как случайность возникновения спроса на нее. Под товаром на данном рынке в большей степени понимается именно здоровье, поскольку страхуются экономические последствия его нарушений, но оплата здоровья осуществляется через оплату медицинской услуги. Типичным примером такого рынка выступает Германия, где система медицинской помощи функционирует в рамках социальной рыночной экономики, что определяет и модель занятости медицинских работников.
Заинтересованность общества в здоровье как товаре связана с государственным контролем рынка здравоохранения и вопросов занятости медицинских работников, что снижает уровень конкурентоспособности рынка.
Концепция, в соответствии с которой медицинская услуга рассматривается как рыночный товар, не была принята ни в одной европейской стране. Тем не менее рыночные механизмы используются в различных секторах здравоохранения, как и стимулы, основанные на принципах конкуренции, для влияния на поведение медицинских работников.
Итак, хотя медицинские услуги не рассматриваются исключительным товаром на рынке здравоохранения, но именно они явно или скрыто присутствуют во всех трех моделях рынка здравоохранения, что позволяет рассматривать последний в аспекте услугового подхода. Производство медицинских услуг совпадает во времени и пространстве с их потреблением, не оставляет осязаемых результатов, а полезность оценивается потребителем после производства. В отличие от других услуг для пациента нередко невозможно отодвинуть на будущий срок потребление медицинской помощи. Потребность в медицинских услугах свойственна любому индивиду независимо от уровня его дохода. Сфера медицинских услуг отличается также особой значимостью контактов клиентов (пациентов) и служащих (медицинских работников).
Особенностью сферы здравоохранения является высокая трудоемкость и наукоемкость услуг. Например, в Германии мобильный телефон у людей с больным сердцем подключен к специальному аппарату, информация о состоянии здоровья человека передается на центральный пульт медицинского учреждения. Нередко, внедрение современного оборудования и аппаратуры в ряде случаев не возмещает затрат живого труда, как это имеет место в основных отраслях материального производства, а создает повышенный спрос на дополнительный труд, необходимый для обслуживания новой техники. Оснащение медицинских учреждений новым оборудованием предполагает привлечение различных специалистов — инженеров, химиков, биологов, программистов и т.д. В рассматриваемой сфере ведущим фактором производства по-прежнему остается труд, причем значимость этого труда получает соответствующую экономическую оценку, являющуюся фактором спроса на занятость в сфере предоставления медицинских услуг. В экономически развитых странах заработная плата в здравоохранении на 20–30 % выше, чем в целом по экономике. Средняя заработная плата врачебного персонала составляет величину, превышающую среднюю по экономике в несколько раз, например, в Канаде — в 4 раза, в Финляндии — в 2,2 раза [9, С. 8–10].