Тема 4 Неоперативная хирургическая техника
В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями:
- способен и готов выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, оказывать первую медицинскую помощь путем остановки кровотечения, введением лекарственных препаратов.
I. Мотивация цели занятия:
Неоперативные хирургические манипуляции, к которым относятся инъекции, инфузии, зондирование полых органов через естественные отверстия, пункции полостей и суставов приобрели особое значение именно в хирургии, хотя широко применяются и в других клинических дисциплинах. Поэтому знание и умение выполнения данных манипуляций является необходимым для врача любой специальности.
II. Цель самоподготовки:
Изучить технику парентерального введения лекарственных веществ: внутривенных и внутриартериальных инъекций и инфузий, диагностических и лечебных пункций полостей и суставов.
III. Учебно-целевые задачи:
После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен
Знать:
Ø способы и методы парентерального введения лекарственных веществ;
Ø показания для проведения внутривенных и внутриартериальных инфузий лекарственных веществ;
Ø технику пункции периферической и подключичной вены;
Ø особенности капельного введения лекарственных веществ у детей;
Ø технику внутрикостного переливания лекарственных веществ;
Ø технику измерения центрального венозного давления;
Ø технику пункции брюшной полости;
Ø технику плевральной пункции;
Ø технику пункции гематомы мягких тканей и поверхностно расположенных абсцессов;
Ø технику пункции полости перикарда;
Ø технику пункции мочевого пузыря и Дугласова пространства;
Ø технику пункции крупных суставов.
Уметь:
Ø производить введение лекарственных веществ внутрикожным, подкожным и внутримышечным способами;
Ø производить пункцию периферической вены.
Ø производить внутривенное введение лекарственных веществ;
Ø производить забор крови из вены;
Ø производить измерение ЦВД;
Ø производить пункцию брюшной полости;
Ø производить плевральную пункцию при гемо– и пневмотораксе;
Ø производить пункцию гематомы мягких тканей и поверхностно расположенных абсцессов;
Ø производить пункцию мочевого пузыря и Дугласова пространства
Ø производить пункцию плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
Владеть:
Ø навыками выполнения приемов неоперативной хирургической техники у больных взрослых и подростков хирургического профиля.
IV. Исходный уровень знаний:
Для успешного усвоения материала данной темы необходимо повторить из курса нормальной анатомии строение полостей организма человека, костей и суставов, а также анатомию периферических вен и артерий.
V. План изучения темы:
1. Способы парентерального введения лекарственных веществ.
2. Внутрикожные и подкожные инъекции.
3. Внутримышечные инъекции.
4. Внутривенные инъекции и инфузии.
5. Внутриартериальное введение лекарств и компонентов крови.
6. Пункция брюшной полости, лапароцентез, лапароскопия.
7. Техника пункции плевральной полости при гемо- и пневмотораксе.
8. Пункция полости перикарда. Внутрисердечное введение препаратов.
9. Пункция суставов, грудины и других костей.
10. Пункция гематомы мягких тканей и поверхностно расположенных абсцессов.
11. Пункция мочевого пузыря.
12. Пункция Дугласова пространства.
VI. Рекомендуемая литература:
1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил.
2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.-767 с.:ил.
3. Суковатых Б.С. Неоперативная хирургическая техника: учебное пособие. – Курск: Изд-во КГМУ, 2007. – 140 с.
4. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил
Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru
5. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил.
6. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с.
VII. Вопросы для самоконтроля:
1. Общая методика инъекций.
2. Подготовка инструментария и больного.
3. Анатомические основы выбора мест для инъекций.
4. Возможные осложнения при парентеральном введении лекарственных веществ и их профилактика.
5. Показания к проведению и техника выполнения пункции брюшной полости, возможные осложнения.
6. Лапароцентез, лапароскопия, видеолапароскопия. Показания, противопоказания и техника выполнения.
7. Показания к проведению и техника выполнения плевральной пункции, возможные осложнения.
8. Торакоцентез, дренирование плевральной полости при пневмотораксе, гидротораксе и пиотораксе (эмпиеме плевры). Техника выполнения, возможные осложнения.
9. Показания к проведению и техника выполнения пункции перикарда, возможные осложнения.
10. Показания к проведению и техника выполнения пункции мочевого пузыря, Дугласова пространства, возможные осложнения.
11. Техника пункции суставов, грудины и других костей.
12. Техника пункции гематомы мягких тканей и поверхностно расположенных абсцессов. Принципы и особенности.
VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки:
1. Перечислите состояния пациента, при которых введение лекарств путем инъекций ограничено или невозможно.
2. Нарисуйте схематично области тела человека, где производятся подкожные инъекции и инфузии.
3. Нарисуйте схематично место внутримышечных инъекций в ягодичной области.
4. Перечислите возможные осложнения при проведении внутримышечной инъекции.
5. Нарисуйте схематично систему для внутривенного переливания крови и инфузионных растворов.
6. Нарисуйте схематично типичные точки на передней брюшной стенке при пункции брюшной полости.
7. Нарисуйте типичные точки на грудной клетке при плевральной пункции по поводу пневмо– и гидроторакса.
8. Нарисуйте схематично точки для пункции плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.
9. Нарисуйте схематично типичные точки для пункции перикарда через диафрагму.
10. Нарисуйте схематично типичную точку на передней брюшной стенке при пункции мочевого пузыря.
Тестовые задания
1. Показания к катетеризации центральных вен следующие:
а) мониторинг ЦВД;
б) энтеральное питание;
в) длительная внутривенная инфузия;
г) тромбоцитопения;
д) парентеральное питание.
2. Следующие сосуды используются для катетеризации центральных вен:
а) внутренняя яремная;
б) кубитальная;
в) большая подкожная;
г) подключичная;
д) наружняя яремная.
3. Показания к катетеризации артерий следующие:
а) мониторинг ЦВД;
б) артериография;
в) длительная внутривенная инфузия;
г) стентирование артерий;
д) парентеральное питание.
4. Показания к проведению перикардиоцентеза следующие:
а) плеврит;
б) мониторинг ЦВД;
в) тампонада сердца;
г) бурсит;
д) перитонит.
5. Выберите точку выполнения перикардиоцентеза:
а) 0,5 см влево от мечевидного отростка;
б) 1,5 см ниже мечевидного отростка;
в) 1см вправо от мечевидного отростка;
г) третье межреберье;
д) 1,5 см влево от мечевидного отростка.
6. Дренирование плевральной полости при гидротораксе производится:
а) во 2-м межреберье;
б) верхний край ребра;
в) в 7-м межреберье;
г) нижний край ребра;
д) в 1-м межреберье.
7. Показания к проведению торакоцентеза следующие:
а) бурсит;
б) перикардит;
в) тампонада сердца;
г) гидроторакс;
д) перитонит.
8. Где находится точка для проведения лапароцентеза:
а) 7-е межреберье;
б) 1,5 см ниже мечевидного отростка;
в) 2 см ниже пупка;
г) 2 см выше лобкового симфиза;
д) 2-е межреберье.
9. Показания к проведению лапароцентеза следующие:
а) гидроторакс;
б) перикардит;
в) тампонада сердца;
г) асцит;
д) задержка мочи.
10. Где находится точка для проведения пункции мочевого пузыря:
а) левая подвздошная ямка;
б) 1,5 см ниже мечевидного отростка;
в) 2 см ниже пупка;
г) 2 см выше лобкового симфиза;
д) правая подвздошная ямка.
11. Дренирование плевральной полости при пневмотораксе производится:
а) в 7-м межреберье;
б) по верхнему краю ребра;
в) по нижнему краю ребра;
г) во 2-м межреберье;
д) в 1-м межреберье.
12. Где находится точка для проведения пункции Дугласова пространства:
а) передняя стенка прямой кишки;
б) задняя стенка прямой кишки;
в) 2-е межреберье;
г) задний свод влагалища;
д) передний свод влагалища.
Ситуационные задачи
Задача 1
Ситуация.Врачом скорой помощи были назначены внутривенные инъекции лекарственного вещества (препарат кальция). При выполнении инъекции в вену локтевого сгиба, у больного в месте введения вещества появились чувство жжения, резкая болезненность.
Вопросы:
1. Какова причина возникновения изложенных жалоб?
2. Предположительно, какой препарат вводился в вену?
3. Какие могут быть осложнения при введении этого препарата?
4. Какие мероприятия, направленные на профилактику осложнений необходимо провести?
5. В чем заключается хирургическая технология лечения осложнений?
Задача 2
Ситуация.Больному Н., 70 лет, была выполнена холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни. В послеоперационном периоде больной самостоятельно не мочился, а при пальпации определяется переполненный мочевой пузырь. Больной в течение 2 лет страдает аденомой предстательной железы.
Вопросы:
1. Какие мероприятия необходимы для восстановления пассажа мочи?
2. Может ли постовая сестра вывести мочу металлическим катетером?
3. Что показано больному при неэффективности консервативного лечения?
4. Какова техника данной манипуляции?
5. Как называется катетер, используемый для эпицистостомы?
Задача 3
Ситуация.В результате дорожно-транспортного происшествия водитель сильно ударился грудью о руль. Появилась резкая боль в правой половине грудной клетки, выраженная одышка, беспокойство, бледность кожных покровов с синюшным оттенком, пульс частый, малого наполнения, артериальное давление снижено. При осмотре грудной клетки правая половина ее отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены, перкуторный звук коробочный, отмечается смещение сердечной тупости в здоровую сторону, дыхание на стороне поражения резко ослаблено, при обзорной рентгеноскопии правосторонний пневмоторакс.
Вопросы:
1. Травма какого органа привела к данному патологическому состоянию?
2. Что необходимо выполнить для устранения пневмоторакса?
3. В какой точке производится плевральная пункция?
4. Почему нельзя проводить пункцию по нижнему краю ребра?
5. Какое контрольное исследование необходимо провести после плевральной пункции?
Задача 4
Ситуация.В больницу поступил больной Ч, 64 лет, по поводу левосторонней деструктивной пневмонии, эмпиемы плевры. При рентгенологическом исследовании у него обнаружен уровень жидкости до 5 ребра слева. Больному необходимо удалить жидкость из плевральной полости.
Вопросы:
1. Больному показана пункция плевральной полости или дренирование?
2. Опишите технику выполнения данной манипуляции?
3. Назовите фамилию автора данной методики.
4. Какие осложнения могут быть при проведении этой процедуры?
5. Какие исследования плевральной жидкости необходимо провести?
Задача 5
Ситуация.В приемное отделение поступил больной Ф, 46 лет. Жалобы на боль в правом коленном суставе, слабость, недомогание, озноб, температура тела 38,6ºс. В анамнезе травма коленного сустава. Объективное исследование: гиперемия кожи над суставом, припухлость, при пальпации болезненность.
Вопросы:
1. Какой метод неоперативной хирургической техники необходимо использовать для уточнения диагноза и с лечебной целью?
2. Какие возможны осложнения при применении данного метода?
3. В какой точке производится пункция коленного сустава?
4. Какова профилактика возможных осложнений?
5. Чем производится иммобилизация коленного сустава?
Задача 6
Ситуация. В хирургический стационар госпитализирован пациент, 25 лет, после падения с высоты. Беспокоят боли в животе. Состояние больного ближе к удовлетворительному. Гемодинамика стабильная. Перитонеальных явлений нет.Однако при УЗИ заподозрена свободная жидкость в поддиафрагмальном пространстве слева.
Вопросы:
1. Что необходимо произвести для исключения внутрибрюшного кровотечения в сомнительных случаях?
2. Опишите методику «шарящего катетера».
3. Укажите преимущества лапароскопии перед лапароцентезом.
4. Какие осложнения возможны при проведении лапароцентеза?
5. Дальнейшая лечебная тактика при наличии крови в брюшной полости?
Задача 7
Ситуация. Пациенту 82 лет предполагается оперативное лечение, по поводу рецидивной ущемленной паховой грыжи слева, без признаков острой кишечной непроходимости. В анамнезе у пациента тяжелая сопутствующая терапевтическая патология. Обезболивание – спинальная анестезия.
Вопросы:
1. Кем был впервые предложен прокол субарохнаидального пространства?
2. В каком месте производится поясничная пункция?
3. Какое положение больному необходимо придать на операционном столе во время поясничной пункции?
4. Чем осуществляется пункция субарохноидального пространства?
5. Чем опасно быстрое истечение ликвора?
Задача 8
Ситуация.В поликлинику обратился пациент, 58 лет, страдающий циррозом печени, в связи с необходимостью эвакуировать асцитическую жидкость из брюшной полости. В анамнезе у больного верхнесрединная лапаротомия по поводу перфоративной язвы ДПК.
Вопросы:
1. Какие инструменты необходимы для проведения лапароцентеза?
2. Под каким обезболиванием осуществляется лапароцентез?
3. Почему асцитическую жидкость нужно выпускать медленно?
4. Какое осложнение может быть у данного пациента, в связи с предшествующей операцией?
5. Как избежать данное осложнение?
Задача 9
Ситуация.Пациенка 25 лет, 11 суток назад прооперирована по поводу острого гангренозного аппендицита. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости перчаточно - трубчатым дренажем. Проводилась антибактериальная терапия. На 2 сутки дренаж был удален из брюшной полости. Спустя 6 суток у больной поднялась температура до 39,4 градусов, озноб. При УЗИ заподозрен абсцесс Дугласова пространства. Решено выполнить диагностическую пункцию через задний свод влагалища.
Вопросы:
1. Перечислите показания для проведения пункции брюшной полости через задний свод влагалища.
2. Опишите методику выполнения пункции брюшной полости через задний свод влагалища.
3. Укажите противопоказания к пункции Дугласова пространства.
4. Какие осложнения могут возникнуть при проведении пункции через задний свод влагалища.
5. Каким образом осуществляется пункция Дугласова пространства у мужчин?
Задача 10
Ситуация.В терапевтическом отделении у пациентки 67 лет, находящейся на лечении по поводу ИБС, в полости перикарда при УЗИ обнаружено около 70 мл экссудата. Месяц назад получила закрытую травму грудной клетки. Больной показана пункция перикарда.
Вопросы:
1. Какая методика пункции перикарда наиболее безопасна и эффективна?
2. Опишите технику пункции перикарда.
3. Что является показателями эффективности пункции?
4. Какие осложнения могут развиться при пункции перикарда?
5. При каком исследовании, кроме УЗИ можно обнаружить жидкость в перикарде?
ТЕМА 5 «АСЕПТИКА»
В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями:
- способностью и готовностью применять методы асептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений.
I. Мотивация цели занятия.
До открытия антисептического метода хирургической работы почти каждое оперативное вмешательство сопровождалось развитием гнойно-септических осложнений. Внедрение метода асептики как системы мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану позволило поднять хирургию на качественно новый уровень. Знание и соблюдение требований асептики в условиях основного подразделения хирургической службы - операционного блока, является необходимым условием успешности оперативного лечения больных.
II. Цель самоподготовки.
Ознакомиться с работой в операционной и применением средств и методов асептики во время операции, выработать основные навыки поведения в операционной.