СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ 5 страница
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Проблемы пациента:
Настоящие проблемы:
1. Боль и отек в правой кисти
2. Повышение температуры тела
3. Ограничение движения в правой кисти.
Потенциальные проблемы:
1. Риск распространения инфекции
2. Риск ухудшения общего состояния, обусловленного интоксикацией.
3. Приоритетная проблема- боль и отек правой кисти вследствие развития флегмоны.
Цель- уменьшить боль и отек правой кисти в течении трех-четырех дней.
| План | Мотивация |
| 1. Вызов врача | 1.Для получения назначений. |
| 2.Информирование пациента о методе лечения (вскрытие флегмоны) | 2.Психологическая подготовка пациента к операции. |
| 3. Обеспечение антисептического окружения (туалет кожи) | 3.Для уменьшения инфицирования окружающей кожи. |
| 4. Наложение косыночной повязки на правое предплечье. | 4. Для создания покоя и уменьшения боли. |
| 5. Проведение антибиотикотерапии, по назначению врача. | 5. Для проведения противовоспалительного лечения. |
| 6. Контроль за температурой тела, пульсом, АД, общим состоянием пациента, повязкой. | 6. Для оценки эффективности лечения. |
Оценка: к концу четвертого дня боль стихла, отек и гиперемия кисти уменьшились. Цель достигнута.
Задача №53
В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на боли в области заднего прохода усиливающиеся при дефекации, запоры, стул в виде «ленты», на каловых массах алая кровь.
При локальном осмотре определяется дефект слизистой оболочки заднего прохода в виде неглубокой трещины на 6 часах. Края трещины мягкие, кожа вкруг с небольшим отеком, гиперемированна.
Задания
1. Определите проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Проблемы пациента:
1. Боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации.
2. Кровотечение из прямой кишки.
3. Нарушение акта дефекации
Потенциальные проблемы:
1. Риск инфицирования трещины заднего прохода.
2. Риск возникновения анемии.
3. Цель уменьшить боль в области заднего прохода.
| План | Мотивация |
| 1. Вызвать врача | 1. Для получения назначений и рекомендаций. |
| 2. Провести беседу с пациентом о принципах лечения заболевания, предполагаемом исходе лечения. | 2. Психологически успокоить пациента, пополнить его знания о заболевании, ознакомить с планом лечения. |
| 3.Обеспечить пациенту диету с достаточным количеством клетчатки и продуктов, обладающих послабляющим действием. | 3. Для нормализации стула. |
| 4. Обеспечить гигиенический туалет в области заднего прохода после каждого акта дефекации и при перевязках. | 4. Для профилактики инфицирования трещины. |
| 5. Обеспечить наложение асептической повязки с лекарственными препаратами. | 5. Для уменьшения травматизации трещины и дополнительного инфицирования. |
| 6. Наблюдать за повязкой, соблюдением диеты пациентом, стулом. | 6. Контроль состояния пациента и эффективности лечения. |
Оценка: боль в области заднего прохода уменьшилась, стул нормализовался. Цель достигнута.
Задача №54
В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на умеренные боли в области нижней половины живота, крестце, тенезмы, чередование запоров и поносов. При осмотре стула медицинская сестра обнаружила в нем примесь слизи, гноя и крови. Из анамнеза выяснилось, что пациент болен в течении трех месяцев и похудел на 7 кг. При фиброколоноскопии выявлен рак прямой кишки III-IV степени. Пациенту предложена паллиативная операция, с выведением колостомы. Пациент испытывает сильный страх перед операцией волнуется, за ее возможный исход.
Задания
1. Определите проблемы пациента
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Проблемы пациента:
1. Настоящие страх перед операцией
2. Беспокойство за исход операции
3. Нарушение акта дефекации
4. Резкая потеря веса.
Потенциальные:
1. Дефицит самоухода после операции
2. Дефицит знаний о жизни с колостомой.
3. Боязнь одиночества.
Приоритетная: страх перед операцией, беспокойство за ее исход.
Цель- успокоить пациента, получить согласие на операцию.
| План | Мотивация |
| 1. Перед операцией ежедневно проводить беседы с пациентом. | 1. Психологически подготовить к наложению колостомы. |
| 2. Ознакомить пациента с устройством современных калоприемников. | 2. Для психологической адаптации к новому качеству жизни. |
| 3. Пригласить психолога для консультации. | 3. Для психологической поддержки. |
| 4. Ознакомить пациента и его родственников с особенностями послеоперационного периода. | 4. Для ознакомления с принципами ухода. |
Оценка: пациент успокоился, дал согласие на операцию. Цель достигнута.
Задача № 55
В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в животе, икоту.
Объективно. Общее состояние средней тяжести. Язык суховат, покрыт белым налетом.
Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.
Задание
1. Определите проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода о приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Проблемы пациента:
Настоящие:
1. Боль в животе
2. Икота.
3. Задержка газов и стула.
Потенциальные: -риск развития атонии кишечника.
Приоритетная: задержка стула и газов у пациента в послеоперационном периоде.
Цель- уменьшить боль в животе.
| План | Мотивация |
| 1.Вызвать врача. | 1. Для получения назначений. |
| 2. Приподнять головной конец кровати. | 2. Для облегчения дыхания. |
| 3. Проводить дыхательную гимнастику. | 3. Для ликвидации застойных явлений в легких. |
| 4. Ввести в\в гипертонический раствор хлорида натрия, в\м прозерин. | 4. Для стимуляции работы кишечника. |
| 5. Поставить гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку. | 5. Для отхождения газов и каловых масс. |
| 6. Вести наблюдение за газоотводной трубкой и общим состоянием больного. | 6. Для контроля за состоянием пациента. |
Оценка: Боль в животе уменьшилась. Цель достигнута.
Задача № 56
Медсестра школьного медпункта оказывает помощь ученику, упавшему на перемене с опорой на правую кисть. При расспросе выявлено, что ребенок жалуется на боль в нижней трети правого предплечья, не может пользоваться конечностью.
При осмотре обнаружила деформацию предплечья в нижней трети, отек. Общее состояние ребенка ближе к удовлетворительному,пульс-88 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 100/70мм рт.ст. Дыхание через нос свободное 18 в мин.
Задания
1. Определите характер повреждения.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. По данным расспроса и осмотра пациента можно предположить наличие перелома костей правого предплечья в нижней трети.
Проблемы пациента:
Настоящая: -боль в нижней трети предплечья деформация и отек предплечья правой руки.
Приоритетная:- боль в нижней трети правого предплечья.
Цель: уменьшить боль в течении 20 мин.
| Алгоритм действий М\С | Мотивация |
| 1. М\с осуществит вызов бригады «Скорой помощи». | 1. Доставка пациента для оказания квалифицированной помощи и лечения. |
| 2. М\с по назначению школьного врача введет в\м 1,050% анальгина. | 2. Уменьшить боль. |
| 3.М\с наложит транспортную иммобилизацию предплечья шиной Крамера придав среднефизиологическое положение конечности. | 3. Уменьшить боль создать покой конечности. |
Оценка: боль уменьшилась. Цель достигнута.
Задача №57
М\с процедурного кабинета по назначению врача переливает пациенту в\в желатиноль.
После переливания 200 мл пациент жалуется на зуд кожи по передней поверхности туловища и паховых областях.
При осмотре пациента м\с обнаружила крупно пятнистую ярко красную сыпь, слегка выступающую над поверхностью кожи.
Состояние ближе к удовлетворительному. Пульс -84 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 130-80 мм.рт.ст. Дыхание через нос свободное 18 в мин.
Задания
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Аллергическая реакция при переливании в виде крапивницы.
Проблемы пациента:
Настоящая: -Зуд кожи, крупнопятнистая сыпь.
Потенциальная:- Риск развития анафилактического шока.
Приоритетная: аллергическая реакция при переливании в виде крапивницы.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение зуда через 2 часа.
Долгосрочная цель: у пациента высыпания и зуд исчезнут к 3-4 дню.
| Алгоритм действий М\С | Мотивация |
| 1. М\с прекратит переливание, но из вены не выйдет. | 1. Предупредить дальнейшее развитие аллергических проявлений, сохранить возможность в\в введения препаратов для лечения крапивницы. |
| 2. М\с доложит врачу об изменении состояния пациента. | 2. Быстрого оказания помощи пациенту, решения вопроса о продолжении введения желатиноля. |
| 3. М\с подготовит медикаменты для оказания помощи пациенту (указать какие). | 3. Предотвратить дальнейшее развитие аллергической реакции. |
| 4. М\с выполнит назначения врача. | 4. Лечение пациента. |
| 5. М\с осуществит контроль за состоянием пациента, его ощущениями и кожными покровами в динамике. | Оценить эффективность действий. |
Оценка: к 3 дню после переливания желатиноля высыпания и зуд исчезли. Цель достигнута.
Задача № 58
В травматологическое отделение поступил пациент по поводу закрытого перелома большеберцовой кости правой голени в нижней трети без смещения. После проведения рентгенограммы костей голени, учитывая, что смещения отломков нет, врач наложил глубокую гипсовую лонгетную повязку, назначил 50% анальгин в\м по 2,0.Измеряя температуру пациенту вечером последний пожаловался м\с на сильную боль в голени. При осмотре м\с обнаружила, что пальцы на стопе отечны, синюшны, холодны на ощупь.
Задания
1. Определите состояние пациента
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Сдавление конечности лангетной повязкой.
Проблемы пациента:
Настоящие:-боль в голени
Потенциальные:
1. риск вторичного смещения
2. риск развития контрактуры коленного и голеностопного сустава.
Приоритетная: сдавление конечности лонгетной повязкой.
Краткосрочная цель: через 30 мин пациент отмечает уменьшение боли.
Долгосрочная цель: отек пальцев стопы исчезнет к 5 дню.
| Алгоритм действий М\С | Мотивация |
| 1. М\с доложит врачу об изменении состояния пациента. | 1. Оказание помощи пациенту своевременно и в полном объеме. |
| 2. М\с под руководством врача рассечет спиральные туры бинта, отведет в стороны края лонгетной повязки. | 2. Уменьшить сдавление лонгетной повязкой, уменьшить боль. |
| 3. М\с придаст конечности возвышенное положение с помощью шины Белера. | 3. Уменьшить отек, снизить интенсивность боли. |
| 4. М\с наложит пузырь со льдом на место перелома. | 4.Уменьшить отек, гематому. |
| 5. По назначению врача м\с введет р-р анальгина. | 5. Уменьшить боль. |
| 6. М\с проконтролирует состояние пациента через 30 мин. | 6. Оценить эффективность своих действий. |
Оценка: к 5 дню отек пальцев стопы исчез. Цель достигнута.
Задача №59
В ожоговое отделение поступил пациент с медицинским диагнозом «Термический ожог передней поверхности туловища, обеих бедер. Ожоговый шок». При расспросе м\с выявила, что ожог получен 3 часа назад кипятком дома. Пациент вял, адинамичен, на вопросы отвечает, жалуется на боль.
При осмотре: кожные покровы бледные, передняя поверхность туловища и бедер гиперемированна, отечна, имеет место значительно количество пузырей разных размеров, наполненных светлым содержимым.Пульс-104 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств.АД-110/70 мм.рт.ст. Дыхание через нос свободное, поверхностное 24 в мин.Мочится пациент редко, мочи мало.
Задания
- Определите состояние пациента.
- Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. У пациента торпидная фаза шока, термический ожог I-II степени, площадь поражения 27%
Настоящие проблемы:
1. боль
2. нарушение целостности кожи в области передней поверхности туловища и бедер олигурия.
3. одышка.
Потенциальные проблемы:
1. риск развития анурии
2. риск смерти от шока.
3. риск нагноения ожоговой раны.
4. риск развития пневмонии.
Приоритетные проблемы:
1. боль
2. олигурия.
Краткосрочная цель: пациент ощутит уменьшение боли до терпимой через 30 минут
Долгосрочная цель: к концу 2 суток пациент будет выделять достаточное количество мочи.
| Алгоритм действий М\С | Мотивация |
| 1. М\с по назначению врача введет обезболивающие препараты. | 1. Уменьшить боль. |
| 2. М\с поставит постоянный катетер в мочевой пузырь. | 2. Подсчет почасового диуреза, контроль эффективности лечения. |
| 3. М\с обеспечит пациента теплым питьем. | 3. Борьба с обезвоживанием, интоксикацией. |
| 4. М\с по назначению врача проведет инфузионную, противошоковую терапию. | 4. Борьба с обезвоживанием и увеличение |
| 5. М\с обеспечит контроль за почасовым диурезом в течении первых двух суток. | 5. Контроль эффективности лечения. |
| 6. М\с пригласит лаборанта для проведения анализа крови. | 6.Выявить степень сгущения крови. |
Оценка: к концу 2 суток пациент выделяет достаточное количество мочи. Цель достигнута.
Задача № 60
В поликлинику на прием к хирургу обратилась женщина, которая 5 минут назад нечаянно выпила налитый в стакан 3% уксус. Пациентка взволнована, просит оказать помощь, боится остаться инвалидом. При расспросе м\с выявила, что пациентку беспокоит боль во рту по ходу пищевода и эпигастрии.
При осмотре м\с обнаружила, что слизистая оболочка рта ярко гиперемированна, местами покрыта белым налетом, отмечается обильное слюнотечение.Пульс-96 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств.АД-130/80 мм.рт.ст. Дыхание через нос свободное 24 в мин, голос осиплый.
Задания
1. Определите состояние пациента
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Химический ожог пищевода.
Настоящие проблемы:
1. химический ожог ротовой полости, пищевода, желудка, уксусной эссенцией.
2. боль по ходу пищевода, желудка.
3. затруднение дыхания, страх за исход ожога.
Потенциальные проблемы:
1. Риск развития рубцевого стеноза пищевода.
2. Риск перфорации желудка.
Приоритетная проблема:
- химический ожог ротовой полости, пищевода, желудка.
Цель: пациентке в течение 30 минут будет оказана необходимая помощь.
| Алгоритм действий М\С | Мотивация |
| 1. М\с обеспечит вызов бригады «Скорой помощи». | 1. Доставка в лечебное учреждение для оказания специализированной помощи. |
| 2. М\с по назначению врача проведет промывание желудка через зонд теплой кипяченой водой. | 2. Промыть желудок, чтобы удалить попавший в желудок уксус. |
| 3. М\с по назначению врача введет в\м 2,0 50% анальгина и 1,0 0,1% атропина; через рот 100 ми 0.25% новокаина. | 3. Обезболить, уменьшить слюноотделение. |
| 4. М\с обеспечит подачу увлажненного кислорода. | 4. Облегчить дыхание. |
Оценка: В течение 30 минут пациентке оказали необходимую помощь. Цель достигнута
Задача №61
В урологическое отделение больницы поступил пациент 67 лет с жалобами на невозможность помочиться, боли в животе, плохой сон. М\с при осмотре выявила: пациент жалуется на боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания.
Пульс-82 в мин., удовлетворительных качеств.АД-140/80 мм.рт.ст.ЧДД-20 в мин.,температура-37,20С.
Живот при пальпации мягкий, над лоном определяется переполненный мочевой пузырь.
Задания:
- Определите состояние пациента.
- Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Острая задержка мочи.
Проблемы пациента:
Настоящие:
- Острая задержка мочи
- Боли в животе
- Повышение температуры
Приоритетная:
- острая задержка мочи.
Краткосрочная цель: устранить острую задержку мочи.
Долгосрочная цель: подготовить пациента к плановой операции.
| Алгоритм действий М\С | Мотивация |
| 1. М\с срочно пригласит уролога. | 1. Для консультации и получения назначений. |
| 2. М\с подготовит стерильный набор для катетеризации мочевого пузыря. | 2.Для выведения мочи с помощью мягкого катетера. |
| 3. М\с подготовит набор для пункции мочевого пузыря. | 3. При неудаче катетеризации ассистировать врачу при пункции мочевого пузыря и выведении мочи. |
| 4. М\с подготовит стерильную емкость для сбора мочи. | 4. Для учета количества и направления мочи на общий анализ. |
| 5. М/с подготовит больного по назначению врача к плановой операции. | 5.Для устранения в дальнейшем задержки мочи. |
Оценка:- пациент отмечает значительное улучшение состояния. Цель достигнута.
Задача №62
В хирургический кабинет поликлиники обратился пациент 40 лет с жалобами на боли в области обоих кистей, онемение конечностей. Из анамнеза м\с выяснила, что пациент находился на морозе без перчаток в течение 2-х часов.
При осмотре выявлено: кожные покровы кистей рук цианотичны, определяется мраморность кожи, чувствительность нарушена, имеются пузыри, наполненные светлым содержимым.Пульс-80 в мин., АД-130\80 мм.рт.ст.,ЧДД-18 в мин., температура 36,90С.
Задания
- Определите состояние пациента.
- Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. У Пациента отморожение обеих кистей I-II-степени.
Проблемы пациента:
- Нарушение целостности кожных покровов при отморожении, связанных с нарушением периферического кровообращения.
- Дефицит самообслуживания.
Приоритетная проблема:
- нарушение целостности кожных покровов.
Краткосрочная цель- уменьшить возможность инфицирования.
Долгосрочная цель- добиться восстановления целостности кожных покровов.
| Алгоритм действий М\С | Мотивация |
| 1. М/с обеспечит обработку здоровой кожи и согревание больного. | 1.С целью уменьшения глубины поражения тканей. |
| 2. М/с наложит асептическую повязку на кисти с утеплительным слоем. | 2. Для предотвращения инфицирования. |
| 3.М/с обеспечит консультацию хирурга. | 3. Для получения назначений и решения вопроса о частоте перевязок. |
| 4.М/с обеспечит проведение экстренной профилактики столбняка. | 4. Для предотвращения развития столбняка. |
Оценка : Целостность кожных покровов восстановлена без осложнений. Цель достигнута.
Задача № 63
В стационар доставлен пациент с травмой грудной клетки. Пациент жалуется на боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вздохом. Из анамнеза:
получил ножевое ранение в драке.
Объективно: состояние тяжелое, лицо цианотично, на грудной клетке справа рана размером 2Х0,5 см, пенящееся кровотечение.Пульс-100 в мин.,ЧДД-26 в мин.,АД-1--/70 мм.рт.ст., температура 36,80С.
Задания:
- Определите состояние пациента.
- Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. У пациента проникающее ранение грудной клетки справа, открытый пневмоторакс.
Проблемы пациента:
- Открытый пневмоторакс
- Одышка
- Кровотечение
- Приоритетная проблема:
- открытый пневмоторакс, одышка.
Цель- перевести открытый пневмоторакс в закрытый, уменьшить одышку.
| Алгоритм действий М\С | Мотивация |
| 1. М\с вызовет врача. | 1. Для получения назначение. |
| 2. М\с обработает кожу вокруг раны спиртом и наложит окклюзионную повязку. | 2.Для предупреждения инфицирования и предотвращения засасывания воздуха через рану. |
| 3. М\с придаст пациенту полусидячие положение, подаст увлажненный кислород. | 3. С целью купирования гипоксии. |
| 4.М\с подготовит больного к экстренной операции. | 4. Для операции, первичной хирургической обработки. |
| 5. М\с осуществит наблюдение за больным (пульс, ЧДД, температуру, АД). | 5. С целью контроля за состоянием больного. |
Оценка: рана герметично закрыта, воздух в плевральную полость не поступает, одышка уменьшилась. Цель достигнута.
Задача № 64
Рабочий нарушил правила техники безопасности, в результате чего получил травму предплечья. Вызванная м\с выявила: пострадавший бледен, покрыт холодным липким потом.
Жалуется на боль и головокружение. На передней поверхности верхней трети левого предплечья имеется глубокая поперечная зияющая рана, из которой пульсирующей струей обильно истекает кровь ярко-красного цвета.
Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объеме.Пульс-100 в мин., слабого наполнения.АД-90/50 мм.рт.ст.ЧДД-20 в мин.Нарушений со стороны других органов не выявлено.
Задания:
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. Угроза жизни вследствие артериального кровотечения.
Проблемы пациента:
Настоящие:
1. Угроза жизни из-за кровопотери
2. Боль в левой верхней конечности.
3. Нарушение целостности кожи.
Потенциальные:
1. Угроза травматического шока.
2. Угроза присоединения инфекцию
Приоритетная:
- угроза жизни из-за кровопотери.
Цель: у пациента остановится кровотечение через 2 минуты.
| Алгоритм действий М\С | Мотивация |
| 1. М\с применит метод пальцевого прижатия плечевой артерии. | 1. Для прекращения кровотечения. |
| 2. М\с наложит жгут на нижнюю треть плеча. | 2. Для прекращения кровотечения во время транспортировки. |
| 3. М\с обработает рану антисептическими средствами и наложит антисептическую повязку. | 3. Для предотвращения инфицирования раны. |
| 4. М\с проведет иммобилизацию конечности. | 4. Для предупреждения соскальзывания жгута. |
| 5. М\с обеспечит обильный прием жидкости. | 5. Для восполнения ОЦК |
| 6. М\с вызовет «Скорую помощь» и обеспечит транспортировку в стационар в положении Транделенбурга. | 6. Для обеспечения окончательной остановки кровотечения. |
| 7. М\с обеспечит наблюдение на общим состоянием пациента (цвет кожных покровов, пульс, АД). | 7. Для своевременного выявления кровопотери. |
Оценка: Через 2 минуты кровотечение остановилось. Цель достигнута.
Задача № 65
В стационаре находится больная с диагнозом: варикозное расширение вен обеих нижних конечностей».Внезапно у нее разорвался варикозный узел и началось значительное кровотечение.
Вызванная м\с выявила: все вокруг залито кровью. Пациентка бледная, испуганная, жалуется на слабость головокружение. На внутренней поверхности обеих голеней видны выступающие с узловыми расширениями вены. Кожа над ними истончена, пигментирована.На с\з боковой поверхности правой голени имеется дефект кожных покровов, из которого истекает темно-вишневого цвета кровь.
Пульс-100 ударов в мин.АД-105-65 мм.рт.ст.ЧДД-22 в мин. Нарушений со стороны внутренних органов не выявлено.
Задания:
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1.Венозное кровотечение
Проблемы пациента:
Настоящие:
- Слабость головокружение.
- Нарушение целостности кожи.
- Венозное кровотечение
Потенциальные:
- риск развития анемии
- угроза присоединения инфекции
Приоритетная:
- венозное кровотечение
Цель:- остановка кровотечения.
| Алгоритм действий М\С | Мотивация |
| 1.М\с обеспечит наложение давящей повязки. | 1. Для остановки кровотечения. |
| 2. М\с проведет иммобилизацию конечности, придав возвышенное положение. | 2. Для исключения соскальзывания давящей повязки. |
| 3. М\с вызовет врача. | 3. Для решения вопроса о дальнейшем лечении. |
| 4. По назначению врача м\с введет кровоостанавливающие препараты. | 4. Для окончательной остановки кровотечения. |
| 5. М\с будет наблюдать на общим состоянием пациентки (пульс, АД), повязкой. | 5. Для определения эффективности проведенного лечения. |
Оценка: кровотечение остановлено.Цель достигнута.