Нейроаксиальные анальгетики
Раздел 6.0 ( стр.66 - 71)
Анальгезия
Содержание
6.1Анальгезия
6.2 Местные анестетики
6.2.1 Бупивакаин, Левобупивакаин, Ропивакаин
6.2.2 Лидокаин, Прилокаин, ЭМЛА
6.2.3 Тетракаин, Аметоп
6.3 Нейроаксиальные анальгетики
6.3.1 Кетамин, Клофелин
6.4 Опиоиды
6.4.1Дозы, механизм действия
6.4.2 Токсичность, побочные действия
6.5 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
6.5.1 Дозы, механизм действия
6.5.2 Токсичность, побочные действия
6.6 Парацетамол
6.6.1 Дозы, механизм действия
6.6.2 Токсичность, побочные действия
6.7 Закись азота
6.7.1 Дозы, механизм действия
6.7.2 Токсичность, побочные действия
6.8 Сахароза
6.8.1 Показания, дозы
6.8.2 Побочные действия
6.9 Нефармакологические методы
Анальгезия
В данной главе описываются некоторые важные свойства, дозирование, взаимодействие с другими ЛС, побочные эффекты анальгетиков, купирующих острую боль у детей.
Местные анестетики, опиоиды, НПВП и парацетамол составляют базу для большинства схем обезболивания. Кетамин, диссоциативный анестетик анальгетическими свойствами, а также клофелин, альфа – 2 – агонист, используются для системной моноанестезии и в качестве адъювантов при нейроаксиальной анестезии. При проведении болезненных процедур не последнюю роль играют ингаляции закиси азота, в неонатологии – раствор глюкозы per os. Доступность различных опиоидных анальгетиков, НПВП и местных анестетиков может меняться в зависимости от страны.
Фармакология и состав данных препаратов описаны в учебных изданиях. Для практической информации о характеристиках ЛП и патентах для детей в Великобритании – британский национальный формуляр для детей (2012) доступный на http://bnfc.org/bnfc а также электронный медицинский сборник доступный на http://emc.medicines.org.uk/.
Местные анестетики
Наиболее широко применяются МА амидной группы, включая тетракаин (аметокаин), который относится к анестетикам эфирного ряда. Принцип их действия заключается в обратимом блокировании натриевых каналов нервных волокон. МА различаются по времени начала действия, по силе действия, по токсичности и по длительности эффекта. Показания для применения включают в себя местную аппликацию на слизистые оболочки или неповрежденную кожу, инстилляция или инфильтрация местных тканей, блокада периферических нервов и нервных сплетений, болюс или длительное введение в эпидуральное пространство, субарахноидальное пространство. Для уменьшения всасывания МА в системный кровоток, а также для увеличения продолжительности действия к МА добавляются вазоконстрикторы. Нейроаксиальные анальгетики такие как клонидин (альфа-2- агонист), фенциклидин (производное кетамина), или опиоиды – фентанил добавляются с МА для пролонгирования эффекта центральных нервных блокад.
6.2.1Бупивакаин, левобупивакаин, ропивакаин
(1)Препараты, показания
Бупивакаин МА амидной группы с медленным началом действия и продолжительным эффектом, который может быть увеличен за счет добавления вазоконстриктора. Используется в основном для инфильтрационной анестезии и регионарных нервных блокад, частично для ЭА. Противопоказан для применения внутривенной местной анестезии по Биру. Бкпивакаин это рацемический раствор, однако его S-изомер левобупивакаин также широко используется. Содовые растворы бупивакаина с более быстрым началом действия доступны для использования в некоторых странах.Бупивакаин используется в растворах с процентной концентрацией 0.0625 – 0.75 % (0.625 – 7.5 мг/мл). В рекомендованных дозах бупивакаин вызывает полную чувствительную блокаду, степень двигательного блока зависит от концентрации. 0.0625% или 0.125% редко вызывают моторную блокаду, 0.25% раствор в основном вызывает неполный двигательный блок, 0.5% обычно вызывает более обширный моторный блок. Полная двигательная блокада, мышечная релаксация достигается с использованием 0.75% раствора. Гипербарические растворы 0.5% бупивакаина используются для спинальной анестезии.
Левобупивакаин S-энанитиомер бупивакаина по силе действия равный последнему. Однако менее токсичен. Он используется в таких же концентрациях как и бупивакаин, имеет такие же показания. Также как и бупивакаин противопоказан для внутривенной местной анестезии по Биру.
Ропивакаин МА амидной группы начало действия и длительность чувствительного блока развивается имеет сходство как при использовании бупивакаина, однако моторный блок может развиваться медленнее, быть менее длительным и интенсывным. Используется в растворах с следующим процентным содержанием: 0.2%, 0.75%, 1%.
(2) Дозы, побочные эффекты, токсичность
Дозировки бупивакаина, левобупивакаина и ропивакаина зависят от места введения, выполняемой процедуры, состояния пациента. Рекомендуемые максимальные дозы представлены в таб. 6.2.1. Тест – доза вводится для предотвращения непреднамеренного внутривенного введения МА, необходимая доза должна вводиться с маленькими перерывами, начиная с небольшого объема, постепенно увеличивая его. При повторных введениях или постоянной инфузии происходит медленное накопление (особенно у новорожденных).
Таблица 6.2.1 Допустимые максимальные дозировки бупивакаина, левобупивакаина и ропивакаина
Разовое болюсное введение Максимальная доза (мг/кг)
Новорожденные 2
Дети 2.5
Постоянная инфузия Максимальная скорость введения (мг/кг/час)
(послеоперационное обезболивание)
Новорожденные 0.2
Дети 0.4
Бупивакаин на 95% связывается с белками плазмы, имеет период полураспада1.5 – 5.5 часов у взрослых и 8 часов у новорожденных. Метаболизируется печенью и выделяется почками в виде метаболитов, 5-6% выделяется в неизмененном виде. Бупивакаин проникает в грудное молоко в небольших количествах, проникает через плаценту, однако соотношение его в крови матери и плода достаточно низкое. Бупивакаин также проникает в спинномозговую жидкость.
Плазменная концентрация бупивакаина 2 – 4 мг/мл становится токсичной для организма. Двумя основными связывающими белками для бупивакаина в крови являются альфа – 1 кислый гликопротеин, влияние которого превалирует в низких концентрациях, альбумин, который играет большую роль в высоких концентрациях. Снижение рН с 7.4 до 7.0 уменьшает сродство альфа – 1 кислого гликопротеина к бупивакаину, но никак не влияет на аффинитет к альбумину. Для техники продленной эпидуральной анальгезии у новорожденных, низкий печеночный клиренс для МА амидного ряда более важный фактор, вызывающий кумуляцию бупивакаина, чем низкая белково-связывающая способность, хотя частично уровень белка повышается в ответ на хирургическую агрессию.
Бупивакаин более кардиотоксичен по сравнению с другими МА амидной группы и существует повышенный риск депрессии миокарда припередозировке. А также при одновременном применении антиаритмических препаратов. Пропранолол снижает клиренс бупивакаина. Левобупивакаин менее кардиотоксичен, поэтому и менее безопасен, но максимальные рекомендованные дозировки сходны с таковыми для бупивакаина.
Ропивакаин на 94 % связывается с белками плазмы. Период полураспада составляет около 1.8 часа, быстро метаболизируется печенью по системе цитохрома Р 450 изоэнзимом CYP1A2. Продленное введение не должно практиковаться у пациентов получающих в терапии потенциальные ингибиторы CYP1A2, такие как, например, селективный ингибитор захвата серотонина (SSRI) флувоксамин. Плазменная концентрация ропивакаина может снижаться за счет приема энзим-индуцированных препаратов, таких как рифампицин. Метаболиты выделяются почками, около 1 % выводится в неизмененном виде. Некоторые метаболиты также имеют местные эффекты анестетика, однако в меньшей степени, чем сам ропивакаин. Ропивакаин проходит через трансплацентарный барьер.
6.2.2 Лидокаин, прилокаин, ЭМЛА
(1) Преператы, показания
Лидокаин МА амидной группы, используется для местной инфильтрационной анестезии и регионарных нервных блокад. Характеризуется быстрым началом действия, анестезия развивается в течение нескольких минут; имеет непродолжительное действие. Дополнительное использование вазоконстрикторов снижает всасывание в системный кровоток, а также вызывает более быстрое начало действия и длительный эффект. Лидокаин эффективный поверхностный анестетик, который может быстро всасываться на месте применения (слизистых оболочках) и вызывать системные эффекты. Гиалуронидаза способна усиливать всасывание лидокаина. Лидокаин добавляется в некоторые инъекции, например, при введении кортикостероидов для предотвращения боли и зуда, вызванных местным воспалением.
Прилокаин МА амидной группы по силе действия схож с лидокаином. Как бы то ни было, он имеет более медленное начало действия, меньшую сосудорасширяющую способность, немного большую длительность эффекта. Также он менее токсичен. Используются для инфильтрационной, регионарной анестезии следующие растворы: 0.5%, 1%, 2%. 1% и 2% растворы используются для эпидуральной анальгезии, для внутривенного местного введения подходит 0.5%. В стоматологии 3% раствор с добавлением вазоконстрикторов (фелипрессин) или 4% без них. В некоторых странах используется 4% раствор с добавлением эпинефрина (в разведении 1:200 000) в стоматологии. Содовые растворы прилокаина также применяются для эпидуральной анестезии и блокад плечевого сплетения. Прилокаин вместе с лидокаином добавляется в эвтектическую смесь местных анестетиков – ЭМЛА.
(2)Дозировки, побочные эффекты и токсичность
Доза лидокаина зависит от места инъекции и планируемой процедуры, но в общем максимальная доза не должна превышать 3 мг/кг (до 200 мг) в сочетании с вазоконстрикторами. Раствор лидокаина гидрохлорид, содержащий эпинефрин (1:200 000) используется для инфильтрационной анестезии и регионарной анестезии, более высокие дозы эпинефрина используются довольно редко, исключение составляет стоматология, где обычно используется разведение 1:80 000. Максимальная доза эпинефрина должна составлять 5 мкг/кг и лидокаина 5 мг/кг. Адреналин — содержащие растворы не используются на дистальных отделах конечностей (операции на пальцах), а также например, при пенильном блоке. Лидокаин может использоваться по разным показаниям для поверхностной анестезии. Прикладывание лидокаина к коже, слизистым оболочкам вызывает их анестезию. Для местного обезболивания мочевыводящих путей и афтозных язв применяются гели. Также возможно местное обезболивание слизистых оболочек рта, горла, верхних отделов ЖКТ 2% раствором или 10% спреем. Глазные капли с содержанием лидокаина гидрохлорида 4% с флуоресцениом используется при измерении внутриглазного давления. Другими методами трансдермального введения анестетика является нанесение 5% лидокаина на кожу для лечения боли, связанной с постгерпетической невралгией, и ионофорез ЛС с внедрением лидокаина с эпинефрином.
Лидокаин связывается с белками плазмы, включая кислый альфа – 1 - гликопротеин (орозомукоид, AAG), на 66%. Это зависит от концентрации того и другого в плазме крови. Любое изменение концентрации кислого альфа – 1- гликопротеина влияет на концентрацию лидокаина в плазме. Плазменная концентрация быстро снижается сразу же после внутривенного введения, при исходном периоде полураспада менее 30 мин, период полувыведения составляет 1 – 2 часа, однако может быть продлен, если инфузия длится более 24 часов или снижен печеночный кровоток. Лидокаин практически полностью метаболизируется в печени, поэтому любое нарушение ее функции или снижении печеночного кровотока приводит к значительным изменениям фармакокинетики и требует коррекции доз. Эффект первого прохождения составляет 35% после энтерального приема. В результате печеночного метаболизма около 90% введенной дозы подвергается дезалкилированию, трансформируясь в моноэтилглицинэксилидид и глицинэксилидид. Оба эти метаболита вызывают терапевтический и токсический эффекты лидокаина, так как его метаболиты имеют более долгий период полураспада чем сам лидокаин, это вызывает кумуляцию преимущественно глицинэксилидида в результате длительной инфузии. В результате дальнейших превращений образуются конечные метаболиты, а также менее 10% лидокаина, которые экскретируются почками. Снижение клиренса лидокаина наблюдается у пациентов с сердечной недостаточностью, тяжелым поражением печени. Препараты, изменяющие печеночный кровоток или активирующие ферментные системы печени, могут также оказывать влияние на клиренс лидокаина. Однако несмотря на это возможно накопление активных метаболитов. Лидокаин проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер, попадает в грудное молоко. Лидокаин считается небезопасным препаратом для пациентов с порфирией, так как было доказано, что он может вызывать порфирию у животных.
Клиренс лидокаина могут снижать пропранолол и циметидин. Кардиодепрессивный эффект лидокаина усиливается в присутствии бета-блокаторов и других антиаритмиков. Дополнительные эффекты на сердечно – сосудистую систему лидокаин оказывает при совместном внутривенном введении фенитоина, мексилетина или амиодарона, так или иначе в результате длительного использования фенитоина и других активаторов ферментов, таких как барбитураты, необходимо увеличивать дозу лидокаина. Гипокалиемия, индуцируемая ацеазоламидом, петлевыми диуретиками и тиазидами снижает эффекты лидокаина.
Доза прилокаина у детей после 6 месяцев достигает 5 мкг/кг. Для местной инфильтрационной анестезии зубных нервов часто используется 4% раствор эпинефрина в разведении 1:200 000. Дети до 10 лет обычно требуют дозы около 40 мг (1 мл). Доза прилокаина гидрохлорида с фелипрессином 0.03 МЕ/мл требует 3% раствора около 30 – 60 мг (1 – 2 мл) для детей до 10 лет.
Прилокаин имеет сравнительно низкую токсичность относительно других анестетиков амидной группы. 55% связывается с белками плазмы, быстрометаболизируется в печени и почках и экскретируется с мочой. Одним из ключевых метаболитов является о- толуидин, который может вызывать метгемоглобинемию в больших дозах. Он проникает через плаценту и в результате продленной эпидуральной анестезии может вызывать метгемоглобинемию у плода. Также проникает в грудное молоко. Максимальная концентрация к плазме токсичная для ЦНС составляет 20 мг/мл. Симптомы обычно появляются, когда доза прилокаина гидрохлорида достигает 8 мг/кг, однако чем меньше возраст, тем более чувствителен организм. Метгемоглобинемия наблюдалась у новорожденных, матери которых, непродолжительно получали прилокаин, а также метгемоглобин оьписывают у детей, после длительного местного использования эвтектической смеси прилокаин/лидокаин. При метгемоглобинемии применяется кислородотерапия, при необходимости, используется метилтионина хлорид.
Прилокаин должен с осторожностью применяться у пациентов с анемией, врожденной и приобретенной метгемоглобинемиями, при сердечной и дыхательной недостаточности, гипоксии. Использование прилокаина связывают с развитием острых приступов порфирии, поэтому с осторожностью применяется у пациентов с данной патологией. Метгемоглобинемия может проявиться при меньших дозах прилокаина у пациентов, получающих препараты, вызывающие данное состояние (такие как, сульфаниламиды, например, сульфаметоксазол, ко-тримоксазол).
(3) ЭМЛА
Лидокаин в смеси с прилокаином образует смесь, температура плавления которой ниже, чем всех компонентов данной смеси в отдельности. Эвтектическая смесь, содержащая 2.5% лидокаина и 2.5% прилокаина, вызывает местную анестезию при аппликации в качестве крема на неповрежденную кожу. Широко используется при венепункции, при постановке венозного и артериального катетеров, люмбальной пункции, малых дерматологических процедурах и т.п. ( см. секцию 4.0). Эвтектическая мазь накладывается под давящую повязку минимум на 60 минут до 5 часов. Этот период может сопровождаться бледностью, покраснением, отеком кожи.
Эвтектические смеси лидокаина и прилокаина применяются у новорожденных и безопасны в разовой дозировке. Существует мнение о том, что дополнительное всасывание (в особенности прилокаина) может привести к метгемоглобинемии в астности после многочисленных применений. По данной причине, максимальное количество доз в сутки должно быть строго ограниченно в неонатальной практике. В некоторых странах ЭМЛА имеет лицензию на применение у детей с 37 недель гестации, а уровень метгемоглобина оценивается у них до 3 месяцев жизни. В итоге системное всасывание с неповрежденной кожи лидокаина и прилокаина из эвтектической смеси минимально даже при длительном или дополнительном использовании. Так или иначе ЭМЛА не должна применяться у детей до 1 года, получающих препараты – метгемоглобин – образователи; не должно применяться на поврежденной коже или слизистых, а также при атопическом дерматите. ЭМЛА не должна накладываться на глаза и рядом лежащие ткани из-за риска раздражения роговицы. Не вводится в среднее ухо. Применяется с осторожностью у пациентов с анемией или врожденной / приобретенной метгемоглобинемиями.
6.2.3 Тетракаин (аметокаин)
(1)Препараты, показания
Тетракаин мощный парааминобензойный кислый МА эфирной группы, используемый для поверхностной анестезии и спинномозговой анестезии. Имеет высокую степень липофильности и хорошо проникает через кожу. Его использование в местной анестезии сокращено из-за системной токсичности.
Для проведения анестезии в офтальмологии используются 0.5% - 1.0% растворы тетракаина гидрохлорида и мази с 0.5% содержанием тетракаина. Инстилляции 0.5% раствора тетракаина вызывают анестезию в течении 25 с и действуют на протяжении 15 мин и более, такая анестезия наиболее подходит для малых вмешательств.
4% гель (Аметоп) используется в качестве местного кожного анестетика. Он оказывает более быстрый и продолжительный эффект, чем ЭМЛА, а также значительно лучше обезболивает при лазерном лечении винных пятен, венепункции и катетеризации. Эффективны в используются пластыри с содержанием лидокаина и тетракаина. Тетракаин также добавляется в полимерные пленки, которые адгезируются на слизистой для обезболивания ран после лучевой терапии опухолевых новообразований. Включенный в липосомы тетракаин также используется для полноценной поверхностной анестезии.
LAT (LET) 4% лидокаин, 0.1% эпинефрин, 0.5% тетракаин смешиваются, преобразуются в гель и накладываются на кожу как анестетик на повреждения на коже, в особенности на лице и голове. Это является менее болезненной альтернативой местной инфильтрации до момента наложения швов на повреждения.
(2)Дозы, побочные действия токсичность препаратов
Тетракаин: при попадании в глаза вызывает жжение. Всасывание тетракаина слизистых оболочек происходит достаточно быстро и побочные реакции могут проявиться внезапно без судорог и других продромальных явлений, системная токсичность выше, смертность при побочных реакциях также высока. Он не должен применяться на воспаленной, травматизированной или сильно васкуляризированной коже, не должен использоваться при анестезии на бронхо — или цистоскопии, так как есть более безопасные варианты, такие как лидокаин.
Тетракаин — гель накладывается в центр области для обезболивания и покрывается давящей повязкой. Гель и повязка убираются через 30 минут при венепункции и через45мин для канюляции. Разовое наложение обеспечивает анестезию на 4 — 6 часов. Биодоступность тетракина составляет 15% после аппликации 4% геля на неповрежденную кожу, период полувыведения составляет около 75 минут. Гель быстро метаболизируется эстеразами на коже, в плазме и в эритроцитах. На месте применения часто наблюдается легкое покраснение, небольшой отек или зуд появляются реже, также возможно образование волдырей. С осторожностью применяется в III триместре беременности (после 28 недели гестации).
LAT: 1 – 3 мл раствора прикладывается прямо на рану с помощью ватного аппликатора на 15 – 30 минут. Раствор и гель используются у детей с 1 года. Несмотря на то, что сведений о токсичности препарата нет, не рекомендуется применять тетракаин на хорошо васкуляризированных тканях, слизистых оболочках и ранах более 6 см. При использовании лидокаина после применения LAT не должна превышаться его максимальная дозировка (лидокаин 5 мг/кг).
Нейроаксиальные анальгетики
ЛП, обеспечивающие обезболивающий эффект путем воздействия на спинной мозг и спинномозговые нервные корешки, при эпидуральном и интратекальном введении называются нейроаксиальными анальгетиками (другие термины: спинномозговые адъюванты, каудальные добавки) (5 - 9). При использовании спинальной дозировки, анальгезия обеспечивается не системными эффектом препарата, т. к. плазменная концентрация при этом ниже, чем требуется для достижения системного эффекта. Эти препараты снижают болевую импульсацию в СМ посредством:
· Уменьшения волнения, например, кетамин (антагонист NMDA - рецепторов)
· Усиление торможения, например, опиоиды; клонидин (альфа – 2 - агонист); неостигмин (антихолинестеразный препарат); мидазолам (GABAa - агонист)
В педиатрической практике данные ЛП наиболее часто используются при разовом каудальном введении, а также часто используются в комбинации с местными анестетиками для усиления эффекта и продолжительности анальгезии, сокращая при этом дозы МА, посредством этого сокращаются такие нежелательные эффекты, как моторный блок, снижение диуреза. Существуют неоднозначные данные о возможности селективных эффектов анальгезии у детей. Каудальное введение трамадола обеспечивает более низкую плазменную концентрацию его метаболитов, однако разницы эффектов при внутривенном введении не наблюдается. Многие исследования, сравнивающие эффекты нейроаксиальных анальгетиков не реализованы в результате незавершенного дизайна:
· Малая выборка вызывает сложности в обнаружении колебания частоты побочных эффектов, в частности тех, которые наиболее редки.
· Низкая чувствительность результатов. Например, нет разницы между 2 разными методиками (т. е. МА + / - адъювант; различные дозы; различные пути введения - в / в или каудально и эффекты – системный или спинально опосредованный) если баллы по шкале боли и дополнительные компоненты анальгезии снижены в обеих группах. Оценка побочных действий (седация, депрессия дыхания) имеет низкую чувствительность и не сравниваются.
Использование кетамина и клонидина описано в данной главе: трамадола и других опиоидов – в главе 6.4. Неостигмин и трамадол увеличивают длительность анальгезии при добавлении к МА, которые вводятся каудально, но также увеличивают возможность появления ПОТР.
6.3.1 Кетамин, Клофелин
(1) Фармакология препаратов
Кетамин антагонист NMDA – рецепторов, который способен вызывать общую анестезию после внутримышечной инъекции или в/в болюса или продленной инфузии. Кетамин вызывает диссоциативную анестезию, характеризующуюся состояние похожим на транс, с амнезией и выраженной анальгезией, которая может сохраняться в течение периода восстановления. Наблюдается повышение мышечного тонуса, глаза могут быть открыты на протяжении всей анестезии или частично; также могут возникать неприятные явления, включая галлюцинации. Кетамин это рацемическая смесь, а S – изомер имеет примерно в 2 раза больший по силе эффект. Кетамин подвергается печеночной биотрансформации, превращаясь в свой активный метаболит норкетамин и выделяется почками. Применение кетамина per os использовалось для седации/премедикации. Каудальное/эпидуральное введение кетамина вызывает анальгезию, однако высказывается предположение относительно потенциальной нейротоксичности препарата.
Клонидин альфа – 2 – агонист адренорецепторов, имеющий седативные, анксиолитические и анальгетические свойства. Положительные интраоперационные эффекты включают возможность использования в премедикацию, сокращение доз общих анестетиков, анальгезию, облегчение симптомов отмены опиоидов. Клонидин применяется per os, подкожно, в/в или эпидурально. Клонидин быстро всасывается. После перорального приема около 50% метаболизируется в печени и выделяется почками в неизмененном виде, а также в виде метаболитов. Клиренс клонидина у новорожденных составляет 1/3 от такового у взрослых. Период полувыведения по данным варьирует от 6 до 24 ч и может увеличиваться до 41 ч у пациентов с почечной дисфункцией. Клонидин проникает через плаценту и обнаруживается в грудном молоке. Гипотензивный эффект клонидина может усиливаться с применением диуретиков, других антигипертензивных препаратов и ЛП, вызывающих гипотензию. Седативный эффект клонидина усиливается в комбинации с трициклическими антидепрессантами. Отмечается отрицательный эффект клонидина на атриовентрикулярную проводимость у пациентов с ранее выявленными нарушениями проводимости, приемом дигоксина в анамнезе, которые подействовали на их состояние.
(2) Дозы
Кетамин
Для анестезии внутривенное введение 2 мг/кг за 60 с вызывает хирургическую в течение 30 с после введения препарата длительностью 5 – 10 мин.
Добавление кетамина в дозе 0.25 – 0.5 мг/кг к МА при введении в каудальное пространство (в сравнении с введением только МА) удлиняет эффект анальгезии и сокращает потребность в обезболивании в послеоперационном периоде.
Клонидин
Клонидин быстро всасывается при пероральном назначении в дозе 4 мкг/кг и используется в премедикацию. Играет большую роль в качестве адъюванта при спинальной анестезии в педиатрической практике. Введение клонидина эпидурально/каудально имеет сравнительно больший положительный эффект, чем при в/в применении той дозы. Добавление 1 -2 мкг/кг к МА в каудальное пространство удлиняет эффект анальгезии и сокращает необходимость в послеоперационном обезболивании. Частота побочных эффектов выше среди новорожденных (апноэ, десатурация, брадикардия), сердечно – сосудистые, седативные эффекты описываются при применении у детей в дозе 5 мкг/кг каудально. Эпидурально клонидин 0.08 – 0.12 мкг/кг/час дает дозозависимый эффект (при добавлении в инфузии МА). Максимальные дозы клонидина (без введения МА) 0.2 мг/кг/час с предшествующим болюсом в дозе 2 мг/кг обеспечивают обезболивание после оперативного вмешательства на брюшной полости.
(3) Нейротоксичность
Серьезные осложнения при использовании регионарных техник обезболивания в педиатрической практике встречаются редко, однако частота выше среди новорожденных и младенцев (0.4% vs 0.1% для всех регионарных блокад; 1.1% vs 0.49% только для ЭА). Частота неврологических осложнений осложнений после нейроаксиальных блокад варьирует от 0.13 до 0.4 на 1000 в большой выборке, с большей встречаемостью после установки эпидурального катетера, чем после пункции каудального пространства. Вопросы, затрагивающие потенциальную нейротоксичность некоторых ЛП вводимых в спинальное пространство, а также правовые стороны введения не лицензированных лекарств обсуждаются на протяжении многих лет.
Общие анестетики (антагонисты NMDA – рецепторов, GABAa - агонисты) увеличивают апоптоз нейронов в развивающемся головном мозге грызунов, приматов, что также является результатом многочисленных клинических исследованиях, оценивающих когнитивные исходы после перенесенной общей анестезии в раннем периоде жизни. Возможность интратекального введения нейротоксичных препаратов у новорожденных грызунов стало основой для исследований в области гистопатологии и клеточного апоптоза в субарахноидальном пространстве. Спинальное введение бупивакаина вызывает мощную анальгезию, но не увеличивает апоптоз нервных клеток СМ или ГМ у новорожденных и младенцев крыс. Опиоиды, назначаемые для системного действия, не связаны с увеличением апоптоза в нервной системе, также как и интратекальное введение морфина.
Кетамин: У взрослых особей свиней, кроликов, собак нейротоксичность проявлялась при введении кетамина в субарахноидальное пространство. Хотя некоторые исследования говорят об изменении результатов при использовании консервантов, однако назначение S – кетамина (без добавления консервантов) в течение 7дней вызывает некротические изменения с клеточным…