История жизни больного (Anamnesis vitae)
Младенчество, детство юность.
Место рождения________________________________________________
родился ли в срок______________________________________________
масса тела ребенка при рождении________________________________
Возраст родителей при рождении больного________________________
Развитие в раннем детстве______________________________________
_____________________________________________________________
Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился
________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности развития в юношеском возрасте_____________________
______________________________________________________________
Бытовой анамнез.
Условия жизни, начиная с детства:
жилище: (теплое, сырое, холодное, светлое)-________________________
его площадь и число живущих в нем-_____________________________
коммунальные услуги, этаж_-___________________________________
Одежда и обувь_______________________________________________
Питание на протяжении всей жизни:
характер и полноценность пищи__________________________________
регулярность приема пищи_____________________________________
употребление большого количества жидкости, поваренной соли,
крепкого чая и т.д.__________________________________________________
Отдых, продолжительность и достаточность________________________
Занятия физкультурой и спортом_________________________________
Трудовой анамнез.
С каких лет началась трудовая жизнь_______________________________
профессия и условия труда на протяжении всей жизни_______________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Имелись ли вредные условия труда и на протяжении какого времени___
_____________________________________________________________
Половой анамнез.
Период полового созревания____________________________________
У женщин – время появления менструаций________________________
их регулярность______________________________________________
болезненность, продолжительность______________________________
Сколько всего было беременностей ____ , родов________ ,
искусственных абортов____ , самопроизвольных абортов (выкидышей)__.
Масса детей при рождении______________________________________
Климакс, время его появления и признаки_________________________
Перенесенные заболевания.
Какие заболевания перенес (начиная с детства)______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
в каком возрасте и их последствия________________________________
Ранения, операции, контузии____________________________________
______________________________________________________________
Венерические заболевания______________________________________
Психические травмы__________________________________________
Отравления__________________________________________________
Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез)_
_____________________________________________________________
Имеется ли инвалидность______________________________________
с какого времени и какой группы________________________________
как часто выдавался «листок нетрудоспособности»?_________________
Аллергологический анамнез.
Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.)
в анамнезе у больного и его родственников__________________
______________________________________________________________
Предшествующее применение антибиотиков_______________________
______________________________________________________________
Прививки____________________________________________________
Повышенная чувствительность к лекарствам, непереносимость пищевых
продуктов_____________________________________________________
Семейный анамнез и наследственность.
Сведения о родственниках:
их возраст________________________________________________
состояние здоровья________________________________________
причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей,
дедов и бабушек как со стороны отца, так и со стороны матери______
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной_____
____________________________________________________________
Наличие таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, алкоголизм,
злокачественные новообразования и т.д.______________________________
8. Вредные привычки (привычные интоксикации):
Курение(что,сколько в день,стаж курения)______________________
____________________________________________________________
употребление алкоголя и алкогольных напитков(какие напитки,по
скольку,как часто)_________________________________________________,
наркотиков (с каких лет, количество)_____________________________.
III. Данные объективного исследования.
Общий осмотр
А. Общеесостояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, агональное), температура тела
______________________________________________________________
Б. Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное)_
_____________________________________________________________
В. Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред)________
____________________________________________________________
Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов,
тоскливое, возбужденное, безразличное)_______________________________
Д. Рост_________________
масса тела_______________
телосложение, конституция__________________
Е. Кожа и слизистые оболочки:
окраска кожи и видимых слизистых оболочек______________________
Влажность кожи______________________________
ее тургор, эластичность___________________________
сыпи_____, кровоизлияния______ ,рубцы_______, шелушение________,
язвы____________________, «сосудистые звездочки»-
______________________________________________________________
Волосы и ногти.
Ж. Подкожнаяклетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая)______________________ толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки_______________. Отеки: локализация
______________, плотность__________________. Подкожная эмфизема
______________ Щитовидная железа (степень и характер увеличения)_______________________
З. Лимфатическиеузлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые): прощупываемость___________________, величина_____________, форма______________, консистенция_____________, подвижность________, болезненность___________, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями______________________.
И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асимметричность отдельных мышечных групп)______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления__________, утолщения_______________, узуры____________________, болезненность_ при ощупывании и поколачивании____________________________________.
Л. Суставы: конфигурация__________________________, припухлость (окружность в см)___________________________, изменение наружных покровов________________________, болезненность при ощупывании и движении_________________________________________________________. Функции суставов: сохранена__________________, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз)_________________________, хруст при движении_______________________ Наличие выпота в суставах________
2.Органы дыхания.
Осмотр: форма носа, гортани, шеи________________________
Форма грудной клетки_________________________________
ее деформация, асимметрия________________________________
Тип, ритм, частота и глубина дыхания_________________________
Характер одышки (экспираторная, инспираторная. смешанная)_____
___________________________________________________________
Равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки___________________________________________________
Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания_____
_____________________________________________________________
Пальпация грудной клетки:
резистентность ________________________________________
болезненные места________________________________________
отечность кожи _______________________________________
голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослабленное, усиленное с указанием места изменения)_______________________________
Пальпаторное восприятие шума трения плевры____________________
Перкуссия – данные сравнительной перкуссии:
характер перкуторного звука (легочный, коробочный, тимпанический,
тупой, звуки смешанного характера, с
оттенком)___________________________________________
различные изменения перкуторного звука над легкими____________
Данные топографической перкуссии:
высота стояния верхушек______________________________
ширина верхушечных полей (поля Кренига)______________
нижние границы легких_________________________________
активная подвижность нижнего края легких, полулунное пространство
Траубе.-___________________________________________
Аускультация. Дыхательные шумы:
основные (везикулярное и бронхиальное дыхание. его разновидности)__
_____________________________________________________________
Дополнительные шумы (хрипы сухие и влажные с указанием калибра,
крепитация, шум трения плевры)______________________________________
Бронхофония (неизмененная – одинаковая с обеих сторон)__________
_____________________________________________________________