I. 4. б) b-адреноблокаторы
МД: блокируя b1-адренорецепторы миокарда b-адреноблокаторы уменьшают сердечный выброс и ЧСС ® что ведет к снижению МОК, однако этого недостаточно для снижения АД, т.к. в ответ на падение МОК увеличивается ОПСС (в начале лечения). Со временем - к концу 1-ой недели лечения b-блокаторами ОПСС начинает снижаться ® начинает снижаться АД. Механизм снижения ОПСС окончательно не выяснен, предположительно, причины этого в следующем:
1) блокада b-адренорецепторов ЮГА почек (т.к. при стимуляции b-адренорецепторов ЮГА почек увеличивается выработка ренина, который способствует образованию из ангиотензиногена ангиотензина I, из которого образуется ангиотензин II, являющийся мощным вазоконетриктором ® в результате повышается ОПСС ® повышается АД) ® понижение выработки ренина ® уменьшение ангиотензина II ® понижение АД:
2) угнетение центральных звеньев СНС ( предположительно b-адреноблокаторы блокируют b-адренорецепторы в гипоталамусе, что сопровождается стимуляцией центральных постсинаптических a2-адренорецепторов и ведет к угнетению СДЦ (см. МД клофелина) и, следовательно, к понижению симпатической иннервации миокарда и сосудов ® ОПСС понижается;
3) блокада пресинаптических b2-адренорецепторов сосудов (стимуляция b2-адренорецепторов ведет к повышению высвобождения норадреналина в синаптическую щель по механизму положительной обратной связи) ® понижение высвобождения норадреналина в синаптическую щель ® расслабление ГМК сосудов ® понижение ОПСС.
Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают стойкий антигипертензивный эффект b-блокаторов.
Применение: 1) артериальная гипертензия (в основном при гипер- и эукинетическом типе ГД); 2) редко - при ГК используется в/в введение анаприлина.
Анаприлин - применяют внутрь по 20-120 мг ´2-3 раза в сутки.
Атенолол - внутрь в СД 25-100 мг в 1-2 приема.
Побочные эффекты:
- со стороны сердца: выраженная брадикардия, синдром слабости СУ, АВ-блокады, сердечная недостаточность;
- обострение обструктивных заболеваний легких (в основном у неселективных b-блокаторов);
- нарушение половой функции у мужчин;
- обострение с. Рейно (больше у неселективных b-блокаторов)
- неблагоприятные метаболические эффекты (гипогликемия при одновременном приеме ССС, повышение ТГ, понижение ХСЛПВП);
- синдром отмены
- усиление гипертензивной реакции на отмену клофелина.
I. 4. в) b1,2 a1-адреноблокаторы
МД: блокада a1-рецепторов сосудов ведет к снижению ОПСС; блокада b1-рецепторов миокарда ® к снижению СВ и ЧСС ® в результате наблюдается выраженный гипотензивный эффект, не сопровождающийся рефлекторной тахикардией.
ФК: Карведилол принимается внутрь - 12,5-50 мг ´ 1 раз в сутки.
Лабеталол внутрь - по 100-400 мг ´ 2-3 раза в сутки, в/в - при ГК: по 20 мг каждые 10 мин до достижения эффекта (до 300 мг).
Применение: 1) АГ, 2) ГК (в/в введение лабеталола)
Побочные эффекты:
- головная боль, головокружение;
- повышенная утомляемость;
- импотенция;
- обострение ОЗЛ;
- ортостатическая гипотензия.
II. Средства, влияющие на РАС.
II. 1. Ингибиторы АПФ
МД: в ЮГА почек синтезируется протеолитический фермент ренин, который обеспечивает превращение ангиотензиногена в ангиотензин I (активностью оба эти вещества не обладают), в дальнейшем с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), образующегося в сосудах, периферических тканях, из неактивного ангиотензина I образуется высокоактивный ангиотензин II, который: во первых, взаимодействует с АТ-рецепторами сосудов ® вызывает сосудосуживающий эффект ® повышение ОПСС; во-вторых, увеличивает секрецию минералкортикоида альдостерона в коре надпочечников и вазопрессина в головном мозге, ® что приводит к задержке Na и воды в организме и повышению ОЦК, также повышение уровня Na в плазме ведет к повышению возбудимости ГМК сосудов к сосудосуживающим влияниям (т.к. порог их возбудимости падает) ® это так же ведет к некоторому повышению ОПСС.
ИАПФ угнетают АПФ, в результате чего уменьшается образование ангиотензина II из ангиотензина I ® наблюдается меньшая активация АТ-рецепторов сосудов и коры надпочечников ® тонус резистивных сосудов снижается, понижается высвобождение альдостерона (и вазопрессина), что ведет к уменьшению задержки Na и воды в организме ® уменьшению ОЦК. В результате в целом понижается ОПСС ® понижается АД.
Кроме того, АПФ способствует образованию из брадикинина неактивных метаболитов. А при его угнетении ИАПФ из брадикинина в большей степени образуется ПГЕ2, который обладает сосудорасширяющим действием ® понижение ОПСС.
ФК: первый ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (каптоприл) принимается внутрь по 25-75 мг ´ 2-3 раза в сутки, начало действия - через 30-60 мин, продолжительность действия - 6-12 ч. Эналаприл - при приеме внутрь: начало действия - через 2-4 ч, продолжительность действия - чуть менее 24 ч, принимается по 2,5-20 мг ´ 1-2 раза в сутки; существует форма для в/в введения.
Применение: АГ (особенно ее гиперрениновая форма), можно при ГК - эналаприл в/в.
Побочные эффекты:
- ангионевротический отек,
- сухой кашель,
- нарушение вкусовых ощущений,
- протеинурия,
- повышение уровня креатинина в моче,
- гиперкалиемия,
- обратимая нейтропения.
II. 2. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АТ-рецепторов).
МД: В организме во многих тканях обнаружены местные РАС, образование ангиотензина II в тканях происходит не только под воздействием АПФ, оно может регулироваться другими ферментами. Поэтому ИАПФ могут оказаться недостаточно эффективны. В данном случае > полный эффект наблюдается при применении антагонистов АТ-рецепторов, которые блокируют рецепторы к образовавшемуся в тк. ангиотензину II и, соответственно, устраняют все его эффекты (сосудосуживающее действие, повышение количества альдостерона) ® ОПСС и ОЦК понижаются ® АД падает. Отсутствуют ПЭ, связанные с повышением ПГЕ2 (ангионевротический отек, сухой кашель).
ФК: Лозартан принимается внутрь 25-100 мг ´ 1 раз в сутки.
ПЭ: головокружение, аллергические реакции.
Применение: АГ - случаи, когда эффект от ИАПФ неполный или резко выражены такие побочные эффекты, как отек, кашель.
III. Миотропные средства
III. 1. а) Блокаторы кальциевых каналов
МД: блокируют Са-каналы ГМК сосудов и миокарда ® нарушают поступление Са2+ в клетки (т.к. гипокальцигистия), а ионы Са2+ необходимы для поддержания тонуса ГМК сосудов и миокарда ® в результате сосуды расширяются; активность сердечной мышцы угнетается ® понижаются и ОПСС и СВ ® понижается АД. (Верапамил, дилтиазем способны также угнетать проводящую систему сердца, пейснейкерную активность СУ)
ФК: нифедипин хорошо всасывается, принимается внутрь: НД - через 30-60 мин, продолжительность действия - 4-7 ч; сублингвально: НД - через 1-5 мин, продолжительность - 2-4 ч. Принимается по 10-20 мг ´ 3-4 раза в сутки.
Применение: АГ, ГК
Побочные эффекты:
- головная боль, головокружение;
- гиперемия лица;
- пастозность голеней;
- увеличение массы тела;
- учащение мочеиспускания;
- гиперплазия слизистой десен;
- тахикардия (при применении нифедипина);
- брадикардия, АВ-блокады, СН (при применении верапамила);
- слабость.
III. 1. б) Активаторы калиевых каналов
МД: активируют К-каналы ГМК сосудов ® К+ выходит из клеток ® гиперполяризация ЦПМ ® понижение поступления Са2+ внутрь клеток (гипокальгистия) ® понижение тонуса ГМК сосудов ® понижение ОПСС ® снижение АД.
ФК: хорошо всасываются из ЖКТ, принимаются внутрь по 20-60 мг в сутки (в 2 приема).
Применение: артериальная гипертензия (АГ).
ПЭ: - повышение потребности миокарда в кислороде, рефлекторная тахикардия;
- задержка жидкости (из-за активации РААС) ® отеки;
- гипертрихоз.
III. 2. Донаторы окиси азота (NO)
МД: из натрия нитропруссида высвобождается NO, которая стимулирует клеточную гуанилатциклазу ® повышается содержание цГМФ в ГМК резистивных (артериолы) и емкостных (везикулы) сосудов ® понижение тонуса этих сосудов ® понижение ОПСС, (понижение пред- и постнагрузки на сердце) ® понижение АД.
ФК: применяются в/в - эффект возникает немедленно после начала инфузии, сохраняется приблизительно 15 мин.
Применение: ГК.
ПЭ: рефлекторная тахикардия, головная боль, диспепсические расстройства.
III. 3. Разные миотропные средства
Апрессин
МД: расширяет резистивные (артериолы) сосуды ® понижается ОПСС ® понижается АД.
ФК: при приеме внутрь (хорошо всасывается) - начало действия - через 45 мин; при в/м введении - НД через 20-30 мин; при в/в введении - НД через 15-20 мин; продолжительность действия - 2-6 ч.
Применение: АГ (чаще в комбинации с диуретиками и b-блокаторами), ГК.
ПЭ: рефлекторная тахикардия, боли в области сердца; задержка натрия и воды в организме; аутоиммунные реакции (острый ревматоидный синдром, волчаночно-подобный синдром); головная боль.
Дибазол
МД: оказывает спазмолитическое действие на все ГМ-органы, в т.ч. ГМК сосудов ® расширение сосудов ® снижение ОПСС (кроме того несколько снижает СВ) ® понижение АД. Эффект невыраженный и непродожительный.
Применение: при ГК вводится в/м и в/в.
Побочные эффекты очень редки.
Магния сульфат
МД: прямое миотропное действие ® понижение ОПСС, кроме того - бл-да высвобождения АцХ в симпатических ганглиях ® снижение симпатической иннервации сердца и сосудов; тормозное действие на СДЦ.
Применение: при ГК в/м, в/в.
ПЭ: депрессия ДЦ, угнетение нервно-мышечной передачи.
IV Диуретики
(применяются в основном тиазидовые)
МД: вызывая увеличение диуреза, 1) снижают ОЦК, 2) кроме того, вымывая натрий из организма, способствуют снижению возбудимости ГМК сосудов, ® что ведет к расширению сосудов и снижению ОПСС. В результате АД снижается.
Гипотиазид: внутрь по 12,5-50 мг 1 раз в сутки (НД - через 2 ч, продолжительность - 6-12 ч).
Арифон: гипотензивный эффект к концу 1-ой недели, принимается внутрь по 2,5-7,5 мг 1 раз в сутки.
Применение: АГ, ГК (фуросемид внутрь и парентерально)
ПЭ: гипоКемия, гипоМgемия ®НРС; гипеурикемия (тиазид); повышение глюкозы в плазме; повышение ХСЛПНП в плазме; обезвоживание организма.
При выборе препарата для лечения АГ используют 2 подхода: ступенчатый (поэтапный) и индивидуализированный (с учетом возраста, состояния органов-мишеней и сопутствующих заболеваний).
Ступенчатый подход предполагает разделение лечения на несколько этапов: 1) изменение образа жизни; 2) медикаментозное лечение, включая сопутствующие заболевания (при отсутствии последних начинают с диуретика или b-блокатора); 3) увеличение дозы препарата при хорошей переносимости или подключение средства другой группы, что является более рациональным, смена препарата в случае отсутствия эффекта или при выраженных ПЭ; 4) добавление 2-го или 3-го препарата (диуретика, если он не был назначен ранее); 5) введение препаратов других классов.
Необходимо добавить, что иногда при лечении АГ (особенно у лиц с лабильной психикой) используют лекарственные вещества с седативным действием (анксиолитики (диазепам), снотворные (фенобарбитал), седативные средства, нейролептики), которые способны снять возбуждение и, кроме того, могут снижать тонус СДЦ, в результате чего снижаются адренергические влияния на сердце и сосуды.
В заключение хочется сказать несколько слов о лечении ГК.
ГК - это острый, обычно значительный подъем АД или обострение АГ на более или менее короткий срок, сопровождающееся характерной клинической симптоматикой, объединяемой в мозговой, сердечный и почечный синдромы.
ГК разделяются на адреналиновые (I типа) и норадреналиновые (II типа).
Лекарственные средства, обычно используемые
при гипертензивном кризе:
- нифедипин (сублингвально, внутрь)
- клофелин (сублингвально, внутрь, в/м, в/в-медленно)
- каптоприл (сублингвально)
- нитропруссид натрия (в/в капельно)
- нитроглицерин (в/в капельно)
- диазоксид (в/в в виде болюса или медленно)
- лабеталол (в/в в виде болюса или капельно, внутрь)
- фуросемид (в/в, внутрь)
- дибазол (в/в, в/м)
- эналаприл (в/в)
- дроперидол (в/в капельно)
- бензогексоний (в/м)
- гигроний (в/в капельно, в/в медленно)
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Почка является органом, участвующим в обеспечении постоянства основных физико-химических констант крови и др. жидкостей внешней среды, циркуляторного гомеостаза, регуляции обмена различных органических веществ.
В обычных условиях через почки, составляющих лишь около 0,43% массы тела здорового человека, проходит от 1/4 до 1/5 объема крови, выбрасываемой сердцем. Кровоток в коре почки достигает 4 – 5 мл/мин на 1г ткани – это наиболее высокий уровень органного кровотока. Особенность почечного кровотока состоит также в том, что в широких пределах изменения артериального давления (от 90 до 190 мм рт. ст.) кровоток почки остается постоянным. Это обусловлено специальной системой саморегуляции кровообращения в почке. Короткие почечные артерии отходят от брюшного отдела аорты, постепенно разветвляются в почке на все более мелкие сосуды. В почечный клубочек входит приносящая, афферентная артериола, в нем она распадается на капилляры. При слияние они образуют выносящую (эфферентную) артериолу, по которой кровь оттекает от клубочка. Вскоре после отхождения от клубочка эфферентная артериола вновь распадается на капилляры, образуя густую сеть вокруг проксимальных и дистальных извитых канальцев. Таким образом, большая часть крови в почке дважды проходит через капилляры – вначале в клубочке, затем – вокруг канальцев.
Образование конечной мочи является результатом 3 процессов: фильтрации, реабсорбции, секреции. В почечных клубочках происходит начальный этап мочеобразования – фильтрация из плазмы крови в капсулу почечного клубочка первичной мочи. Фильтрация воды и низкомолекулярных компонентов плазмы через клубочковый фильтр, малопроницаемый для высокомолекулярных веществ, обусловлена разностью между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (у человека 70 мм рт. ст.), онкотическим давлением белков плазмы крови (около 30 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением ультрафильтрата плазмы крови в капсуле клубочка (около 20 мм рт. ст.). Эффективное фильтрационное давление, определяющее скорость клубочковой фильтрации, равно 20 мм рт. ст.) (70 – 30 – 20). Фильтрация происходит только в том случае, если давление крови в капиллярах клубочков превышает сумму онкотического давления белков плазмы и давления жидкости в капсуле клубочка. В почках человека за сутки образуется до 180 л фильтрата, а выделяется 1-1,5 л мочи, остальная жидкость всасывается в канальцах. В проксимальном сегменте нефрона полностью реабсорбируются аминокислоты, глюкоза, витамины, белки, микроэлементы, значительные количества Na, бикарбоната, хлора и т.д. В последующих отделах нефрона всасываются только ионы и вода. В нисходящей части петли нефрона всасывается вода; в толстом участке восходящей части петли нефрона происходит реабсорбция ионов натрия, для воды этот участок малопроницаем. В дистальных канальцах в начальной части происходит реабсорбция ионов Na без воды, в конечной части реабсорбируется и вода. Для дистальных канальцах характерна пассивная секреция ионов К. В собирательных трубках происходит зависимая от минералокортикоида альдостерона реабсорбция ионов Na и секреция ионов К.
Процесс мочеобразования находится под нейрогуморальным контролем. 1) Антидиуретический гормон задней доли гипофиза регулирует раебсорбцию воды. Минералокортикоиды (альдестерон) увеличивает реабсорбию Na и секрецию калия клетками почечных канальцев.
Из внеклеточной жидкости этот гормон проникает через базальную плазматическую мембрану и цитоплазму клетки, соединяет с рецептором и комплекс поступает в ядро, где образуется новый комплекс альдостерона со стереоспецифичным для него хроматином. Следовательно, активируется образование белков, необходимых для увеличения транспорта Na, в первую очередь компанентов натриевого насоса (Na+, K+ - АТФ-азы) и ферментов его энергетического обеспечения. Увеличение секреции калия под влиянием альдостерона непосредственно не связано с активацией белоксинтезирующего аппарата клетки. Этот гормон с помощью неизвестного пока механизма повышает калиевую проницаемость апикальной мембраны клетки и поступление ионов в мочу.
АДГ взаимодействует с химическим рецептором, локализованным в базальной плазматической мембране клеток конечных частей дистального сегмента и собирательных трубок, в результате чего активируется цепь внутриклеточных процессов, приводящих к увеличению проницаемости для воды, а у некоторых животных и усилению транспорта натрия.
Из кардиоцитов предсердий выделен так называемый предсердный натрийуретический фактор, вызывающий выраженный натрий диурез. По диуретической активности этот пептид примерно в 20 раз превосходит фуросемид: действует кратковременно (10-20 мин). Реабсорбция ионов кальция в дистальных канальцах контролируется паратиреоидным гормоном. Функция почек регулируется также простагландинами. Их эффект проявляется главным образом при воздействии сосудосуживающих веществ. Под влиянием последних высвобождаются простагландины, вызывающие компенсаторную вазодилатацию сосудов почек. Они могут влиять на мочеобразование не только путем увеличения кровотока в почках, и, соответственно – фильтрации, но также путем увеличения выведения воды за счет снижения эффекта вазопрессина и уменьшения реабсорбции NaCl в толстом сегменте восходящей петли нефрона.
Классификация:
I.Салуретики
а) тиазидные и тиазидоподобные: дихлотиазид (гипотиазид), циклометиазид, оксодолин (гигротон);
б) производные сульфамоилантраниловой, сульфамоилбензойной и дихлорфеноксиуксусной кислот («петлевые диуретики»): фуросемид (лазикс), буфенокс, клопамид (бринальдикс), кислота этакриновая (урегит);
в) ингибиторы карбоангидразы: диакарб (фонурит).
II.Калийсберегающие диуретики: триамтерен+дихлотиазид (триампур композитум), амилорид+дихлотиазид (модуретик), спиронолактон (верошпирон).
III.Осмотические диуретики: маннит, мочевина.
IV.Разные диуретические средства
а) кислотообразующие: аммония хлорид;
б) экстракты и настои из растений, применяемые как мочегонные и антиазотемические средства: плоды можжевельника, листья толокнянки, трава хвоща полевого, листья брусники, цветки василька синего, леспенефрил, почки березовые.
Тиазидные быстро всасываются. Диуретический эффект развивается через 2 часа и длится до 10-12 часов и более.
Оксодолин – диуретический эффект развивается через 2-4 часа после приема и длится более суток (до 3-х), это связано с его медленным выведением почками.
Тиазиды потенцируют действие гипотензивных средств, используются комбинации: адельфан-эзидрекс, трирезид (резерпин); модуретик, триампур. При несахарном мочеизнурении тиазиды оказывают «парадоксальный эффект», вызывая понижение полиурии, наблюдается понижение жажды, механизм неясен; он частично связан с улучшением концентрационной способности почек и угнетением активности центра жажды.
При приеме тиазидов могут наблюдаться уменьшение выделения мочевой кислоты и обострение латентной подагры.
Используются при застойных явлениях в большом и малом кругах кровообращения, связанных с сердечной недостаточностью; циррозах печени с явлениями портальной гипертензии; нефрозах и нефритах (за исключением тяжелых прогрессирующих форм с уменьшением скорости клубочковой фильтрации); токсикозах беременных; предменструальных состояниях.
Петлевые. Фуросемид одинаково эффективен в условиях алкалоза и ацидоза. Препарат после в/в введения начинает действовать через несколько минут, после приема внутрь – в течение первого часа, продолжительность действия после однократного в/в введения 1,5-3 ч; после приема внутрь – 4 часа и более; буфенокс также.
Можно использовать в неотложных случаях: отек легких, мозга, отравлениях барбитуратами, эклампсии, гипертензивных кризах. В отличие от тиазидов фуросемид не снижает клубочковой фильтрации, его применяют в связи с этим при хронической почечной недостаточности.
Эффективность фуросемида при лечении больных с сердечной недостаточностью связана не только с диуретическим эффектом, но и с непосредственным расширяющим действием на периферические сосуды. Нецелесообразно сочетать его с препаратами, оказывающими нефротоксическое действие (цефалоспорины, гентамицин).
Клопамид – диуретический эффект начинается через 1-2 ч после приема и продолжается в течение 8-18 ч. Бринальдикс входит в состав таблеток «Бринердин»; «Кристерпин», «Вискалдикс».
Урегит в отличие от фуросемида не увеличивает выделение бикарбоната и существенно не нарушает электролитного состава крови.
Диакарб: диуретический эффект основан на угнетении активности карбоангидразы в почках и изменении кислотно-основного состояния в организме. Он действует главным образом на проксимальные канальцы. Угнетение карбоангидразы приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции бикарбоната и натрия эпителием канальцев; повышается выделение с мочой Na+, HCO3-, в связи с чем, значительно увеличивается выделение воды; рН мочи повышается. Ионы К выделяются в большом количестве, повышение выделения хлоридов не происходит. В связи с усиленным выделением из организма бикарбонатов может развиться ацидоз. После прекращения приема диакарба щелочной резерв через 1-2 дня возвращается к исходному. Хорошо всасывается. В качестве обычного диуретика используется редко, особенно эффективен при отеках вследствие легочно-сердечной недостаточности, когда целесообразно понижение повышенного содержания СО2 и бикарбонатов в крови. В связи с понижением содержания СО2 в крови диакарб в некоторых случаях улучшает состояние больных эмфиземой легких. Диакарб применяют также при лечении глаукомы в различных фазах ее развития; вызываемое препаратом снижение внутриглазного давления связано с угнетением карбоангидразы ресничного тела и снижением секреции водянистой влаги, а также с улучшением ее оттока. Диакарб назначают при эпилепсии, терапевтический эффект, возможно, связан с угнетением активности карбоангидразы мозга; под влиянием диакарба уменьшается образование спинномозговой жидкости. Применяют 1 раз в день каждый день или через день курсами по 2-4 дня с промежутком в несколько дней.
Калийсберегающие. Триамтерен (птерофен) снижает проницаемость клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает выделение их с мочой без увеличения выделения ионов К. Секреция ионов калия в дистальных канальцах понижается. Препарат способен уменьшать гипокалиемию, вызываемую производными бензодиазепина и усиливает диуретический эффект последних.
Препарат быстро всасывается, диуретическое действие развивается через 15-20 мин после приема, удерживается через 12 ч; максимум эффекта через 2-3 ч.
Применяют при отеках, обусловленных недостаточностью кровообращения, циррозами печени, нефротическим синдромом. Показан для комбинированного применения с тиазидными диуретиками.
Алкалоза, ацидоза не вызывает, при длительном применении возможно повышение содержания мочевины в крови. «Триампур композитум» - триамтерен + дихлотиазид.
Амилорид – действие развивается через 2 ч, продолжается 24 ч. Применяется преимущественно в сочетании с другими диуретиками для усиления эффекта. «Модуретик» вместе с дихлотиазидом.
Спиронолактон – является конкурентным антагонистом альдостерона в отношении влияния на дистальные отделы нефронов; препарат повышает выделение ионов натрия, но снижает выделение калия и мочевины.
Диуретический эффект выражен умеренно.
1)Спиронолактон особенно показан при синдроме гипокалиемии, вызванном другими диуретиками.
2)Имеются данные о применении спиронолактона (верошпирона) при инфекционно-аллергической бронхиальной астме, особенно осложненной правосердечной недостаточностью.
3)Применяли при пароксизмальной миоплегии, эффект, возможно, связан с задержкой выделения ионов К из организма.
Противопоказания: острая почечная недостаточность, нефротическая стадия хронического нефрита, азотемия, в связи с возможной гиперкалиемией следует проявлять осторожность при назначении препарата больным с неполной АВ блокадой.
Осмотические диуретики. Маннит (маннитол). Гипертонические растворы маннита оказывают сильное диуретическое действие. Эффект обусловлен повышением осмотического давления плазмы и снижением реабсорбции воды. Препарат не влияет на клубочковую фильтрацию. Диурез сопровождается значительным выделением натрия без существенного влияния на выведение калия.
Применяют для понижения внутричерепного давления и уменьшения отека мозга, при острой почечной или печеночной недостаточности с сохраненной фильтрационной способностью почек. В связи с дегидратирующим действием и снижением внутричерепного давления назначают также при интенсивной терапии судорожного статуса.
Маннит рекомендован также для применения при операциях с искусственным кровообращением с целью предупреждения ишемии почек и связанной с ней острой почечной недостаточности. Препарат обеспечивает усиление выведения жидкости после перфузии, понижает сопротивление почечных сосудов и усиливает в них кровоток, способствует выведению нефротоксинов.
Побочные эффекты (ПЭ) диуретиков. Частота ПЭ при применении петлевых диуретиков выше, чем при применении тиазидных; она возрастает при назначении больших доз и у лиц пожилого возраста.
1. Нарушения водно-электролитного баланса:
а) гипонатриемия (уровень Na в сыворотке крови 120-115 ммоль/л и ниже). Клинически она проявляется астенией, мышечными подергиваниями, ортостатической гипотонией, сонливостью, тошнотой, рвотой. Факторы риска: пожилой и особенно старческий возраст, длительный прием диуретиков, микседема и т.д. Профилактика и лечение: ограничение приема жидкости;
б) гипокалиемия (уровень в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л). Клинические признаки: мышечная слабость, запоры, изменения ЭКГ, повышение эктопической активность миокарда. Факторы риска: прием больших доз тиазидных и петлевых диуретиков, пожилой возраст, ограничение потребления натрия и калия с пищей. Профилактика и лечение: назначение диеты, обогащенной калием, прерывистое назначение диуретиков, при длительном применении лучше комбинировать с калийсберегающими диуретиками; при возникшей гипокалиемии можно добавить прием препаратов калия, лучше в дни, свободные от приема диуретиков (запасы калия восстанавливаются только в эти дни);
в) гиперкалиемия (уровень К в плазме 5 ммоль/л и выше). Развивается при приеме калийсберегающих диуретиков. Клинические симптомы: некардиальные: астения, парестезия конечностей, металлический вкус во рту. Кардиальные – изменения ЭКГ (нарушения проводимости), АВ-блокада. В тяжелых случаях фибрилляция желудочков и асистолия. Факторы риска: комбинация этой группы диуретиков с каптоприлом – ингибитором ИФКА. В случаях развития: инфузия натрия гидрокарбоната, ЭКГ-контроль + 20% раствор глюкозы с инсулином, либо с раствором СаСl2 или глюконатом Са. Нельзя смешивать в одном шприце (в/в введение) натрия гидрокарбонат + соли кальция, чтобы не образовался кальция преципитат;
г) гипомагниемия – развивается при длительном применении петлевых диуретиков, а также тиазидных. Клинические симптомы: электрическая нестабильность миокарда с удлинением интервалов PQ и QT, появлением аритмий вплоть до асистолии; сонливость, спутанность сознания, нистагм, дисфагия, непроизвольные мышечные сокращения. Факторы риска: длительный прием диуретиков, дефицит поступления магния с пищей из-за нарушения его всасывания и т.д.;
д) гиперкальциемия – развивается при приеме тиазидных диуретиков приблизительно у 2% больных и имеет транзиторный характер. Профилактика: контроль за уровнем кальция.
2. Неблагоприятные влияния на сердечно-сосудистую систему:
а) кардиотоксичность: изменения ЭКГ вследствие гипокалиемии, гипомагниемии;
б) повышение электрической возбудимости миокарда и развитие желудочковых аритмий;
в) гиповолемия и повышение вязкости крови как возможная причина развития инфаркта кишечника и нарушения кровообращения в нижних конечностях, в редких случаях у пожилых лиц при длительном приеме тиазидных диуретиков. Факторы риска: большие дозы петлевых диуретиков, быстрое в/в введение их, пожилой возраст больных.
3. Метаболические нарушения:
а) диуретики способны вызвать увеличение уровня сахара в крови натощак у многих больных с артериальной гипертензией, особенно когда их назначают с β-блокаторами. Возможна НТУ – нарушенная толерантность к углеводам – развивается вследствие снижения высвобождения инсулина из-за уменьшения уровня калия в организме;
б) в течение первых 3-6 месяцев приема тиазидных диуретиков может отмечаться увеличение на 5-15% общего холестерина и ХС липопротеинов низкой плотности у мужчин и у женщин в период менопаузы. Продолжаются дискуссии о целесообразности проведения длительной терапии диуретиками в связи с их возможным неблагоприятным (атерогенным) влиянием на липидный обмен;
в) гиперурикемия – повышается реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах в сочетании с уменьшением объема жидкости в организме, развивается подагра.
4. Гематологические нарушения: тромбоцитопения почти у ¼ больных при длительном применении диуретиков, другие редки.
5. Повреждения почек и печени: интерстициальный нефрит при приеме петлевых и тиазидных диуретиков. Другие редко. Факторы риска: большие дозы, сопутствующие заболевания почек и печени.
6. Подозрения в отношении канцерогенности: карцинома развивается обычно в клетках почечных канальцев, т.е. в месте фармакологического действия диуретиков. Таким образом, риск канцерогенного эффекта диуретической терапии низкий и определенно меньше риска заболеть раком легких у курильщиков; риск развития связан с длительностью приема диуретиков (рекомендовать не более 20 лет). Женщины среднего возраста не должны длительно применять диуретики, у них риск развития выше, чем у мужчин.
7. Другие побочные эффекты:
-ототоксичность при в/в введении фуросемида;
-аллергические реакции, чаще на тиазидные;
-гинекомастия у мужчин, у женщин возможны нарушения менструального цикла при длительном приеме;
-панкреатит (особенно у женщин);
-глазные симптомы (покраснение и воспаление глаз, светобоязнь – тиазидные);
-остеопороз (особенно у пожилых).
8. Парадоксальные реакции:
-синдром отмены отмечается в основном у женщин, длительно принимающих диуретики в возрастающих дозах. Отмена диуретиков иногда приводит в первые дни к увеличению отеков, которые уменьшаются в течение 10-15 дней. Их происхождение связывают с увеличением активности ренина и развитием вторичного гиперальдостеронизма при приеме диуретиков;
-острая задержка мочи может возникнуть при введении петлевых диуретиков пожилым больным с гипертрофией простаты;
-увеличение объема циркулирующей крови в первую фазу действия осмотических диуретиков (маннитол, мочевина) может привести к острой желудочковой недостаточности и отеку легких у больных с хронической недостаточностью кровообращения.