Исследование зрительного восприятия

Анкетные данные

Фамилия, имя ребенка_______________________________________________

Дата рождения, возраст______________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

__________________________________________________________________

Домашний телефон__________________________________________________

Откуда поступил____________________________________________________

Сведения о родителях:

мать (фамилия, имя, отчество, возраст на момент родов)__________________

отец (фамилия, имя, отчество, возраст)_________________________________

Национальный язык_________________________________________________

Двуязычие_________________________________________________________

Решения МППК

Решением МППК от_______________________протокол №_______________

Принят в логопедическую группу на срок_______________________________

Заключение МППК__________________________________________________

Дата заполнения речевой карты_______________________________________

Логопед (Ф.И.О., подпись)___________________________________________

Решение МППК от________________продлено пребывание в логопедической

группе с диагнозом__________________________________________________

на срок____________________________________________________________

Ответственный за продление (Ф. И. О.)_________________________________

Члены МППК______________________________________________________

Решением МППК от______________продлено пребывание в логопедической

группе с диагнозом__________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________на срок ___________________________________________________________

Ответственный за продление (Ф.И.О.)__________________________________

Члены МППК______________________________________________________

__________________________________________________________________

Решением МППК от ____________________ выпускается из логопедической

Группы с (состоянием речи)__________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в (тип ДОУ, школы)_________________________________________________

__________________________________________________________________

Отвественный за выпуск (Ф. И. О., подпись)____________________________

Члены МППК (Ф. И. О., подписи)_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез

Наличие речевых, нервно-психических, хронических заболеваний у родителей до рождения ребенка

мать: _____________________________________________________________

отец: _____________________________________________________________

От которой по счету беременности ребенок_____________________________

Характер протекания беременности (токсикозы, инфекции, травмы, хронические заболевания)____________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные, затяжные)____________________________________________________________________________________________________________________________

Стимуляция________________________________________________________

Когда закричал ребенок______________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия____________________________________________

Резус-фактор, совместимость_________________________________________

Вес и рост при рождении_____________________________________________

Вскармливание:

когда принесли кормить_____________________________________________

как взял грудь______________________________________________________

как сосал (срыгивание, поперхивания)__________________________________

грудное вскармливание до____________________________________________

Срок выписки из роддома____________________________________________

(если задержались, то почему)________________________________________

__________________________________________________________________

После выписки из родильного дома

особенности сна____________________________________________________

__________________________________________________________________

особенности бодрствования_________________________________________

Раннее психомоторное развитие

Голову держит с____________________________________________________

Сидит с____________________________________________________________

Ползает с__________________________________________________________

Стоит с____________________________________________________________

Ходит с____________________________________________________________

Появление первых зубов_____________________________________________

Количество зубов к году_____________________________________________

Перенесенные заболевания

До года___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

После года_________________________________________________________

Ушибы, травмы головы______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Судороги при высокой температуре____________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие оперативного вмешательства__________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Раннее речевое развитие

Гуление___________________________________________________________

Лепет_____________________________________________________________

Первые слова_______________________________________________________

Первые фразы______________________________________________________

Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине____________________

__________________________________________________________________

Использование жестов_______________________________________________

Отношение членов семьи к речевому дефекту___________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Занятия с логопедом_________________________________________________

Результаты занятий с логопедом_______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение у других специалистов_______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные о нервно-психическом и соматическом состоянии

(на основании медицинской карты)

Педиатр___________________________________________________________

Невропатолог______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психоневролог_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оториноларинголог_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Офтальмолог_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хирург____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ортопед___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование неречевых психических функций

Общие данные

Контактность_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности поведения______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние слухового внимания

Дифференциация звучащих игрушек___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Определение направления звука_______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Восприятие и воспроизведение ритма

ü4 года ü5 лет ü 6 лет

--. ---. --…

..- …- …--

-.- -..- ..--.

.-. .--. .---.

Исследование зрительного восприятия

Восприятие цвета

Умение соотносить цвета (подобрать к чашкам соответствующие по цвету блюдца):

ü4 года (красный, желтый, синий, зеленый, белый, черный)_______________

ü5 лет (красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий, белый, черный)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü6 лет (красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий, фиолетовый, розовый, коричневый, серый, белый, черный)___________________________

Показ цветов

ü 4 года (красный, желтый, синий, зеленый, белый, черный)______________

ü5 лет (красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий, белый, черный)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ü6 лет (красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий, фиолетовый, розовый, коричневый, серый, белый, черный)___________________________

Восприятие формы (сказать по просьбе логопеда)

ü 4 года (круг, квадрат, овал, треугольник)_____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü5 лет (круг, квадрат, овал, треугольник, прямоугольник)_________________

ü6 лет (круг, квадрат, овал, треугольник, прямоугольник, многоугольник)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Исследование зрительно-пространственного гнозиса и праксиса

Ориентировка в пространстве:

ü 4 года (показать предметы, которые находятся вверху, внизу, впереди, сзади)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü 5 лет (показать предметы, которые находятся вверху, внизу, впереди, сзади, слева, справа)_________________________________________________

ü 6 лет (показать предметы, которые находятся вверху, внизу, впереди, сзади, слева, справа, слева внизу, справа вверху, слева вверху, справа внизу)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ориентировка в схеме тела:

ü 4 года (показать правую руку, левую руку, правую ногу, левую ногу)

ü 5 лет (показать правый глаз, левый глаз, правое ухо, левое ухо)__________

ü 6 лет (показать правой рукой левый глаз, левой рукой – правое ухо)______

Складывание картинок из частей:

ü 4 года (2 – 4 части)________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü 5 лет (3 – 5 частей)________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü 6 лет (4 – 8 частей)________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Складывание фигур из палочек по образцу:

ü 4 года («стульчик» и «кроватка» из четырех палочек, «лесенка» из пяти палочек)_________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü 5 лет («домик» и «елочка» из шести палочек, «лесенка» из семи палочек)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Складывание фигур из палочек по памяти:

ü 6 лет («елочка» и «дерево» из шести палочек, «лодочка» и «лесенка» из семи палочек)______________________________________________________