ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ

ПО – 10/1

Наименование лечебного учреждения

___________________ СОКБ им Калинина_____________________________

Сестринская карта (учебная) стационарного пациента

для отделений «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело»

Дата и время поступления 24.05.2013__________________________________________

Дата и время выписки ______________________________________________

Отделение __ Ортопедия № 1_______________ палата___3-706_______ ________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Побочное действие лекарств ________________________________________

_________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О Маслова Екатерина Петровна___________________________

______________________________________________________________

2. Пол __ женский________________________________________________

3. Возраст (полных лет) _57__________________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

___ г. Самара, Промышленный район ул. Актарская 25________________

(вписать адрес, указав для проезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников и номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность _пенсионерка,2гр.инвалидности________________________________

(для учащихся – место учебы, для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в.)

6. Кем направлен пациент _ВОП №4 ГБУЗ « СГКП №15 промышленного района._______________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через ___________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз Правосторонний гонартроз 3ст.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Субъективное обследование

1. Причина обращения:

а) мнение больного о своем состоянии_________удовлетворительное _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) ожидаемый результат______выздоровление__________________________

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал, другие источники _______________

_______________________________________________________________

3. Возможность пациента общаться: да, нет.

Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует.

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.

Слух: нормальный, снижен, отсутствует.

4. Жалобы пациента в настоящий момент: отсутствуют_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Когда и как заболел: ____________________________________________

______________________________________________________________

6. Вредные привычки :отрицает______________________________________

7. Условия труда, профессиональные вредности __отсутствуют__________________________________________________

_____________________________________________________________

__________________________________________________________

Объективное обследование

Физиологические данные (нужное подчеркнуть):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Поведение: адекватное, неадекватное.

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный (ая),замкнутый(ая), сердитый(ая) и др. ___________________________

4. Сон: нормальный, бессонница, беспокойный _______________________

5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

6. Рост _175см_________________

7. Вес __85кг_________________

8. Температура: по степени подъема ________________________________

по характеру температурной кривой __________________

9. Состояние кожи и видимых слизистых:

влажность ___________________________

цвет _ бледно-розовый_____________________

наличие отеков ___отсутствуют____________________

дефекты (пролежни): локализация ________________________________

стадия развития _____________________________

10. Дыхание:

частота _____________________________

глубина _____________________________

ритм ________________________________

Наличие одышки (подчеркнуть): да, нет.

Наличие кашля (подчеркнуть): да, нет

влажный, сухой.

11. Сердечно-сосудистая система:

Пульс: частота ________________________

наполнение ____________________

напряжение ____________________

ритм __________________________

Артериальное давление _120 и 80 мм.рт.ст_______________

12. Пищеварительная система (подчеркнуть):

аппетит (не изменен, снижен, повышен, отсутствует)

глотание (нормальное, затрудненное)

стул (оформлен, запор, понос, недержание).

13. Мочевыделительная система (подчеркнуть):

мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненное, учащенное)

цвет мочи (обычный, изменен-гематурия, цвет «пива»)

прозрачность: да, нет.

14. Боли:

Локализация__в левом коленном суставе____________________________

характер _ ноющая____________________________________________

длительность ___1 месяц______________________________________

Нарушение основных потребностей пациента(подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дата

День болезни

День пребывания в стационаре

ШКАЛА НОРТОН

Ф.И.О. _ Маслова Екатерина Петровна____________________________

Номер палаты__3-706____________________________________________

Дата _29.05___________________________________________________

Физическое состояние	Психическое состояние	Активность	Подвижность	Недержание
Хорошее	Внимателен	Ходячий	Полная	Нет	Сумма баллов 16 баллов
Среднее	Апатичен	Помощь при ходьбе	Ограничена	Иногда
Тяжелое	Растерян	Сидячий	Сильно ограничена	Постоянно (мочи)
Плохое	Ступор	Лежачий	Неподвижен	Мочи кала

ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ

Сознание	ясное	ясное	ясное
Положение	Актив.	Актив.	Актив.
Цвет кожи и слизистых	Бледно-роз.	Бледно-роз.	Бледно-роз.
ЧДД
Температура	36,6	36,8	36,8
Пульс
АД	120 и 80 мм.рт.ст	120 и 80 мм.рт.ст	110 и 80 мм.рт.ст
Стул	оформлен	оформлен	оформлен
Мочеиспускание	Без резей	Без резей	Без резей