Алгоритм респираторной поддержки в процессе общей анестезии
ВВЕДЕНИЕ
Известно, что средства для анестезии вызывают угнетение респираторного центра и активность дыхательной мускулатуры. Достаточно большое число пациентов в процессе проведения общей анестезии нуждаются в проведении респираторной поддержки для обеспечения адекватной оксигенации крови и элиминации углекислого газа.
Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области и классифицированы в соответствие с уровнем доказательности (табл. 1).
Таблица 1
Категории доказательств, для обоснования использования рекомендаций в протоколе
| Уровни доказательств | Вид сведений |
| I | Большие рандомизированные исследования, в том числе мета-анализ многих рандомизированных исследований. Низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов. |
| II | Небольшие рандомизированные исследования. Риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов от умеренного до высокого. |
| III | Нерандомизированные исследования с одновременным контролем |
| IV | Нерандомизированные исследования с ретроспективынм контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов) |
| V | Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнение экспертов |
| Категория | Сила убедительности доказательности рекомендаций |
| A | Основанные на двух и более исследованиях I уровня |
| B | Основанные на одном исследования I уровня |
| C | Основные на исследованиях только II уровня |
| D | Основанные на одном и более исследований III уровня |
| E | Основанные на исследованиях IV или V уровня |
Область применения:
Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам в процессе общей анестезии в условиях стационара.
Цель разработки и внедрения:
Улучшение качества оказания медицинской помощи при хирургических заболеваниях, лечение которых требует проведения оперативного вмешательства и анестезиологического их обеспечения.
Задачи разработки и внедрения:
- Совершенствование методов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.
- Внедрение современных технологий респираторной поддержки в анестезиологическую практику.
- Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.
Общие рекомендации по респираторной поддержке
Основные рекомендации по применению методов респираторной поддержки, основанные на доказательствах, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Рекомендации по проведению респираторной поддержки в процессе общей анестезии
| Рекомендации | Эффекты | Уровень доказательства |
| Преоксигенация (индукция) | ||
| FiO20,8 | Уменьшение ателектазов | B |
| CPAP= 6 см вод.ст. | Уменьшение ателектазов Улучшение оксигенации Удлинение времени апноэ без гипоксии | B |
| Подъем головы на 25º | Уменьшение ателектазов Улучшение оксигенации Удлинение времени апноэ без гипоксии | B |
| Интраоперационный период (поддержание анестезии) | ||
| Применение только режима PCV | Не улучшает газообмен Снижение PIP | B A |
| Vt = 5-8 мл/кг ДМТ | Уменьшение повреждения альвеол Уменьшение послеоперационной дисфункции легких | B C |
| PEEP = 5-10 см вод.ст. | Снижение повреждения альвеол при сочетании с низким Vt Улучшение оксигенации в процессе однолегочной вентиляции Препятствует возникновению ателектазов | B |
| Повышение FiO2 до 0,8 | Снижение риска возникновения инфекции при больших абдоминальных оперативных вмешательствах Не снижает частоту СПОТР «Протекция» сердечно-сосудистой системы | A B Нет данных |
Алгоритм респираторной поддержки в процессе общей анестезии
При выборе анестезиологом-реаниматологом метода общей анестезии, респираторную поддержку, как составную часть анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств целесообразно проводить по ниже следующему алгоритму.
1. Поднимите головной конец больного на 25º.
2. Выполните преоксигенацию и денитрогенизацию в течение 5 минут через лицевую маску с уровнем CPAP = 6 см вод.ст. и FiO2=80-100%.
3. После индукции и интубации трахеи переведите больного на ИВЛ в режиме VC со следующими параметрами: Vt=6-8 мл/кг(ДМТ), F=10-14 дых/мин (PetCO2=32-34 мм.рт.ст.), I:E =1:2, PEEP= 5 см вод.ст. При этом у больного должна быть обеспечена достаточная (PaO280 мм.рт.ст., SaO295%) оксигенация. Расчет должной массы тела (ДМТ, кг) осуществляется по следующим формулам: мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см – 152,4), женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4).
4. Применение режима PC целесообразно лишь в том случае, когда обеспечивать, в процессе анестезии и операции, достаточную оксигенацию удается с помощью «жестких» параметров вентиляции, выходящих за рамки концепции «безопасной» ИВЛ. Как правило, такие ситуации возникают при наличии у больного острого повреждения легких.
5. Уровень PEEP может варьировать в пределах 5-10 см вод.ст.
6. В большинстве случаев FiO2 устанавливается в пределах 0,35-0,4. Однако при обширных абдоминальных вмешательствах концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси целесообразно поддерживать в пределах 80%. Это допустимо в период проведения основного этапа оперативного вмешательства.
При проведении респираторной поддержки в ходе общей анестезии представляется целесообразным рутинное использование в позиции возле интубационной трубки дыхательных фильтров-тепловлагообменников, позволяющих задерживать выдыхаемый больным воздух и очищать дыхательную смесь. Пренебрежение этими мероприятиями может приводить к инфицированию и повреждению дыхательных путей.
Перспективной методикой, направленной на уменьшение ателектазирования легких в ходе общей анестезии, которая может улучшить функцию легких в послеоперационном периоде, может стать выполнение приема мобилизации (рекрутмента) альвеол после интубации трахеи, перед сведением операционной раны, а также после транспортировки больного и перед экстубацией трахеи.
Список сокращений
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИП – инспираторная пауза
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОРДС (ARDS) – острый респираторный дистресс-синдром
СОПЛ - синдром острого повреждения легких
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЦВД – центральное венозное давление
AaDO2 – альвеолярно-артериальный градиент по кислороду
A/CMV – ассистируемо-контролируемая вентиляция
BiPAP - дыхание с двумя положительными давлениями в дыхательных путях.
CMV – контролируемая искусственная вентиляция по объему
CPAP – непрерывное положительное давление в дыхательных путях
CPPV – непрерывная вентиляция с положительным давлением
F – число аппаратных дыхательных циклов
FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
Flow – скорость инспираторного потока
FRC – функциональная остаточная емкость легких
I/E – соотношение вдоха к выдоху
IMV – прерывистая принудительная вентиляция легких
MV – минутный объем дыхания
MAP - среднее давление в дыхательных путях
PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
PaO2/FiO2 – респираторный индекс
PaCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
Paw - давление в дыхательных путях
PEEP – положительное давление конца выдоха
PetCO2 – парциальное напряжение СО2 в конце выдоха
PIP - пиковое давление на вдохе
PSV - вентиляция поддержкой давления
SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом
SIMV – синхронизированная IMV
Va/Q – отношение вентиляция/перфузия
VE – выдыхаемый минутный объем дыхания
Vt – дыхательный объем
Vte – выдыхаемый дыхательный объем
Qs/Qt – степень внутрилегочного шунтирования крови
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М., СПб, изд-во БИНОМ – Невский диалект, 2001. – С.19-43.
2. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. М., «Медицина», 1997.- С. 154-158.
3. Козлов И.А., Хубутия М.Ш., Киpов М.Ю. Фильтpы (сообщение 1). Вестник интенсивной терапии, 1996, №4, с. 3-8.
4. Царенко С.В. Практический курс ИВЛ. М., «Медицина», 2007 – С.17-18; 123-129.
5. Hedenstierna G., Edmark L. The effects of anesthesia and muscle paralysis on the respiratory system // Intensive Care Med., 2005. – V.31. – P.1327-1335
6. Greif R., Akca O., Horn E.P., et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group // N. Engl. J. Med., 2000. – V.342. – P.161-167.
7. Fernandez-Perez E.R. Keegan M.T., Brown D.R., et al. Intrapoerative tidal volume as a risk factor for respiratory failure after pneumonectomy // Anesthesiology, 2006. – V. – 105. – P.14-18
8. Michelet P., D’Jouro X.B., Roch A., et al. Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy // Anesthesiology, 2006. – V. – 105. – P.911-919
9. Edmark L., Kostova-Aherdan K., Enlund M., Hedenstierna G. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia // Anesthesiology, 2003. – V. – 98. – P.28-33
10. Nicols D., Haranath S. Pressure control ventilation. // Crit. Care Clin., 2007. – V.23. – P.183-199
11. Pelosi P., Ravagnan I., Giurati G., et al. Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis // Anesthesiology, 1999. – V. – 91. – P.1221-1231
12. Belda F.J., Aguilera L., Garcia de la Asuncion J., et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. // JAMA, 2005. – V. 294. – P.2035-2042
13. Hans G.A., Sottiaux T.M., Lamy M.L., Joris J.L. Ventilatory management during routine general anesthesia //European J. of Anaesthesiology, 2009. – V.26. – P.1-8.
14. Suborov E., Postnikova E., Kapinos A., Kirov M., Bjertnaes L. Recruitment maneuver improves respiratory function after off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Anaesth 2008; 25 (suppl. 44): 5AP3-5; 76.
15. Pelosi P. Refresher Course Lectures. Euroanesthesia 2009.