Оказание медицинской помощи в случае невозможности эвакуации в течение 2-3 суток
Пострадавший, находящийся в полевом госпитале, подлежит медицинской внутрипунктовой сортировке и должен быть направлен:
- при наличии шока – в противошоковую для проведения интенсивной терапии и выведения из шока;
- с наложенным кровоостанавливающим жгутом или продолжающимся наружном кровотечении – в перевязочную для выполнения первичной хирургической обработки раны и окончательной остановки кровотечения;
- всем прочим пострадавшим с повреждениями конечностей устанавливают предварительный диагноз в приемно-сортировочном отделении, после чего направляют в перевязочную для выполнения необходимых манипуляций или сразу в госпитальную палату.
Все манипуляции и операции на конечностях в условиях массовых поступлений выполняют в перевязочной, которая работает как малая операционная.
Если эвакуация невозможна не следует у всех пострадавших пытаться установить точный диагноз повреждения. При явных клинических признаках перелома рентгенографию выполняют только в отдельных сомнительных случаях. Это экономит время при массовых поступлениях и снижает лучевую нагрузку на пациентов и персонал.
Остановка кровотечения. Кровотечения всех видов должны быть окончательно остановлены, для чего при необходимости выполняют оперативные вмешательства. Если поврежден магистральный сосуд, который нельзя перевязать без развития ишемии в дистальных отделах, выполняют сосудистый шов или пластику. При технической невозможности выполнения такой операции можно отсрочить наступление необратимой ишемии, установив временный шунт (например, из трубки от системы переливания крови), который будет функционировать несколько часов, пока не будет найден способ восстановить по поврежденному сосуду нормальный кровоток. Если нет возможности восстановления кровотока, или эвакуации пострадавшего в сосудистый стационар, сегмент, лишенный кровоснабжения, подлежит ампутации.
Обезболивание. При полноценной иммобилизации, как правило, можно ограничиться общими анальгетиками. При сильном болевом синдроме следует воспользоваться анестезией области перелома или футлярными блокадами. Возможно также применение проводниковой анестезии, но этот вид обезболивания технически более сложен и занимает больше времени.
Выполнение первичной хирургической обработки ран, репозиции переломов и вправление вывихов осуществляют под полноценным обезболиванием. Для небольших по протяженности операций или манипуляций применяют внутривенный наркоз, для более травматичных и продолжительных – проводниковую или перидуральную анестезию. Спинномозговая анестезия более проста в исполнении, но хуже управляема и накладывает определенные ограничения в отношении последующей вертикализации пациента, что делает ее менее предпочтительной. Общий наркоз с ИВЛ для этих целей у неподготовленных к операции пострадавших может быть применен только в исключительных случаях.
Репозиция переломов и вправление вывихов. При подозрении на вывих следует выполнить рентгенографию. Вывихи вправляют под внутривенным наркозом с последующей иммобилизацией. Выполняют только однократную попытку, повторных попыток не делают. При выявлении переломовывиха попыток вправления и репозиции не проводят, ограничиваясь иммобилизацией.
Переломы со смещением не следует пытаться репонировать за исключением тех случаев, когда костные отломки угрожают перфорацией кожи или повреждением сосудисто-нервного пучка. Перед манипуляцией, проводимой под наркозом (в исключительных случаях – под местной анестезией) обязательно выполняют рентгенографию. Следует добиваться не идеальной репозиции, а только устранения угрожающего смещения.
Множественные переломы сегмента с обширным дефектом мягких тканей, повреждением магистральных сосудов и нервов подлежат, как правило, первичной ампутации, однако этот вопрос решается с обязательным участием начальника госпиталя.
Иммобилизация. Необходима транспортная иммобилизация, однако табельные шины (даже идеально отмоделированные вакуумные) при длительном (более суток) нахождении на конечности создают опасность образования потертостей и пролежней. Поэтому в ситуации, когда эвакуация задерживается, табельные шины следует заменить на отмоделированные подкладочные глубокие гипсовые лонгетные повязки (но не циркулярные и не разрезные!). При наложении таких повязок преследуется цель не достижения анатомичной репозиции, а лишь удержания костных отломков в положении, безопасном в отношении дополнительных повреждений при вторичном смещении или давлении на мягкие ткани. Повязки должны накладываться под адекватным обезболиванием.
Скелетное вытяжение в полевых условиях никогда не применяют.
Транспортные модули аппаратов внешней фиксации допустимо применять только в случаях нестабильных переломов длинных трубчатых костей (как правило, бедренной или большеберцовой), плохо фиксируемых гипсовыми повязками и вызывающих сильную боль и опасность вторичных осложнений при смещении. Также транспортные модули могут быть рекомендованы к наложению при переломах, сопровождающихся обширными ранами, некрозами кожи или ожогами, когда контакт этих поверхностей с гипсом нежелателен.
Обработка ран. Первичная хирургическая обработка ран проводится в перевязочной обязательно под полноценным обезболиванием. При обработке костной раны крупные костные осколки из раны не удаляют. В ходе операции следует широко применять вакуумирование раны, обработку раневой полости ультразвуком, озоном, растворами антисептиков. Широкое дренирование является обязательным; при глубоких ранах с большим массивом мягких тканей применяют поэтажное дренирование. На дно глубокой раны устанавливают трубчатый дренаж, по которому в течение 2-3 сут налаживают промывное дренирование с аспирацией или просто аспирацию с помощью хирургической «гармошки» или электроаспиратора.
В случаях обширной отслойки кожи кожный лоскут должен быть обработан по Красовитову – с него острым скальпелем или лезвием бритвы тщательно удаляют всю подкожную клетчатку, делают множественные насечки, укладывают и фиксируют на раневой поверхности.
Компенсация гиповолемии и кровопотери. Помимо кристаллоидных и коллоидных растворов, в случаях острой кровопотери допустимо назначать препараты крови, однако их доставка и хранение в полевых условиях сопряжены с рядом технических трудностей. Прямое переливание крови не допускается.
При задержке эвакуации на сроки до 3-х сут возможно развитие таких осложнений как некрозы травмированных тканей, нагноение ран и гематом, образование фликтен на фоне значительных отеков. Необходимо осуществлять соответствующий хирургический уход и лечение таких осложнений, по возможности изолируя пострадавших с инфекционными раневыми осложнениями.
Литература
1. Боевые повреждение конечностей / П.Г.Брюсов, В.М. Шаповалов, А.А. Артемьев и др. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 1996, –126с.
2. Лечение переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах универсальными стержневыми аппаратами КСТ-1: автореф. Дис. канд. мед. наук / Бобровский Н.Г. – СПб., ВмедА, 1996, – 22с.
3. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А. Ефименко. – М: «Медицина», 2002. – Гл. 16. – с. 350-397.
4. Повреждения тазового кольца у военнослужащих в современных локальных конфликтах: (сообщение первое) Е.К. Гуманенко, В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев, А.В. Дыдыкин //Военно-медицинский журнал. – 2002. - № 6. – с. 33-39.
· Лечение военнослужащих с повреждениями таза на этапах медицинской эвакуации в современных локальных военных конфликтах: (сообщение второе) /Е.К. Гуманенко [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2002. - № 10. – с. 24-29
· Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца: (сообщение третье) /Е.К. Гуманенко [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2003. - № 4. – с. 17-24
5. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии / С.Г. Гришин. –М.: Азбука, 2004. –543 с.
6. Борисов М.Б. Применение многоэтапной хирургической тактики при лечении сочетанных переломах длинных трубчатых костей / М.Б.Борисов, М.Б.Ганин, В.В. Розбицкий // Новые технологии в военно-полевой и хирургии повреждений мирного времени: Материалы междунар. конф. – СПб., 2006. – с.46.
7. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство врачей / под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. –Гл. 21. – с. 453-507.
8. Организация хирургической помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях http://locus23.narod.ru/surgery.htm.
9. Огнестрельные ранения нижних конечностей
http://bone-surgery.ru/view/zakrytye_perelomy_konechnostej/.
10. Закрытые переломы конечностей
http://www.03digest.ru/perelomy_kostey_konechnostey.html
11. Первая помощь при травме опорно-двигательной системы
http://rudocs.exdat.com/docs/index-286557.html?page=2
12. Клинические рекомендации в области медицины катастроф / Л.В. Борисенко, М.В. Быстров, Ю.Н. Саввин, А.В. Акиньшин // Всероссийскому центру медицины катастроф «Защита» Минздрава России – 20 лет: сб. науч. тр. – М.: ФГБУ ВЦМК «Защита», 2013. – с. 50-54.