Блокада нервных стволов и сплетений
Блокада плечевого сплетения. Показания: блокада дистальных отделов верхней конечности. Осложнения: пневмоторакс, гемоторакс. Определяется середина клю-чицы. Образуется желвак в коже выше ключицы на 1 см по средней линии. Под-ключичная артерия определяется пальпаторно, сдавливается внутрь и вниз указа-тельным пальцем. Игла вводится по направлению вниз, внутрь и кзади, чтобы про-долженное направление ее пришлось у остистого отростка второго или третьего грудного позвонка; ее осторожно и постепенно продвигают к первому ребру. Игла следует под углом 30° к средней линии. Парестезия сначала появляется в ветвях n. medianus, а затем n.radialis и n.ulnaris.
Блокада локтевого нерва. Показания: самостоятельная методика анестезии, моза-ичная подмышечная блокада. Осложнения: пункционное повреждение плечевой ар-терии. Производится в локтевой области или у кисти. Местом введения иглы являет-ся верхний край медиального надмыщелка плечевой кости. Иглу вводят до появле-ния парастезий или индуцированной двигательной реакции и вводят 5-10 мл 1% ра-створа анестетика. Блокада лучевого нерва. Показания:неполная блокада плечевого сплетения. Ос-ложнения:непреднамеренная инъекция анестетика в лучевую артерию или нерв. Определяется латеральный край сухожилиядвуглавой мышцы на уровне сгиба сус-тава. Игла вводится перпендикулярно ккоже и продвигается вглубь до соприкосно-вения с нервом у плечевой кости.С появлением парестезии вводится анестезирую-щий раствор.Блокада бедренного нерва. Показания:операции по поводу повреждений и забо-леваний надколенника, неврит бедренного нерва, дополнение к анестезии седалищ-ного нерва. Осложнения: пункционное осложнение бедренной артерии. Пальпиру-ют бедренную артерию. Латеральнее, в непосредственной близости от неё, на рас-стоянии 1,5-2 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра, латеральнее артерии, иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой фасции и вводят ве-ерообразно 10-15 мл 1% раствора анестетика. Блокада запирательного нерва. Показания:операции в медиальной области бедра, наложение пневматического турникета на бедро. Осложнения: несостояв-шаяся блокада и дискомфорт больного во время манипуляции. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латеральнее и ниже лобкового симфиза. Через кожный желвак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, пока она не соскользнет в запирательное отверстие. Иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направлении. Парестезии возникают редко.Блокада латерального кожного нерва бедра. Показания:вмешательства на про-ксимальных латеральных отделах бедра,наложение пневматического турникета, операции на тазобедренном суставе, бедре и колене. Осложнения: несостоявшаяся блокада и стойкие парестезии при интраневральной инъекции. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильтрируют кожу и вводят иглу. При проколе фасции хорошо ощущается щелчок, а при продви-жении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу дорсальнее связки ве-ерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе направлении надкост-ницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть.Блокада седалищного нерва. Показания: все операции на нижней конечности. Осложнения: частичная блокада, интраневральная инъекция. Передний доступ. Определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульса-ции инфильтрируют кожу. Иглу вводят прямо в дорсальном направлении до сопри-косновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизи-тельно 4-6 см. Вводится небольшое количество анестетика, после чего иглу нащу-пывающими движениями смещают вверх, пока она не "провалится" в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть назад еще на 2-4 см, что вызы-вает парестезии или индуцированную мышечную реакцию. Вводят 20 мл анесте-тика. Задний доступ. Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из сере-дины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей (линии Лабата). После инфильтрации кожи иглу вводят перпен-дикулярно поверхности тела, и на глубине 4-6 см.Шов нерва.Назначение: точное сопоставление иссечённых пучков повреждён-ного нерва при наименьшей травматизации его самого и окружающих тканей, т.к. излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. Показания: невролиз, шов нерва или нейрорафия, резекция невромы, операции при больших дефектах перифе-рических нервов, нейротомия. Требования:использование атравматических игл с синтетическими нитями; перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное по-ложение без перекручивания по оси; первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично.
Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические игло-держатели, атравматические иглы. Шовный материал: нерассасывающиеся и рас-сасывающиеся шовные.
Основные этапы операции наложения шва на нервы: 1) обнажение нерва, 2) невролиз, 3) осмотр, определение границ резекции нерва, 4) мобилизация концов нерва и подготовка ложа, 5) резекция повреждённых участков нервного ствола, 6) наложение эпиневральных швов, 7) закрытие раны и иммобилизация конечности.
Виды швов:продольные, механические, поперечные. Опасности и осложнения: невромы, нарушение кровоснабжения, отсутствие регенерации, ущемление концов, расхождение швов.
По способу наложения различают: 1) эпиневральный - выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения; концы нерва (невриному) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной. Виды эпинев-ральных швов: шов Полянцева – непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками. П-образный шов Нажотта(боль-ше опасность захватить в шов пучки нервных волокон)
2) периневральный шов - восстановление нерва путём сшивания периневрия, создаётся оптимальная регенерация нервных волокон, нерв выделяют, как при нало-жении эпиневрального шва; удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов, для от-крытия доступа к пучкам; нитью на режущей игле за периневрий отдельно проши-вают каждую группу пучков; на каждый пучок накладывают по 2-3 шва; Понятие о невротомии. Невротомия - полная поперечная перерезка нервного ствола. Является наиболее радикальным способом перерыва проводимости нерва.
Понятие о невролизе.Невролиз — операция с целью освобождения нерва из руб-цов. Разрез для подхода к поврежденному нерву проводят так, чтобы нерв открылся выше и ниже места травмы. Выгоднее следовать вне проекции нервного ствола на кожу. Обнажают нерв, вовлеченный в рубцовую ткань. Cкальпелем иссекают рубцы по всей окружности нерва до пределов здоровой ткани. Необходимо сохранять эпи-неврий и сосуды, сопровождающие нервный ствол. При резком изменении струк-туры выделенного нерва проверяют его электровозбудимость. В случае полной ее утраты показана резекция пораженного участка нерва и наложение шва. Если электровозбудимость нерва сохранена, его после освобождения от рубцов укладывают среди неизмененных тканей и рану, послойно зашивают.
Понятие о неврэктомии.Неврэктомия — оперативное удаление части нерва. Про-изводится при некоторых болевых синдромах или заболеваниях (например при не-прекращающихся болях после повторных операций на периферических отделах ко-нечностей, при опухолях нервных стволов).
Понятие о пластических операциях на нервах. Пластика нерва - метод восста-новления нерва путем замещения его дефекта консервированым
трансплантатом или перемещения соседнего нерва. Виды пластики нерва: 1) сво-бодная пластика цельным стволом 2) свободная межпучковая пластика несколь-кими трансплантатами 3) свободная пластика васкуляризированным нейро-трансплантатом 4) несвободная пластика по Странгу 5) тубулизация нерва 6) лос-кутная пластика 7) пластика дефекта нерва его ветвям
Операции на сухожилиях.
Различают следующие операции на сухожилиях: 1) шов сухожилия;2)рассечение сухожилия (тенотомия); 3) пластическое замещение дефекта сухожилия; 4) удли-нение или укорочение сухожилия; 5)транспозиция (перемещение сухожилия для восстановления той или иной функции конечности).
Шов сухожилия. Показания:свежие ранения, при свежих резаных поврежде-ниях и при колотых ранах с повреждением сухожилия; применение отсроченного шва для восстановления сгибателей и разгибателей. Опасности и осложнения: за-труднённое скольжение сухожилий, нарушение кровоснабжения, отсутствие регене-рации, ущемление концов, расхождение швов.
Сухожильный шов – шов, накладываемый на сухожилие для восстановления его целости. Оба конца длинной шелковой нити надевают на 2 прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный разрез прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещиваются. Приём повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрез-ка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются.
Классификация швов сухожилий:1) узловые циркулярные швы (шов Роттера)
2) лигатурные швы 3) П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые). (П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: многостежковый; простой с проведением нити на поверхности сухожилия)
Шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода ли-гатуры сухожилие прошивают продольно, чтобы нити вышли в торце периферичес-кого конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухо-жилия, выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Шов хорошо адаптирует концы сухо-жилий, но узел размещается на поверхности сухожилия и мешает его скольжению.
4) Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей). (Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха, шов Масона).
5)петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями). (пете-левидный шов: упрощенный шов Розова, петелевидный шов Вильмса, шов Казако-ва, шов Казакова-Розова).
Наложение швов от времени получения травмы:1) первичный шов сухожилия (в первые 4-6 часов после повреждения) 2) ранний вторичный шов (операцию пред-принимают в течение 4-6 нед. после повреждения) 3) поздний вторичный шов (через 6 нед. и более после повреждения)
Способы сухожильного шва: 1) швы с нитями и узлами на поверхности сухожи-лий, 2) внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (шов Малевича, шов Николадони), 3) внутриствольные швы с узлами и нитями, погру-женными между концами сухожилий (внутриствольный шов Дройера – по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия снача-ла прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами), шов Кюнео)
-шов Шварца - способ соединения концов сухожилия, при котором их перевязыва-ют по типу лигатуры и сшивают узловым швом (наиболее простой).
-шов Беннелла- съемный шов, при котором нить проводят через проксимальный и дистальный отрезки сухожилия, далее выводят её через кожу и фиксируют с по-мощью узла на пуговице.
- шов Брауна – подтянутые концы сухожилия заводят один за другой и сшивают боковыми П-образными швами.
-шов Фридриха и Ланге –две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идёт вне сухожилия. Навстречу ей идёт другая нить, которая также делает виток. Нити, стягивающие концы сухожи-лия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожи-лия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы.
-шов Излена-иглы, продетые параллельно через один и другой конец сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались.
-шов Вердана –иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить
-шов Кюнео -соединение концов сухожилия двумя внутриствольными зигзаго-образными швами с выведением концов нитей в плоскости срезов сухожилия.
- способ Блоха-Бонне – соединение концов сухожилия связыванием двух нитей, проведенных внутриствольно с перекрестом через каждый из концов.
- шов по Фришу – способ соединения концов сухожилий швом, проведенным внутриствольно четырьмя стежками на каждом конце с узлом на поверхности сухо-жилия.
- способ Розова - сухожильный шов, накладываемый с помощью двух нитей, каж-дую из которых одним поперечным стежком укрепляют на одном из отрезков сухо-жилия, после чего оба ее конца проводят внутриствольно, выводят через плоскость среза и соединяют с соответствующими концами второй нити.