Клиническая топография гортани , анатомические отделы гортани
Гортань (Larynx) представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в гортаноглотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается, что позволяет проводить ее пальпацию. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В случае поражения злокачественной опухолью активная подвижность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смещение.
У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ или возвышение - кадык, или Адамово яблоко (prominentialaryngea, s. pomumAdami). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпаторное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область конической связки (lig. Conicum, s. cricothyreoideum), которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии.
Хрящи гортани. Скелет гортани составляют хрящи (cartilagineslaringis), соединенные связками (рис. 4.1 а, б). Различают три одиночных и три парных хрящей гортани:
• Три одиночных:
1) перстневидный хрящ (cartilagocricoidea);
2) щитовидный хрящ (cartilagothyreoidea);
3) надгортанный хрящ (cartilagoepiglotica) или надгортанник (epiglottis).
• Три парных:
1) черпаловидные хрящи (cartilaginesarytaenoidea);
2) рожковидные хрящи (cartilaginescorniculatae);
3) клиновидные хрящи (cartilaginescuneiformes, s. Wrisbergi).
Перстневидный хрящ (cartilagocricoidea) является основой скелета гортани. По форме он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя - печаткой или пластиной (lamina). Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно.
Щитовидный хрящ (cartilagothyreoidea), самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращенияспереди по средней линии образуют гребень, у верхнего края которого имеется вырезка (та- surathyreoidea). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки - верхние и нижние рога (cornila). Нижние - более короткие - служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (lineaoblique), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.
Надгортанный хрящ (cartilagoepiglottica), или надгортанник, представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть - стебелек (petiolusepiglottis) - посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.
Черпаловидные хрящи (cartilaginesarythenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания черпаловидного хряща - голосовому отростку (processusvocalis) - прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному (processusmuscularis) - задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.
Клиновидные хрящи (cartilaginescuneiformes, s. Wrisbergi) располагаются в толще черпалонадгортанной складки.
Рожковидные хрящи (cartilaginescorniculatae) располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи - небольшие по размерам сесамовидные хрящи, не постоянные по форме и размерам.
Суставы гортани. В гортани имеется два парных сустава.
1. Перстнещитовидный сустав (articulatiocricothyreoidea) образован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает или уменьшает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса.
2. Перстнечерпаловидный сустав (articulatiocricoarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной площадкой пластинки перстневидного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе (вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину голосовой щели.
Связки гортани (рис. 4.3). К основным связкам гортани относятся:
• щитоподъязычная срединная и боковая (tig. hyothyreoideummediumetlateralis);
• щитонадгортанная (tig. thyreoepigtotticum);
• подъязычно-надгортанная (tig. hyoepigtotticum);
• перстнетрахеальная (tig. cricotracheate);
• перстнещитовидная (tig. cricothyroideum);
• голосовая складка (pticavocate);
• черпалонадгортанная (tig. aryepigtotticum);
• язычно-надгортанная срединная и боковая (tig. gtossoepigtotticummediumettateratis).
Щитоподъязычная срединная и боковая связки являются частями щитоподъязычной мембраны (membranathyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости, а латеральная - с большими рожками подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани. Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.
Подъязычно-надгортанная связка соединяет надгортанник с телом подъязычной кости.
Перстнетрахеальная связка связывает гортань с трахеей; расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани.
Перстнещитовидная, или коническая, связка связывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани (conusetasticus), которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области ее угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя коническую связку. Эластическая перепонка образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.
Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса; покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком (processusvocatis) черпаловидного хряща сзади.
Черпалонадгортанная связка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща.
Язычно-надгортанная срединная и боковая связки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления - правая и левая ямки надгортанника (валекулы).
ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ
Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией шеи, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают мышцы (m. sternothyroideuset m. sternohyoideus). Переднебоковая поверхность гортани прикрыта грудиноподъязычной мышцей, а под ней располагаются грудинощитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сзади гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.
Кровоснабжение гортани осуществляется двумя артериями:
• верхней гортанной (а. laryngeasuperior);
• нижней гортанной (а. laryngeainferior).
Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии (а. thyreoideasuperior), которая, в свою очередь, отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (а. laryngeasuperior, v. laryngeasuperior, ramusinternus n. laryngeisuperior) артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны. Внутри гортани верхняя гортанная артерия делится на более мелкие ветви, где от нее отходит еще одна ветвь - средняя гортанная артерия (а. laryngeamedia), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки.
Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии (а. thyreoideainferior), которая берет начало от щитошейного ствола (truncusthyreocervicalis).
Венозный отток обеспечивается краниально через верхнюю щитовидную вену (v. laryngeasuperior) во внутреннюю яремную вену (v. jugularisinterna), каудально - через нижнюю щитовидную вену (v. laryngeainferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).
Лимфатическая система гортани делится на:
• верхний отдел;
• нижний отдел, которые разделены голосовыми складками. Более развита лимфатическая сеть верхнего отдела, особенно в области вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосудами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль глубокой яремной вены.
Лимфатические сосуды нижнего отдела проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лимфатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шейными лимфатическими узлами, расположенными вдоль глубокой яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пре- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клиническое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани с медиастинальными лимфатическими узлами.
Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:
• верхним гортанным нервом (n. laryngeussuperior);
• нижнимгортаннымнервом (n. laryngeus inferior s.n. recurrens).
Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела узла блуждающего нерва (ganglionnodosum n. vagi). Позади большого рожка подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь (r. externus), двигательную, иннервирующую перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (r. internus), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране; она дает чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.
Нижний гортанный нерв (n. recurens) смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани за исключением перстнещитовидной мышцы и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый - в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани,отдавая на своем пути многочисленные ветви трахее и пищеводу, при этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый - лежит на передней поверхности пищевода слева.
Симпатические нервы отходят от верхнего шейного симпатического шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglionstellatum).Полость гортани (cavitaslaryngis), по форме напоминающая песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этажа (рис. 4.5):
• верхний - преддверие гортани (vestibulumlaryngis) - расположен между входом в гортань и вестибулярными складками, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу;
• средний - голосовая щель (rimavocalis) - пространство между голосовыми складками, через которое происходит сообщение с нижним этажом гортани;
• нижний - подголосовая полость, простирающаяся от голосовых складок до трахеи, имеющая вид конусообразной полости, расширяющейся книзу.
Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей и с боков - черпалонадгортанными складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными складками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessuspiriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. На дне грушевидного синуса имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки, образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией. Углубления между срединной и боковыми язычно-надгортанными складками, которые соединяют переднюю поверхность надгортанника с корнем языка, называются язычно-надгортанными углублениями, или валлекулами (valleculaeepiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки. Верхняя пара называется складками преддверия (plicavestibularis), нижние - голосовыми складками (plicavocalis). Длина голосовых складок у новорожденных составляет 0,7 см; у женщин - 1,6-2 см; у мужчин - 2-2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибулярными складками имеются углубления - гортанные (морганиевы) желудочки (ventriculilaryngis), в которых кнаружи и кпереди имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки гортанных желудочков находится скопление лимфаденоидной ткани, которые иногда называют гортанными миндалинами, а при их воспалении соответственно - гортанная ангина. Ширина просвета (голосовой щели между голосовыми складками в задней трети) гортани у мужчин составляет около 15-22 мм, у женщин - 13-18 мм, у ребенка 10 лет - 8-11 мм.
Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпаловидные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстланы многослойным плоским эпителием, что важно учитывать в диагностике опухолевых заболеваний.